PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMIRI
Desa Kemiri kidul Kec.Kemiri Kode Pos 54262
Telp. (0275) 641047 Email: puskesmaskemiri@yahoo.co.id

Nama Dokumen : PEDOMAN

Judul Dokumen : PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN
No. Dokumen : PED / 01 / 2022
Tanggal Terbit :
No. Revisi : 02
Halaman : 1/
 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN

I. PENDAHULUAN
Untuk membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan
program, dan pelayanan perorangan/klinis di Puskesmas perlu
disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar
dalam pelaksanaan program dan kegiatan pelayanan. Penetapan dan
pemberlakuan regulasi, disusun berdasarkan peraturan perundangan
dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
Untuk memudahkan Kepala Puskesmas, penanggungjawab
manajemen mutu Puskesmas, penanggung jawab upaya dan
pelaksanan internal dalam menyusun dokumen berupa Kebijakan,
Pedoman, dan Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain
yang merupakan pembakuan sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan yang ada di Puskesmas, maka perlu disusun pedoman
penyusunan dokumen Puskesmas.

II. TUJUAN
Tujuan dari disusunnya pedoman ini adalah tersedianya pedoman
bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana upaya
Puskesmas, dalam menyusun dokumen yang merupakan regulasi
internal di Puskesmas.

III. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pedoman penyusunan dokumen adalah :
A. Dokumen manajemen Puskesmas :
1. Kebijakan Kepala Puskesmas;
2. Pedoman mutu/ manual mutu;
3. Pedoman-pedoman manajemen;
4. Panduan manajemen;
5. Standar Operasional Prosedur (SOP);
6. Rencana Lima Tahunan Puskesmas;
7. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP);
8. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);
9. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
10.Kerangka Acuan Program dan Kegiatan;
11.Surat Perintah Tugas;
12.Surat Perintah Perjalanan Dinas;
13.Surat Kuasa;
14.Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
15.Surat Pernyataan;
16.Surat Perjanjian;
 17.Surat Keterangan;
18.Lembar Disposisi;
19.Pengumuman;
20.Surat Pengantar.
B. Regulasi penyelenggaraan upaya Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas;
2. Pedoman-pedoman upaya Puskesmas;
3. Panduan pelaksanaan kegiatan;
4. Standar Operasional Prosedur (SOP);
5. Rencana Tahunan Program;
6. Kerangka Acuan Program;
7. Kerangka Acuan Kegiatan.
C. Regulasi Pelayanan Klinis/Perorangan
1. Kebijakan Kepala Puskesmas tentang pelayanan
klinis/perorangan;
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis/perorangan;
3. Kerangka Acuan Program Kegiatan upaya Pelayanan
klinis/perorangan;
4. Regulasi pelayanan klinis/perorangan di Puskesmas;
5. Pedoman Pelayanan klinis/perorangan;
6. Panduan pelayanan klinis/perorangan;
7. Kerangka Acuan Kegiatan Pelayanan klinis/perorangan.
D. REKAM IMPLEMENTASI
Rekam implementasi adalah catatan bukti pelaksanaan kegiatan.
Rekam implementasi bisa berupa :
1. Daftar hadir;
2. Undangan;
3. Notulen;
4. Laporan;
5. Memo;
6. Catatan pelaksanaan kegiatan yang lain.

