UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO FACULDADE DE CINCIAS MDICAS

SEPSE
BALANO INFLAMATRIO X ANTI-INFLAMATRIO
Aline Portelinha Rodrigues Cunha Ana Ceclia da Silva Souza Camila Lima dos Santos Carolina Couto e Costa Izabela Chaves Silva Pinto Monique Frana da Silva

RIO DE JANEIRO 2011

SEPSE
BALANO INFLAMATRIO X ANTI-INFLAMATRIO

Monografia apresentada junto ao Curso de Medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Departamento de Patologia, como requisito parcial aprovao na disciplina do referido departamento.

Rio de Janeiro, 12 de Setembro de 2011

SUMRIO 1. Fisiopatologia..................................................................................................................01 1.1. 1.2. Resposta Imune e Inflamatria.....................................................................01 Cascata da Coagulao...............................................................................01

2. Importncia.....................................................................................................................02 3. Epidemiologia.................................................................................................................02 3.1. 3.2. Sepse Neonatal.............................................................................................02 Sepse no adulto.............................................................................................02

4. Balano pr-inflamatrio X anti-inflamatrio............................................................02

4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8. 4.9.

TLR 4.............................................................................................................05 C5a................................................................................................................02 Interleucina 10 (IL-10) ...................................................................................03 HMGB1..........................................................................................................04 MIF.................................................................................................................04 TLR 4.............................................................................................................05 Interleucina 17 (IL-17)....................................................................................05 Protena C Reativa (PCR) ............................................................................06 Sistema Nervoso Autnomo..........................................................................03

5. Tratamento......................................................................................................................07 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. Terapia precoce orientada por metas............................................................07 Terapia relacionada ao agente agressor.......................................................07 Terapia direcionada resposta inflamatria sistmica..................................07 Outras terapias..............................................................................................07

6. Concluso.......................................................................................................................07 7. Referncias.................................................... .................................................................08

1. FISIOPATOLOGIA Caracterizada como uma complexa interao entre microorganismo e resposta prinflamatria e pr-coagulante do hospedeiro. Por muito tempo pensou-se que a sepse era decorrente de uma superestimulao imunolgica, porm, a frequncia desse exagero menor do que se pensava. Na sepse, a resposta do hospedeiro e as caractersticas do antgeno so as principais variveis, ocorrendo progresso quando o hospedeiro no consegue conter a infeco primria. [9]
1.1.

Resposta Imune e Inflamatria A resposta imune inata responsvel pelo processo inflamatrio inicial na sepse.

mediada pelos receptores Toll-like (TLR) e o CD14, que reconhecem os patgenos ou seus produtos, identificados como PAMPs, das bactrias gram positivas, enquanto os lipopolissacardeos (LPS) das gram negativas so reconhecidos pelos TLR-4. O LPS reconhecido pela LPB pela sinalizao atravs do complexo TLR-4/MD-2. [11] A sinalizao intracelular depende da ligao do TIR (Toll-IL-1 receptor homology domain), ao IRAK-4 (IL-1 receptor-associated kinase), processo facilitado por MyD88 e TIRAP e inibido por uma terceira protena, Tollip. As clulas tambm podem responder ao LPS por receptores intracelulares NOD. [11] Uma vez ativados, os TLRs desencadeiam uma cascata de eventos intracelulares que leva a translocao nuclear do NF-kB, um fator de transcrio que promove a expresso de molculas pr-inflamatrias, como TNF- e IL-1 e tambm citocinas antiinflamatrias como IL-10. [11] O TNF- e IL-1 ativam a resposta imune adaptativa que amplifica a inata. Esta caracteriza-se pela ativao das clulas B que liberam imunoglobulinas facilitadoras da apresentao antignica. Alm disso, as clulas Th1 promovem um feedback positivo, secretando TNF- e IL-1. Contrabalanando, as clulas Th2 secretam IL-4 e IL-10. As citocinas pr-inflamatrias aumentam a expresso de molculas de adeso em leuccitos e clulas endoteliais. A ativao dos moncitos e macrfagos acarretam a sntese deIL-6, IL-8, IL-10 e HMGB1, com vrios efeitos na resposta inflamatria. IL-6 leva reprogramao da expresso gnica heptica,(resposta de fase aguda) caracterizada pela produo de protenas de protena C reativa e a supresso da albumina. [11]
1.2.

