Anda di halaman 1dari 2
Mitra = Sf Keluarga ae Jenis kelamin =... * (mohon dist atau tempetanstikerjika ada) eu PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH med PetunjukPengisian : *) Beri tanda centang (1), sesuai dengan pilihan **)Coret yang tidak perlu : JENIS TINDAKAN : TRANSFUSI DARAH Nama DPJP ember informasi 7 Penerina informastpefmber_perséluan™ Diberkan pada walt Tanggal eran NO JENISINFORMAS! | *) ISIINFORMASI 1 _ | Pengertan Transfus Darah “Suatu proses memasukkan Komponen darah dar rang sehat (Donor) Kedar tubuh orang | salt (Pasien)secaraintravena. 2 _| denis Darah Komponen Komponen darah yang tersedia sebagai berkut : Darah Darah lengkap (Whole Blood) 1D Cryoprecipitate i Packed Red Cel (PRC) I Trrombotoresis | 1 Thrombocyte Concentrate (TC) 1D Leukodepleted 1 Darah merah cuc (Washed Red Cel) Fresh Frozen Plasma (FFP) Komponen darah tersebutciberkan kepada pasien sesua inkas 3_| Tuan edkasiTranstst (TAnemia Karena perdarahanakut Darah Anemia kronk : 1D _ Perdarahan karena kekurangan komponen darah (rambo, faktor pembekuan) 7 - | Gy Pama oss lau Neca ka ak dapatdrkan psn te we Me i ut C7 tarutah abun a 4 _| Riko Kompikasi “Konia ans darah depaldbedskan las ‘$1 Kora imu (htngan dew a ani: tga Kraan, pra, ‘mengpl, mua, era sampai ea yok aaah) ‘A2 Komplasi non imunolog) (Bsebabkan eek fsk dari Komponen darah berua’ peimblnan | caitan ores , hemos, pele) ‘A. Komplkasi pauaanpenyat iets: Bake, Vins, Parast 8B. Waktu erjadiya tole seth ranshse 8.4 Konpliassegera eed) ’ 8.2 Konplkas tetunda (layed) 1 [75 Tata Care 7. Pada pasien dlakukan pengambilan contoh darah pada darah vena © ml untuk contoh darah. | 2. Diperukan contoh darah bar Jikajarak antara 2 kal ‘transfusi lebih dari 24 jam, dan jika AeradiKetidak covokan antaradarah pasien dan donor , 3. ContoH darah dan formul perhintaan dik ke Unit Bank Darah, 4, ‘Selelah darahtransusi dtang, maka dlakukan prosedur ranefusidarah. > 5. Jenis dan jumiah transtusi darah yang dberkan sesua dengan kebutuhan medis dar asin tersebut t 7. Pembiayaan darah Wansfus dtanggung oleh pasien danvatau Kelvarga pasien femmasuk ' darah transfusi yang sudeh dpesan darltau diel meskipun tidak terpakalsisa yang j

Anda mungkin juga menyukai