IV. TATA LAKSANA

A. PENULISAN
1. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas yang
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab dan
pelaksana upaya di Puskesmas.Berdasarkan kebijakan tersebut
disusun pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur
(SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas. Penyusunan
Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah,
Peraturan Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang berlaku
seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.
Ketentuan penulisan Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas
adalah sebagai berikut:
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
1. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan
nama Puskesmas);
2. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat
keputusan;
3. Judul : ditulis judul Keputusan/Peraturan
tentang ;
4. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa;
5. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,).
b. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang :
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan;
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan
diletakkan di bagian kiri;
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
2) Mengingat :
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut;
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi;
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar
dengan kata menimbang;
 d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dahulu,
diawali dengan nomor 1, 2, 3, dst dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
c. Diktum:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca ( : );
2) Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata
memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua ( : );
d. Batang Tubuh :
1) Batang tubuh memuat semua substansi
Keputusan/Peraturan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :
Dst
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat
Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya;
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/Keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
e. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan Peraturan/Surat
Keputusan yang terdiri atas :
1) Tempat dan tanggal penetapan;
2) Nama jabatan ditulis dengan huruf kapital;
3) Tanda tangan pejabat.
Nama lengkap pejabat yang menandatangani ditulis dengan
huruf kapital, dituliskan nama, gelar, pangkat dan NIP nya
(jika ada).
f. Penanda tanganan
 Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
Peraturan/Surat Keputusan;
2) Lampiran, Keputusan Kepala Pukesmas Bener
Tentang…………..Nomor, Tanggal, ditulis dengan huruf
kapital;
3) Tulisan : Lampiran, Keputusan Kepala Pukesmas Kemiri
Nomor, Tentang………….., ditulis di sebelah Kanan Atas
4) Lampiran ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas Nama
jabatan ditulis dengan huruf kapital dituliskan nama,
gelar, pangkat dan NIP nya (jika ada).
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
Peraturan/Surat Keputusan yaitu :
a. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas
hingga adanyan kebutuhan revisi atau pembatalan;
b. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada batang tubuh tidak
ditulis sebagai diktum tetapi dalam Lampiran;
2. MANUAL MUTU
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen
mutu Puskesmas. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi.Manual mutu tersebut meliputi:
KATA PENGANTAR
I. PENDAHULUAN
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN:
I. Komitmen manajemen
 II. Fokus pada sasaran/pasien
III. Kebijakan mutu
IV. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran
V. Kinerja/Mutu
VI. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
VII. WakilManajemenMutu/Penanggung Jawab Manajemen
Mutu
VIII. Komunikasi internal
IV. TINJAUAN MANAJEMEN:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses
dan Pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusu
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
 b) Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (upaya kesehatan perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
(spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinisdan
Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,
kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
 e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. PENUTUP
Lampiran (jika ada)

3. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut:
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II KENDALA DAN MASALAH
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana
Strategis Kementerian Kesehatan, Standar
Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
 D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

BAB III INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK

TIAP UPAYA DAN JENIS PELAYANAN
PUSKESMAS
Puskesmas menetapkan indicator kinerja
capaian tiap upaya/program dan jenis pelayanan
BAB IV ANALISIS KINERJA
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
BAB V RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program- program
kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,
misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang
Dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,
misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan,dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen.
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan
seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya
untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan- kegiatan
yang direncanakan secara garis besar.
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
BAB VII PENUTUP
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)
4. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi
pedoman/panduan maka Puskesmas menyusun/membuat
sistematika buku pedoman/panduan sesuai
kebutuhan.Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk
dokumen pedoman atau panduan yaitu:
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
Peraturan atau Keputusan Kepala Puskesmas untuk
Pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut;
b. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas;
c. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali;
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan
Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan
tertentu, maka Puskesmas dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan;
e. Format baku sistematika pedoman/panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut:
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja KATA
PENGANTAR
BAB I : PENDAHULUAN
BAB II : GAMBARAN UMUM FKTP
BAB III : VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN
TUJUAN FKTP
BAB IV : STRUKTUR ORGANISASI FKTP
BAB V : STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI : URAIAN JABATAN
BAB VII : TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII : POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI
PERSONIL
BAB IX : KEGIATAN ORIENTASI
BAB X : PERTEMUAN/ RAPAT
 BAB XI : PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN
MUTU BAB IX PENUTUP
3) Format Panduan Pelayanan
A. PENGERTIAN
B. RUANG LINGKUP
C. TATA LAKSANA
D. DOKUMENTASI

5. KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
A. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
B. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.

D. TATA HUBUNGAN KERJA

Tata hubungan kerja yang berkaitan dengan kegiatan atau
unit terkait dama proses pelaksanaan pelayanan/kegiatan.

E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah- langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
G. SASARAN
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal- hal
sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1. Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/ tidak multi tafsir
dan menjawab masalah.
2. Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif
maupun kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur
indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
3. Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting,
dan harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan
masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta
proses.
4. Relevan/Realistic:
 Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang
berlaku.
5. Efective:
Data/informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja
yang bersangkutan dapat dikumpulkan, diolah, dan
dianalisis dengan biaya yang tersedia.
6. Sensitive:
Harus cukup fleksibel dan sensitive terhadap perubahan/
penyesuaian pelaksanaan dan hasil pelaksanaan kegiatan.
7. Time specific:
Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target
bulanan,triwulan, tahunan dsb).
H. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-
tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
I. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORAN
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan
pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar
tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan
kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap
jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan.
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.Yang
dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat
dan ditujukan kepada siapa.
J. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan
adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
 laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan
kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat
ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan
dan anggaran.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

a. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa.
b. Tujuan
Tujuan penyusunan SOP adalah agar berbagai proses kerja
rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
c. Manfaat :
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas;
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan;
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
d. Format SOP sebagai berikut :

JUDUL

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal terbit :
Halaman :
MMMMMMMMM
MMM
Pangkat
PUSKESMAS Ttd Ka Puskesmas NIP. ..............
KEMIRI .........