Cascata da Coagulao Alm da inflamao, os germes tambm ativam a cascata da coagulao, com

aumento dos fatores pr-coagulantes e reduo dos anti-coagulantes. [11]

2. IMPORTNCIA No Brasil, estima-se que ocorram, pelo menos, 200.000 casos de sepse, com metade desenvolvendo choque sptico com mortalidade de 50% (100.000 bitos) [7]. Uma pesquisa em 2003 demonstrou que a mortalidade por sepse, sepse grave e choque sptico foi, respectivamente, de 16,7%, 34,4% e 65,3%, sabendo-se tambm que a sepse a principal causa de morte nas unidades de medicina intensiva. J a sepse neonatal no Brasil, em estudo realizado em 2004, em hospital pblico de Santa Catarina, a incidncia foi 50,3 casos por mil nascidos vivos. [8] 3. EPIDEMIOLOGIA 3.1. Sepse Neonatal: Acomete prematuros com baixo peso ao nascer. Fatores de risco: infeco materna e a rotura de membranas com mais de dezoito horas, colonizao prvia por leveduras, hospitalizao prolongada, prematuridade, uso de dispositivos invasivos, imunodeficincias e nutrio parenteral total.[8] 3.2. Sepse no adulto: Acomete pessoas com mais de 60 anos, com comorbidades e pacientes que se submeteram a cirurgia devido a uma infeco intra-abdominal. Outros fatores: desnutrio, uso de cateter venoso central, intubao traqueal ou ventilao mecnica, doenas crnicas e uso de drogas imunossupressoras. [8] 4. BALANO PR-INFLAMATRIO X ANTI-INLAMATRIO Muitas substncias e sistemas esto envolvidos na homeostasia do corpo humano. O sistema imunolgico depende de vrios mecanismos funcionando perfeitamente e um pequeno desequilbrio pode desencadear uma catstrofe, s vezes irreversvel. A seguir, vamos explanar sobre diversas protenas importantes no que se trata da sepse humana. 4.1. TLR4

um subtipo de TRLs (Toll-like receptors) que faz o reconhecimento da LPS bacteriana, encontrada em bactrias Gram-negativas. A TLR4 forma um complexo com CD14 e MD2 que possibilita o reconhecimento dessa PAMP. Alm da LPS, o HMGB1 (j comentado), tambm interage com o TLR4, e podemos citar tambm a regulao negativa de sua mediao exercida por C5a. notvel a interao de TLR4 com o sistema complemento, e de ambos com sepse e respostas inflamatrias de maneira geral. A TLR4 tambm interage com o sistema de coagulao. Sua ativao, em plaquetas, leva formao de armadilhas extracelulares em neutrfilos para anular a ao de bactrias no sistema vascular, o que associa o sistema imune inato coagulao na sepse.[10]

4.2.

C5a

O sistema do complemento pode ser ativado atravs de trs vias, que convergem na gerao do C3a e anafilatoxinas C5a, C4a e do complexo de ataque membrana. Em estudos clnicos de sepse, aumento das concentraes de C3a, C4a e C5a no plasma tm sido associados a um pior prognstico. [14] Altos nveis de C5a podem ter dois efeitos distintos nas clulas endoteliais: aumento da produo de mediadores pr-inflamatrios (como a IL-8) e gerao de uma acentuada produo de fator tecidual, que tem potente atividade pr-trombtica e pode levar a coagulao intravascular. bem conhecido na sepse, que um estado de imunodeficincia ocorre especialmente envolvendo clulas B e T CD4+, devido a apoptose. A perda de timcitos tem sido associada com aumento da ligao de C5a a eles, que devido superexpresso de C5aR, RNAm e protenas. O aumento da expresso C5aR durante a sepse ocorre tambm na vasculatura dos pulmes, fgado e rins. Alm disso, C5a est envolvida na cardiomiopatia sptica. A diminuio da presso no ventrculo esquerdo tem sido observada ps sepse, acompanhada por defeito de contratilidade dos cardiomicitos; ambos os efeitos foram revertidos pelo uso de anticorpos C5a especficos. [14] A C5a se liga em especial ao receptor C5aR, mas pode se ligar tambm a um segundo receptor, C5L2. Esse ltimo compete com o C5aR pela a ligao de C5a. Na sepse humana, a expresso de C5L2 sofre downregulation na superfcie de neutrfilos durante o choque. A extenso deste downregulation se correlaciona com a insuficincia mltipla de rgos, o que indica que C5L2 contribui para a patognese da sepse. Existe, agora, evidncia de que C5aR e C5L2 cooperativamente melhoraram a resposta inflamatria na sepse, embora cada receptor especfico possa ter funes distintas. [14]
4.3.

