SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Duluh Tiga,
kami Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. PIHAK PERTAMA
Nama : RENNY RANTI
Umur : 51 Tahun
Tempat/Tgl. Lahir : UJUNG PANDANG, 07 AGUSTUS 1972
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : LINGKUNGAN II KELURAHAN TAPIAN NAULI
KECAMATAN TAPIAN NAULI KABUPATEN TAPANULI TENGAH
2. PIHAK KEDUA
Nama : AGUS SIHOMBING
Umur : 35 Tahun
Tempat/Tgl. Lahir : PORIAHA, 21 AGUSTUS 1988
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : LINGKUNGAN II KELURAHAN TAPIAN NAULI
KECAMATAN TAPIAN NAULI KABUPATEN TAPANULI TENGAH

Dengan ini membuat pernyataan secara kekeluargaan sehubung dengan Kecelakaan

lalu lintas antara alm. JOSUA SILABAN (Suami PIHAK PERTAMA) dan PIHAK KEDUA yang
terjadi di Jalan PLTU Labuhan Angin Kelurahan Tapian Nauli II Kecamatan Tapian Nauli
Kabupaten Tapanuli Tengah, pada hari Kamis, 24 Agustus 2023 Pukul. 00:15 WIB, yang
mengakibatkan Meninggalnya Suami PIHAK PERTAMA. Atas kejadian tersebut kami kedua
belah pihak yang masih merupakan keluarga telah mengadakan musyawarah secara
kekeluargaan dengan tidak membawa ke jalur hukum kepada PIHAK KEDUA.
Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat dengan sadar tanpa ada unsur paksaan dari
pihak lain dan menjadi bukti hukum diperlukan.
Tapian Nauli, 28 Agustus 2023
Kami yang membuat pernyataan,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

AGUS SIHOMBING RENNY RANTI

Diketahui,
LURAH TAPIAN NAULI II

HOTMA PARULIAN SIHOMBING

PENATA TK.I
NIP. 19650812 198712 1 004

Saksi-saksi :

1. AYUB SIHOMBING (Adik Kandung PIHAK KEDUA) ……………

2. MAROMBUN SIMATUPANG (Kepala Lingkungan II Barung-Barung) …………..
3. OBAK SIHOMBING (Saudara Pihak Pertama) …….…….