1. Pengertian
2. Tujuan
 3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah-
langkah
6. Diagram alir
7. Hal-hal yang
diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen
terkait

10. Rekam historis perubahan

No. Yang Isi perubahan Tanggal

diubah mulai
berlaku

JUDUL

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal terbit :
Halaman :

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :
nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen,
tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/
langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/
tabel.

e. Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten
Purworejo, nama organisasi adalah nama Puskesmas,
ditulis Puskesmas Bener dengan huruf kapital.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul
SPO, No. dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit,
ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi sebagai berikut :
a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman;
b) Kotak Puskesmas ditulis nama Puskesmas dan Logo
pemerintah daerah;
c) Kotak Judul : diberi Judul /nama SOP sesuai proses
kerjanya;
 d) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku;
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi
angka 00, dokumen revisi pertama diberi angka 01 dan
seterusnya;
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SOP tersebut. Halaman
pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, dst;
g) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya
atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut;
h) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya ditulis dengan huruf
kapital beserta NIP dan pangkatnya.
f. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
1) Pengertian : diisi definisi judul SOP;
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
Kata kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ……”;
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan
kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan
Kepala Puskesmas No 005/I/2014 tentang Pelayanan
Imunisasi;
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka;
5) Langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu;
6) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut dilakukan;
7) Hal-hal yang diperhatikan : berisi segala hal yang yang
perlu diperhatikan dalam pelaksanaan prosedur,
Contoh :
Dalam SOP pemberian injeksi intra muscular, hal-hal yang
perlu diperhatikan adalah “pastikan pasien di tempat 15
menit setelah penyuntikan untuk mengetahui tanda-tanda
syok”;
8) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) : di dalam
penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya.
Untuk SOP klinis/yang sifatnya klinis tindakan diwajibkan
memakai diagram alir, sedangkan SOP untuk unit klinis
tetapi bukan tindakan boleh tidak memakai diagram alir ,
kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Manajemen
tidak wajib memakai diagram alir.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro:
a. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan- kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:

b. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau

prosedur terkait dalam proses kerja tersebut
dilakukan.
 Awal kegiatan :

 Akhir Kegiatan :

 Simbol Keputusan : Ya

Tidak

 Penghubung :

 Dokumen :

 Arsip :

9) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau

prosedur terkait dalam proses kerja tersebut
dilakukan.
Contoh :
a) Klinik Umum;
b) Klinik gigi;
c) Imunisasi;
d) Puskesmas Pembantu, dll.
 e) Apabila SOP tersebut hanya bisa dilakukan oleh 1 (satu)
unit, misalnya : SOP pemasangan IUD hanya dilakukan
di Ruang KIA maka unit terkaitnya diisi dengan: Tidak
ada unit terkait.
f) Apabila SOP tersebut bisa dilakukan oleh unit
manapun, misalnya : SOP cuci tangan maka unit
terkaitnya diisi dengan:Semua unit terkait atau Kilinik
Umum, Klinik gigi, Ruang imunisasi (di mana SOP itu
bias dilakukan).

10) Rekam historis perubahan

a) Diisi dengan hal-hal yang mengalami
perubahan.
b) Contoh jika ada perubahan:
No. Tanggal
Yang diubah Isi perubahan
mulai
berlaku
1 SOP NO 1.Kebijakan (diisi tgl
23/SOP/UKP/
2.Langkah- mulai
2018 berlaku
langkah (diisi
(diisi NO SOP SOP baru)
hal-hal yang
yang diubah)
mengalami
perubahan)
c) Jika SOP baru, rekam histori perubahan dikosongi.

g. Syarat penyusunan SOP

1) SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut;
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan;
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa;
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek,
predikat dan objek SOP harus jelas.Contoh subyek harus
jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
Pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai;
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi,
standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
 1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
2)
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan,
dan diberi tanda (check-mark);
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan;
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks;
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan
untuk menggantikan SOP itu sendiri;
e) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai
berikut :

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

3) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-
masing unit kerja;
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi
SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya;
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
(1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada;
(2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi
(IPTEK) pelayanan kesehatan;
(3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru;
(4) Adanya perubahan fasilitas.