Interleucina 10 (IL-10)

A IL10 inibe macrfagos e clulas dendrticas ativadas e controla as reaes da imunidade natural e celular. produzida por macrfagos ativados e clulas Th. Pelo fato de ser produzida e inibir macrfagos, um timo exemplo de feedback negativo. [5][16] A IL10 age nos macrfagos para determinar respostas (Citocinas e coestimuladores) e retornar o sistema ao seu estado de repouso. Inibe a produo de IL12 (estimulo para a secreo de IFN-y), que um indutor de vrias reaes imunolgicas contra microorganismos intracelulares. A IL10 regula negativamente todas essas reaes. A IL10 tambm inibe a expresso de coestimuladores e de molculas MHCII. Por isso, ela age para inibir a ativao das clulas T e finalizar as reaes da imunidade celular. [6][16]

Os estudos de Latifi et al. 2002, demonstram que a transio de sepse reversvel para o choque irreversvel regulada por IL10. A ausncia de IL10 leva a uma rapida mortalidade e a transio precoce da sepse reversvel para irreversivel. Em contraste, tratamentos em camundongos com rhIL10 atrasam o inicio da letalidade, aumentam a sobrevivncia e extendem a janela teraputica. Esse estudo, portanto, demonstra que a IL10 regula a entrada no ponto de no retorno para a recuperao da sepse severa. [6] 4.4. HMGB1

A HMGB1 uma protena pr-inflamatria liberada no meio extracelular por clulas que sofreram injria ou em resposta a inflamao durante processos hemorrgicos ou sepse. A HMGB1 secretada por quase todos os tipos celulares, com exceo das clulas anucleadas. Suas principais fontes so macrfagos, moncitos e neutrfilos, bem como clulas apoptticas. A HMGB1 caracteriza como fator atrasado, secretada por macrfagos 20h aps a ativao. Por isso, ao contrrio de outras citocinas associadas sepse, o pico da liberaao de HMGB1 ocorre nos estgios mais avanados. HMGB1 aumenta a atividade pr-inflamatria das citocinas (tais como IL-1) pela ligao a esses mediadores, que suporta a idia de que HMGB1, alm de agir como um mediador prinflamatrio, tambm pode funcionar como um transportador ou DAMP. [10][18] Patgenos derivados de molculas e estmulos pr-inflamatrios induzem a secreo de HMGB1. Interao entre C5a e seu receptor tambm desencadeia a liberao de HMGB1 na sepse. A secreo de HMGB1 tambm sofre influncia do Sistema Nervoso: a ativao da via colinrgica antiinflamatria suprime a sua liberao. A secreo de HMGB1 regulada pelo fator nuclear B-ativao (NF-kB), atravs de mecanismos notranscricionais. Devido aos efeitos das HMGB1 sobre a resposta inflamatria e sua liberao no final de sepse, HMGB1 pode ser uma boa estratgia teraputica. [19][20] 4.5. MIF

