FORMAT PERMOHONAN MEMPEROLEH

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

Data Identitas
Nama Perawat / Bidan : Ni Putu Febrianita, A.Md.Keb
NIP : 2010.04.1029

Grade&Tingkatan : Perawat Lanjutan PK II

Klinik
Alamat : Perum. Wana Asri No.51 Br. Gede, Desa Abianbase
Kecamatan Mengwi Badung
Tempat/Tanggal Lahir : Negara Bali, 05 Februari 1988
Unit kerja : Rawat Inap Basement RSU Surya Husadha Ubung
Masa Kerja di unit kerja : 13 Tahun
Pendidikan terakhir* : D3 Kebidanan
Nomor SIP / SIB / : STR : 17 02 5 2 2 20-3209147, SIPB :
STR* SIPB/00101.05/02/2025/2020
a. Tanggal terbit : 05 Februari 2020
b. Tanggal berakhir : 05 Februari 2025
Perawat/Bidan : Generalis

Data Pelatihan*
No Jenis Pelatihan
1 Pelatihan Point Of Care Testing
(POCT) Glukosa Darah
2 Pelatihan Perawatan Metode
Kangguru (PMK)
3 Pelatihan Transfer Pasien
4 Pelatihan SIM Rumah Sakit
5 Pelatihan Elektrokardiografi
6 Manajemen Perawatan Luka
7 Pelatihan Sistem Utilitas
8 Medication Error
9 Pelatihan Service Excelence
10 Pelayanan Beresiko Tinggi Dan
Pasien Beresiko Tinggi
11 Pelatihan Dispensing Aseptik dan
Non Aseptik
12 Pelatihan Senam Hamil
13 Peresepan / Pemesanan Obat
14 Pelatihan Bantuan Hidup Lanjut
(BHL)
15 Manajemen Data Mutu
16 Pelatihan Komunikasi Efektif
Tanggal Pelatihan Institusi Penyelenggara
04 April 2023 s/d 06 PT. Bali Asri Lestari
April 2023
14 Maret 2023 s/d 16 PT. Bali Asri Lestari
Maret 2023
08 Februari 2023 s/d 10 PT. Bali Asri Lestari
Februari 2023
12 Desember 2022 s/d PT. Bali Asri Lestari
14 Desember 2022
06 Desember 2022 s/d PT. Bali Asri Lestari
08 Desember 2022
28 November 2022 s/d PT. Bali Asri Lestari
30 November 2022
14 November 2022 s/d PT. Bali Asri Lestari
16 November 2022
11 November 2022 s/d PT. Bali Asri Lestari
14 November 2022
08 November 2022 s/d PT. Bali Asri Lestari
10 November 2022
14 October 2022 s/d 17 PT. Bali Asri Lestari
October 2022
10 October 2022 s/d 12 PT. Bali Asri Lestari
October 2022
29 Agustus 2022 s/d 31 PT. Bali Asri Lestari
Agustus 2022
25 Juli 2022 s/d 27 Juli PT. Bali Asri Lestari
2022
18 April 2022 s/d 20 PT. Bali Asri Lestari
April 2022
28 Maret 2022 s/d 31 PT. Bali Asri Lestari
Maret 2022
09 Maret 2022 s/d 11 PT. Bali Asri Lestari