6. REKAM IMPLEMENTASI
Isi dari rekam implementasi diperbolehkan ditulis tangan
ataupun diketik. Untuk dokumen rekam implementasi bisa
ditulis dengan buku tulis ataupun memakai format.Rekam
 implementasi yang diketik diperbolehkan memakai kop ataupun
tidak.
7. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
Surat perintah perjalanan dinas adalah surat perintah kerja yang
diberikan oleh Kepala Puskesmas kepada bawahan/pegawai
untuk melaksanakan tugas ke instansi atau kantor yang ada di
tempat lain.
Isi surat perintah perjalanan dinas :
a. Nama pejabat yang memberi perintah;
b. Nama pegawai yang diberi perintah;
c. Tanggal berangkat dari tempat bekerja;
d. Tanggal pulang kembali ke tempat bekerja;
e. Tempat tujuan;
f. Keperluan/tugas yang diperintahkan;
g. Lama perjalanan dinas yang ditempuh
h. Kendaraan yang digunakan.
Surat perintah perjalanan dinas ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas lengkap dengan NIP, gelar, dan pangkat. Setelah
pegawai yang ditunjuk melaksanakan perintah, surat perintah
perjalanan dinas ditanda tangani dan dibubuhi stempel oleh
pejabat tempat di mana pegawai tersebut menjalankan perintah,
dan dikembalikan ke bagian tata usaha Puskesmas.
8. SURAT BIASA
a. Pengertian
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis
yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban
atau usul, saran dan sebagainya.
b. Susunan:
1) Surat Biasa terdiri atas:
a) kepala Surat Biasa;
b) isi Surat Biasa;
c) bagian akhir Surat Biasa.
2) Kepala Surat Biasa terdiri atas:
a) nama tempat surat ditetapkan;
b) tanggal, bulan dan tahun penatapan surat;
c) tulisan “Kepada Yth. :” yang diikuti dengan nama
jabatan dan alamat pejabat yang dituju;
d) nomor surat;
e) lampiran surat;
f) perihal surat.
3) Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
4) Bagian Akhir Surat Biasa terdiri atas:
 a) nama Kepala Puskesmas yang menetapkan surat;
b) tanda tangan Kepala Puskesmas yang menetapkan
surat;
c) nama, pangkat dan NIP (bagi PNS) Kepala Puskesmas
yang menetapkan surat;
d) stempel Puskesmas;
5) Tembusan( bila perlu )
c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop.
Surat Biasa yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop
Puskesmas.

9. SURAT KETERANGAN
a. Pengertian:
Surat Keterangan adalah Naskah Dinas yang berisi
pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti
kebenaran sesuatu hal.
b. Susunan:
1) kepala Surat Keterangan;
2) isi Surat Keterangan;
3) bagian akhir Surat Keterangan.
c. Kepala Surat Keterangan terdiri atas:
1) tulisan “SURAT KETERANGAN” ditempatkan di bagian
tengah lembar Naskah Dinas;
2) nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan.
d. Isi Surat Keterangan terdiri atas:
1) nama dan jabatan pejabat yang menerangkan;
2) NAMA, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan Identitas yang
diperlukan dari pihak yang diterangkan;
3) maksud Surat Keterangan.
e. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas:
1) nama tempat Surat Keterangan ditetapkan;
2) tanggal, bulan dan tahun penetapan Surat Keterangan;
3) nama Kepala Puskesmas yang menetapkan Surat
Keterangan;
4) tanda tangan Kepala Puskesmas yang
menetapkan Surat Keterangan;
5) nama lengkap Kepala Puskesmas yang menetapkan Surat
Keterangan;
6) pangkat dan NIP Kepala Puskesmas yang menetapkan
Surat Keterangan (untuk pejabat PNS);
 7) stempel Puskesmas;
8) Tembusan( bila perlu)
f. Penandatanganan dan penggunaan Kop:
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop.