O fator inibidor da migrao de macrfagos (MIF) uma citocina pr-inflamatria e tem um papel fundamental na regulao das respostas inflamatrias. A MIF expressa por leuccitos e armazenada no meio intracelular. Endo e exotoxinas bacterianas e mediadores pr-inflamatrios (TNF, IFN e C5a), so fortes indutores para sua secreo pelos leuccitos. [10][21] A MIF atua como uma citocina pr-inflamatria clssica e promove as respostas imunes inata e adaptativa ativando macrfagos e clulas T. Alm de regular seus prprios efeitos pr-inflamatrios, MIF tambm induz e amplia a produo de outras citocinas pr-

inflamatrias e a expresso de TLR4 por fagcitos. Em altas concentraes, MIF impede a apoptose p53-dependente de macrfagos ativados, o que resulta em respostas inflamatrias sustentadas. [21] Uma caracterstica importante da MIF a interao que ela promove entre o sistema imunolgico e o endcrino. Por exemplo, em resposta ao estresse, MIF secretado pelo hipotlamo, glndula hipfise e glndulas supra-renais. [21] 4.6. Interleucina 17 (IL-17)

produzida por clulas TH17 (subtipo de Th CD4+). O tipo mais relevante em termos de resposta inflamatria o IL-17A, que produzido tambm por neutrfilos, clulas T CD8+, clulas natural killer, etc. Em geral, as IL-17 tem funes reguladoras inflamatrias e interligam o sistema imune inato e adaptativo por meio da regulao da resposta em ambos os casos. No caso das IL-17A, elas atuam na resposta pr-inflamatria estimulando a produo de outras citocinas, como IL-1, IL-6 e TNF. [10] [15] Estudos mostram que o bloqueio da ao da IL-17A em condies de sepse pode ser associado a uma queda na bacteremia e nos nveis de outras citocinas inflamatrias no plasma. Porm, h a necessidade de avaliar as condies em que tal bloqueio feito, pois a famlia de IL-17 tambm est envolvida na resposta imune; nesse caso, seu bloqueio pode trazer mais malefcios que benefcios. No se sabe tambm se a sepse que leva ao aumento dos nveis de IL-17 ou em que fase o bloqueio deve ser feito. [10] Outras citocinas da famlia IL-17 tambm merecem destaque, como a IL-17F, envolvida no recrutamento de neutrfilos e IL-17E, que induz a produo de citocinas, ambas em respostas inflamatrias pulmonares. [15] 4.7. Protena C Reativa (PCR)

Pertencente s pentraxinas, seu papel na fase aguda deriva do fato de estar em muitos pontos da via inflamatria. A PCR sintetizada pelo fgado, principalmente em resposta a IL-6 e IL-1, que so produzidas por fagcitos na resposta imune natural [5]. A TNF- e IL-1 tambm so mediadores regulatrios da sntese de PCR. [4] A PCR liga-se a diversos polissacardeos e peptidio-polissacardeos presentes nas bactrias, fungos e parasitas na presena de clcio. Atua como uma opsonina por se ligar ao C1q e interagir com o receptor C1q do fagcito ou por se ligar diretamente aos receptores FcIgG [3]. Juntamente com componentes do complemento, a PCR a nica protena de fase aguda diretamente envolvida na depurao de micro-organismos. In vitro, PCR estimula citotoxicidade celular mediada atravs da ativao de neutrfilos,

promovendo a degranulao plaquetria e aumentando a atividade das clulas NK. O ligante molecular reconhecido pela PCR a fosforilcolina que exemplo de fosfolipdio encontrado nas membranas bacterianas e em clulas apoptticas, mas no exposta na superfcie de clulas eucariticas sadias. [4] A concentrao srica de PCR tem uma mediana de 0,8 mg/L. Nveis acima desse valore so anormais e indicam a presena de um processo de doena. Com exceo da insuficincia heptica grave, a PCR aumenta em processos inflamatrios e a sua concentrao depende da intensidade do estmulo e da taxa de sntese. Os valores mdios foram de 70mg/L na SIRS, 98mg/L na sepse, 145mg/L na sepse grave e 173 mg/L em choque sptico, refletindo diferentes graus da resposta inflamatria. [4] Alm de seu uso no diagnstico de sepse, a PCR tambm tem sido avaliada como um marcador de prognstico. No-sobreviventes tinham uma concentrao mdia PCR na admisso de 70mg/L, concentrao maior que a de sobreviventes (18 mg /L). [4] O valor da PCR muda ao longo do tempo e ainda no foi sistematicamente investigado, mas em vrios trabalhos, os autores reconheceram que a diminuio nos nveis de PCR coincidem com melhora clnica, enquanto, por outro lado, aumento da PCR sugere complicaes infecciosas. A determinao da PCR um teste barato, consistente e reprodutvel e est disponvel em quase todos os hospitais.[4] 4.8. Sistema Nervoso Autnomo