17 Pelatihan Managemen Komplain
(Handling Complain)
18 Pelatihan Second Opinion
19 Pelatihan Hak dan Kewajiban
Pasien dan Keluarga
20 Pelatihan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI)
21 Pelatihan Budaya Keselamatan
Rumah Sakit
22 Pelatihan Mutu Pelayanan Rumah
Sakit
23 Pelatihan Bantuan Hidup Dasar
(BHD)
24 Pelatihan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja Rumah Sakit
(K3RS)
25 Alur Pelayanan Pasien Covid-19
26 Tata Laksana Penanganan Pasien
Covid-19
27 Pemberian Obat
28 Pelatihan Pelayanan
Penanggulangan Tuberculosis
29 Pelatihan Manajemen Nyeri
30 Pelatihan Informed Consent
31 Pelatihan Pelayanan
Penanggulangan HIV/AIDS
32 Pelatihan Code Red, Code Blue,
Code Grey, Code Pink, Code Green, Februari 2021
Code Black
33 Pelatihan Konseling Menyusui
34 Pelatihan Tehnik Aseptik
35 Asuhan Pasien Terminal
36 Program Pengendalian Resistensi
Antimikroba (PPRA)
37 Pelatihan Early Warning System
(EWS)
38 Pelatihan Manajemen Risiko
39 Pelatihan Asesmen pasien
40 Pelatihan Edukasi Pasien Promkes 19 Juni 2020 s/d 22 Juni
41 Pelatihan Geriatri
Maret 2022
23 Februari 2022 s/d 25 PT. Bali Asri Lestari
Februari 2022
21 Februari 2022 s/d 23 PT. Bali Asri Lestari
Februari 2022
28 Januari 2022 s/d 31 PT. Bali Asri Lestari
Januari 2022
26 Januari 2022 s/d 28 PT. Bali Asri Lestari
Januari 2022
24 Januari 2022 s/d 26 PT. Bali Asri Lestari
Januari 2022
19 Januari 2022 s/d 21 PT. Bali Asri Lestari
Januari 2022
04 Januari 2022 s/d 06 PT. Bali Asri Lestari
Januari 2022
03 Januari 2022 s/d 05 PT. Bali Asri Lestari
Januari 2022
25 Agustus 2021 s/d 27 PT. Bali Asri Lestari
Agustus 2021
23 Agustus 2021 s/d 25 PT. Bali Asri Lestari
Agustus 2021
26 Juli 2021 s/d 28 Juli PT. Bali Asri Lestari
2021
24 Mei 2021 s/d 27 Mei PT. Bali Asri Lestari
2021
18 Mei 2021 s/d 20 Mei PT. Bali Asri Lestari
2021
10 Mei 2021 s/d 12 Mei PT. Bali Asri Lestari
2021
28 April 2021 s/d 30 PT. Bali Asri Lestari
April 2021
22 Februari 2021 s/d 24 PT. Bali Asri Lestari
06 October 2020 s/d 08 PT. Bali Asri Lestari
October 2020
24 September 2020 s/d PT. Bali Asri Lestari
28 September 2020
09 September 2020 s/d PT. Bali Asri Lestari
11 September 2020
07 September 2020 s/d PT. Bali Asri Lestari
09 September 2020
22 Juli 2020 s/d 24 Juli PT. Bali Asri Lestari
2020
20 Juli 2020 s/d 22 Juli PT. Bali Asri Lestari
2020
10 Juli 2020 s/d 13 Juli PT. Bali Asri Lestari
2020
PT. Bali Asri Lestari
2020
15 Juni 2020 s/d 17 Juni PT. Bali Asri Lestari
2020

Menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan (√) Medikal
Bedah, ( ) Bedah/kamar operasi ( ) Anestesi, ( ) Kritis/intensive, (√) Maternitas, ( ) Anak,
( ) Neonatus, ( ) Gawat Darurat dan Bencana, ( ) Hemodialisis _____________, untuk
mengajukan permohonan kewenangan klinis (Clinical Privilege) PK II berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman
yang saya miliki. RKK terlampir.

Denpasar, 18 April 2023

Menyetujui, Pemohon,
 Kepala Ruang

Ns. Ni Kadek Lia Susanti, S.Kep Ni Putu Febrianita,

A.Md.Keb

Verifikasi
Komite Keperawatan / Sub Kredensial

(√) Disetujui ( ) Disetujui dengan catatan ( ) Tidak disetujui

Tanggal: 18 April 2023
Catatan:

Ketua Komite Sub Komite Kredensial

Ns. Made Sukarini, S.Kep Ns. Anak Agung Gede Agung Arisilayadnya, S.Kep

Lampiran :
1) RKK
2) Ijazah
3) STR
4) SIPP
5) Sertifikat Kompetensi Perawat Klinik
6) Sertifikat pelatihan/CPD
7) Log Book
8) Portofolio

Service from the Heart

Jl. Pulau Serangan No 7 Denpasar – Bali T. +62 361 233787 F. +62 361 231177 e-mail: info@suryahusadha.com