10. SURAT PERINTAH TUGAS

a. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah Naskah Dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
b. Susunan
1) Surat Perintah Tugas terdiri atas:
a) kepala Surat Perintah Tugas;
b) isi Surat Tugas;
c) bagian akhir Surat Perintah Tugas.
2) Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas:
a) tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS“;
b) NOMOR dan TAHUN.
3) Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan pertimbangan
penugasan, nama jabatan yang diberi tugas, jenis tugas
yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
4) Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas:
a) nama tempat penetapan Surat Perintah Tugas;
b) tanggal, bulan dan tahun penetapan Surat Perintah
Tugas;
c) nama jabatan pajabat yang menandatangani Surat
Perintah Tugas;
d) tanda tangan pejabat yang memberi perintah tugas;
e) nama lengkap pajabat yang menandatangani Surat
Perintah Tugas;
f) Pangkat dan NIP (bagi PNS) pajabat yang
menandatangani Surat Perintah Tugas;
g) stempel jabatan/ Stempel Satuan Kerja pejabat yang
menandatangani Surat Perintah Tugas;
h) Tembusan.
c. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas.
Surat Perintah Tugas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan menggunakan Kop Puskesmas.
11. SURAT PERJANJIAN
a. Pengertian:
 Surat Perjanjian adalah Naskah Dinas yang berisi suatu
kesepakatan yang mengikat antara pihak-pihak tertentu
untuk melakukan perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
b. Susunan:
1) Surat Perjanjian terdiri atas
(a) kepala Surat Perjanjian;
(b) isi Surat Perjanjian;
(c) bagian akhir Surat Perjanjian.
2) Kepala Surat Perjanjian terdiri atas:
(a) tulisan “PERJANJIAN .........” ditempatkan
ditengah lembar Naskah Dinas ;
(b) tulisan “NOMOR : ……../……../………”;
(c) tulisan “TENTANG”;
(d) judul Surat Perjanjian.
3) Isi Surat Perjanjian terdiri atas :
(a) Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
Pihak-pihak yang terlibat dalam Surat Perjanjian;
(b) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat
pembuatan Surat Perjanjian;
(c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan,
dirumuskan dalam bentuk uraian atau di bagi dalam
pasal-pasal dan dikemukakan menyangkut hak
dan kewajiban dari masing- masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
(d) Saksi;
(e) Penyelesaian perselisihan.
4) Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri atas:
(a) tulisan “PIHAK KESATU” disebelah kanan bawah dan
“PIHAK KEDUA” disebelah kiri bawah;
(b) tanda tangan pihak-pihak yang membuat Surat
Perjanjian;
(c) Nama lengkap pihak-pihak penandatangan;
(d) pangkat dan NIP (bagi PNS) pihak-pihak yang membuat
Surat Perjanjian;
(e) stempel jabatan/ stempel Satuan Kerja para
pihak yang membuat Surat Perjanjian.
5) Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas.
Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas atas wewenang jabatannya sebagai Pihak
 KESATU, dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan Kop Puskesmas yang bersangkutan.
12. SURAT KUASA
a. Pengertian
Surat Kuasa adalah Naskah Dinas sebagai alat
pemberitahuan dan tanda bukti yang berisi pemberian
mandat, hak dan kewajiban dan wewenang dari pejabat yang
memberikan kuasa kepada pejabat yang diberi kuasa untuk
bertindak dalam sesuatu urusan.
b. Susunan
1) Surat Kuasa terdiri atas:
a) kepala Surat Kuasa;
b) isi Surat Kuasa;
c) bagian akhir Surat Kuasa.
2) Kepala Surat Kuasa terdiri atas:
a) Tulisan “SURAT KUASA“ ditempatkan ditengah- tengah
lembar Naskah Dinas;
b) tulisan “NOMOR“ yang ditempatkan dibawah tulisan
“SURAT KUASA”.
3) Isi Surat Kuasa terdiri atas:
a. nama pejabat, pangkat dan jabatan yang memberi
kuasa;
b. tulisan “MEMBERI KUASA”;
c. tulisan “Kepada:“;
d. nama pejabat yang diberi kuasa;
e. nama jabatan yang diberi kuasa;
f. NIP. pejabat yang diberi kuasa;
g. tulisan “Untuk”;
h. hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan.
4) Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas:
a) nama tempat penetapan Surat Kuasa;
b) tanggal, bulan dan tahun penetapan Surat Kuasa;
c) di bagian kanan bawah dicantumkan tulisan “Yang
memberi kuasa”, dibawahnya diikuti dengan
pencantuman:
(1) nama jabatan pajabat yang memberi kuasa;
(2) tanda tangan pejabat yang memberi kuasa;\
(3) nama lengkap pajabat yang memberi kuasa;
(4) Pangkat dan NIP (bagi PNS) pajabat yang memberi
kuasa;
 (5) stempel jabatan/ Stempel Satuan Kerja
pejabat yang memberi kuasa;
d) di bagian kiri bawah dicantumkan tulisan “Yang diberi
kuasa”, dibawahnya diikuti dengan pencantuman:
(1) nama jabatan pajabat yang diberi kuasa;
(2) tanda tangan pejabat yang diberi kuasa; nama
lengkap pajabat yang diberi kuasa;
(3) dan NIP (bagi PNS) pajabat yang diberi kuasa.
c. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas.
Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Puskesmas.