A via colinrgica antiinflamatria representa um mecanismo neural de inibio da liberao de TNF e outras citocinas pr-inflamatrias, e regulao da inflamao. [1] Este mecanismo acionado por fibras eferentes do nervo vago, provenientes do ncleo motor dorsal do vago (DMN) na medula oblonga. H dois tipos de receptores para mediar o efeito da acetilcolina: muscarnicos e nicotnicos. A nicotina muita mais eficaz que a muscarina na inibio da liberao de TNF. Estimulao eltrica do nervo vago resultou em inibio significativa de TNF. [2] A via simptica envolve a liberao de catecolaminas, em especial a adrenalina, que modulam a proliferao, diferenciao e apoptose de linfcitos e a produo de citocinas atravs adrenoreceptores de clulas T e B, a favor da inflamao. [2] A exposio dos fagcitos a lipopolissacardeos leva a uma liberao de catecolaminas e gerao de enzimas degradantes, indicando a presena de toda a maquinaria intracelular para a gerao, lanamento e inativao de catecolaminas. [2] A interao do sistema nervoso adrenrgico com o sistema imune/inflamatrio pode ser contrabalanceada com os efeitos do sistema nervoso parassimptico.

5. TRATAMENTO 5.1. Terapia precoce orientada por metas: Corrigir fenmenos causados pela sepse (hipovolemia, vasodilatao perifrica, depresso miocrdica, hipermetabolismo, etc). Corrige-se a pr-carga a ps-carga e a contratilidade cardaca, para atender a relao oferta\demanda O2 aos tecidos. No choque sptico infantil, a infuso de grandes volumes de solues cristalides isotnicas nas primeiras horas mandatria. [12] [13] O Hospital So Paulo segue um protocolo clnico para o atendimento ao paciente com sepse grave/choque baseado na Campanha de Sobrevivncia a Sepse, que est dando certo e diminuindo a taxa de mortalidade desta enfermidade. [17] 5.2. Terapia relacionada ao agente agressor: Antimicrobianos (AMs) representam uma abordagem parcial. Os AMs so mais teis no tratamento precoce, antes que a produo dos mediadores determine estgios adiantados na cascata inflamatria, com eventuais danos. A remoo do foco infeccioso e a retirada de corpo estranho tambm so de importncia para diminuir ou descontinuar a produo dos mediadores endgenos. [12] 5.3. Terapia direcionada resposta inflamatria sistmica: Interveno em qualquer passo da seqncia dos eventos da resposta inflamatria sistmica da sepse, modificando a reao do hospedeiro. Muitos estudos no demonstraram reduo da mortalidade, porm vamos citar aqui alguns que obtiveram relativo sucesso [12] [13]: tratamento com pentoxifilina em recm-nascidos; uso de corticides em pacientes com sepse grave (Annane e cols.); uso de hidrocortisona em pacientes em choque sptico; tratamento com varredores de radicais livres de oxignio (superxido-dismutase e catalase); tratamento com iboprofeno em pacientes com sepse hipotrmica (Arons e cols.); com heparina no fracionada (Derhaschnig e cols.), tratamento com protena C ativada humana recombinante; uso de insulina exgena para manter a glicemia; em pacientes com infarto do miocrdio e tratamento com anticorpos anti HMGB1 [18]. [12] 5.4. Outras terapias: Anticorpos contra produtos da ativao do complemento C5a reduziram a bacteremia, prevenindo a apoptose e melhorando a sobrevida. [12] 6. CONCLUSO Podemos afirmar que, apesar dos avanos tecnolgicos, pouco progresso foi conseguido na melhora da mortalidade na sepse. Isso se deve complexidade das relaes agressorhospedeiro que no podem ser reguladas e cuja modulao depende muito mais da resposta do hospedeiro do que da interveno teraputica. Algumas estratgias certamente so benficas, porm ainda temos muito caminho pela frente, no que se diz respeito a essa doena, seu diagnstico e suas terapias.

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