13. SURAT UNDANGAN

a. Pengertian
Surat Undangan adalah Naskah Dinas yang merupakan
pemberitahuan yang meminta kepada yang bersangkutan
untuk datang pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan.
b. Susunan
1) Surat Undangan terdiri atas:
a) kepala Surat Undangan;
b) isi Surat Undangan;
c) bagian akhir Surat Undangan.
2) Kepala Surat Undangan terdiri atas:
a) nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di
kanan atas;
b) alamat undangan yang ditujukan, ditempatkan di
bawah nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal diketik secara
vertikal, ditempatkan disebelah kiri atas.
3) Isi Surat Undangan terdiri atas:
a) maksud dan tujuan;
b) hari penyelenggaraan;
c) tanggal, jam dan tempat penyelenggaraan;
d) acara yang akan diselenggarakan;
e) tulisan penutup.
4) Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas:
a) Nama jabatan pejabat yang menandatangani Surat
Undangan;
b) tanda tangan pejabat yang mengundang;
c) nama lengkap, pangkat dan NIP (bagi PNS) pejabat
yang mengundang;
 d) stempel Puskesmas;
e) catatan apabila dianggap perlu.
5) Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas.
Surat Undangan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan
Kop Puskesmas.
14. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
a. Pengertian
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah Naskah Dinas
yang merupakan alat pemberitahuan dan tanda bukti dari
pejabat yang berwenang kepada pejabat/pegawai lain yang
menyatakan bahwa seorang pejabat/pegawai telah mulai
menjalankan tugas.
b. Susunan
1) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
a) kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
b) isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
c) bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas.
2) Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
a) tulisan “SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN
TUGAS”;
b) tulisan “NOMOR”.
3) Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
a) nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan jabatan
pejabat yang memberi pernyataan;
b) nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan jabatan
pejabat/ pegawai yang diberi pernyataan;
c) Nomor, Tanggal, Dasar Surat Keputusan Pengangkatan
dan mulai melaksanakan tugas di Puskesmas.
4) Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri
atas:
a) namatempat penetapan Keterangan Melaksanakan
Tugas;
b) tanggal, bulan dan tahun penetapan Surat Keterangan
Melaksanakan Tugas;
c) nama jabatan pejabat yang menandatangani Surat
Keterangan Melaksanakan Tugas;
d) tanda tangan pejabat yang menerbitkan Surat
Keterangan Melaksanakan Tugas;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat
Keterangan Melaksanakan Tugas;
 f) Pangkat dan NIP (bagi PNS) pajabat yang
menandatangani Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
g) stempel jabatan/ Stempel Satuan Kerja pejabat yang
menandatangani Surat Keterangan Melaksanakan
Tugas;
c. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas.
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas atas wewenang jabatannya dibuat di
atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop
Puskesmas.
15. SURAT PERNYATAAN
a. Pengertian:
Surat Pernyataan adalah Naskah Dinas yang berisi
pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti
kebenaran sesuatu hal.
b. Susunan:
1) Surat Pernyataan terdiri atas:
a. kepala Surat Pernyataan;
b. isi Surat Pernyataan;
c. bagian akhir Surat Pernyataan.
2) Kepala Surat Pernyataan terdiri atas:
a) tulisan “SURAT PERNYATAAN” ditempatkan di bagian
tengah lembar Naskah Dinas;
b) nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor
panjang menurut kebutuhan.
3) Isi Surat Pernyataan terdiri atas:
a) nama dan jabatan pejabat yang menyatakan;
b) isi surat pernyataan yang dituangkan dalam bentuk
uraian atau tabulasi.
4) Bagian Akhir Surat Pernyataan terdiri atas:
a) nama tempat;
b) tanggal, bulan dan tahun;
c) tulisan “Yang membuat pernyataan”;
d) tanda tangan pejabat berikut nama lengkap, pangkat
dan NIP;
e) Stempel Puskesmas.
c. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas.
Surat Pernyataan yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
atas wewenang jabatannya, dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan menggunakan Kop Puskesmas.

16. PENGUMUMAN
 a. Pengertian
Pengumuman adalah Naskah Dinas yang berisi
pemberitahuan yang ditujukan kepada masyarakat umum
atau kelompok masyarakat maupun kepada pegawai yang
sifatnya beraneka ragam dan merupakan penjelasan
pernyataan atau saran dan petunjuk lebih lanjut mengenai
sesuatu urusan.
b. Susunan
1) Pengumuman terdiri atas:
a) kepala Pengumuman;
b) isi Pengumuman;
c) bagian akhir Pengumuman.
2) Kepala Pengumuman terdiri atas:
a) Tulisan “PENGUMUMAN” diletakkan di tengah- tengah
lembar naskah;
b) NOMOR dan TAHUN;
c) tulisan “TENTANG”;
d) judul Pengumuman.
e) Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas:
a) nama tempat;
b) tanggal, bulan dan tahun;
c) nama jabatan;
d) tanda tangan pejabat berikut nama lengkap, pangkat
dan NIP;
e) Stempel Jabatan/Stempel Satuan Kerja.
17. LAPORAN DINAS
a. Pengertian
Laporan dinas adalah alat pemberitahuan atau pertanggung
jawaban dari pejabat bawahan kepada atasan atau dari suatu
tim kerja yang disusun secara lengkap, sistematis dan
kronologis.
b. Susunan
1) Laporan dinas terdiri atas:
a) kepala Laporan;
b) isi Laporan;
c) bagian akhir Laporan.
2) Kepala Laporan terdiri atas
a) tulisan “LAPORAN” yang ditempatkan ditengah- tengah
lembar naskah;
b) judul Laporan.
 3) Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian secara
lengkap, sistematis dan kronologis terdiri atas:
a) Data;
b) Analisa;
c) Evaluasi;
d) Kesimpulan dan saran;
e) Penutup.
4) Bagian Akhir Laporan terdiri atas:
a) nama tempat;
b) tanggal, bulan dan tahun;
c) nama jabatan pembuat laporan;
d) tanda tangan pejabat;
e) nama lengkap, Pangkat dan NIP;
f) Stempel Jabatan/ Stempel Satuan Kerja.
c. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas
Naskah Dinas Laporan yang ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan Kop Naskan Dinas Puskesmas.
18. SURAT PENGANTAR
a. Pengertian
Surat Pengantar adalah Naskah Dinas yang dipergunakan
sebagai pengantar untuk mengirim sesuatu naskah atau
barang dan sebagainya yang pada umumnya tidak
memerlukan penjelasan.
b. Susunan
1) Surat Pengantar terdiri atas:
a) kepala Surat Pengantar;
b) isi Surat Pengantar;
c) bagian akhir Surat Pengantar.
2) Kepala Surat Pengantar terdiri atas:
a) pejabat/alamat yang dituju;
b) tulisan “SURAT PENGANTAR”;
c) NOMOR.
3) Isi Surat Pengantar terdiri atas:
a) kolom nomor urut;
b) kolom jenis yang dikirim;
c) kolom banyaknya naskah/ barang;
d) kolom keterangan.
4) Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri atas:
a) nama tempat;
b) tanggal, bulan dan tahun;
c) nama jabatan pembuat pengantar;
 d) tanda tangan;
e) nama, Pangkat dan NIP;
f) Stempel Jabatan/ Stempel Satuan Kerja;
g) Penerima.
c. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas
Surat Pengantar yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Puskesmas.
19. BERITA ACARA
a. Pengertian
Berita Acara adalah Naskah Dinas yang berisi pernyataan
yang bersifat pengesahan atas suatu kejadian, peristiwa,
perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik
berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
b. Susunan
1) Berita Acara terdiri atas
a) kepala Berita Acara;
b) isi Berita Acara;
c) bagian akhir Berita Acara.
2) Kepala Berita Acara terdiri atas:
a) tulisan “BERITA ACARA” ditempatkan ditengah- tengah
lembar naskah;
b) nomor Berita Acara;
3) Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang
didalamnya dicantumkan:
a) tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun kejadian;
b) nama, NIP, Pangkat/Golongan dan alamat;
c) permasalahan pokoknya.
d) Stempel Puskesmas;
e) Tulisan “Demikian Berita Acara dibuat dalam rangkap”.
c. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas
Berita Acara yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atas
wewenang jabatannya selaku ”Pihak” dalam Berita Acara,
dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop
Puskesmas.

20. NOTULEN
a. Pengertian
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan,
 pembahasan masalah sampai dengan pengambilan keputusan
serta penutup.
b. Susunan
1) Notulen terdiri atas:
a) kepala Notulen;
b) isi Notulen;
c) bagian akhir Notulen.
2) Kepala Notulen terdiri atas tulisan “NOTULEN”.
3) Keterangan tentang Notulen sidang/rapat terdiri atas:
a) nama sidang/rapat;
b) hari, tanggal;
c) jam sidang/rapat;
d) tempat;
e) acara;
f) pimpinan sidang;
g) pencatat;
h) peserta sidang/rapat.
4) Isi Notulen terdiri atas:
a) pembukaan;
b) pembahasan;
c) penutupan.
5) Bagian Akhir Notulen terdiri atas:
a) nama jabatan pimpinan sidang/ rapat;
b) tanda tangan pimpinan sidang/ rapat;
c) nama, pangkat dan NIP pimpinan sidang/ rapat.
d) Tanda tangan notulis.
6) Notulen boleh menggunakan kop dinas ataupun boleh
tidak ( menyesuaikan).
7) Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas.
a) Notulen yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas,
dibuat di atas kertas folio dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Puskesmas atau boleh tidak
menggunakan kop dinas ;
b) Notulen ditandatanggani oleh salah satu pimpinan
sidang/ rapat.
21. DAFTAR HADIR
a. Pengertian
Daftar Hadir adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk
mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang.
b. Jenis
Jenis daftar hadir meliputi:
 1) Daftar Hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-
nama orang yang akan hadir;
2) Daftar Hadir yang idalamnya belum dicantumkan nama-
nama orang yang akan hadir.
c. Bentuk
Daftar Hadir dirumuskan dalam dua bentuk:
1) Daftar Hadir Untuk keperluan siding /rapat /pertemuan;
2) Daftar Kehadiran kerja.
d. Susunan
1) Daftar Hadir terdiri atas:
a) kepala Daftar Hadir;
b) isi Daftar Hadir;
c) bagian akhir Daftar Hadir.
2) Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
a) tulisan “DAFTAR HADIR“ ditempatkan ditengah- tengah
lembar Naskah Dinas;
b) tempat, hari, tanggal, jam dan acara ditulis dibawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kanan.
3) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
a) kolom nomor urut;
b) kolom nama;
c) kolom jabatan/ SKPD atau Satuan Kerja;
d) kolom tanda tangan;
e) kolom Keterangan;
f) Khusus untuk Daftar kehadiran kerja dilengkapi dengan
kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom
paraf masuk dan pulang.
4) Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas:
a) nama tempat;
b) tanggal, bulan dan tahun;
c) nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang
bertanggung jawab atas kegiatan) dan Kepala
Puskesmas;
d) tanda tangan pejabat penanggung jawab dan Kepala
Puskesmas.
e) nama, Pangkat dan NIP penanggung jawab dan Kepala
Puskesmas.
e. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas pada:
1) Daftar Kehadiran kerja dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan Kop Puskesmas;
 2) Daftar Hadir untuk sidang/rapat/pertemuan dibuat diatas
kertas ukuran folio boleh menggunakan kop dinas atau
tidak menggunakan kop dinas ;
3) Daftar Hadir ditandatangani oleh pejabat penanggung
jawab dan Kepala Puskesmas .
4) Stempel Puskesmas.

V. PENGETIKAN
Ketentuan pengetikan adalah sebagai berikut :
1. Kertas yang digunakan adalah HVS 70 gram, untuk SK
menggunakan kertas ukuran HVS 80 gram.
2. Kertas yang digunakan adalah kertas berwarna putih dan kualitas
kertas terbaik/white bond;
3. Kertas yang digunakan adalah folio/F4 (215 X 330 mm);
4. Dokumen diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik;
5. Pengetikan dengan komputer menggunakan pilihan huruf (font)
Bookman Old Style 12/ Arial 11 ;
6. Untuk surat keputusan/kebijakan :
a) Tulisan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEMIRI diketik 2
enter dari garis kop Puskesmas;
b) Kalimat selanjutnya ditulis 1 enter dari kalimat di atasnya;
c) Konsideran diketik 2 enter dari tulisan Kepala Puskesmas Kemiri;
d) ukuran huruf 12 menggunakan pilihan huruf (font) Bookman Old
Style 12;
e) Pengetikan menggunakan ukuran 1 atau 1,5 spasi.
f) Ruang tepi sebelah kanan (right) 2 cm
g) Pengaturan jarak antara tepi pengetikan naskah dengan tepi
halaman kertas (margin),sebagai berikut :
a) Ruang tepi sebelah atas (top) 4 cm;
b) Ruang tepi sebelah bawah (bottom) 2,5 cm;
c) Ruang tepi sebelah kiri (left) 4 cm;
d) Ruang tepi sebelah kanan (right) 2 cm.
7. Dokumen selain SK (Pedoman,Panduan,KAK/KAP ,Laporan )
maka :
a) Judul bab/dokumen ditulis dengan huruf kapital boleh
ditebalkan;
b) Judul sub bab boleh ditulis dengan huruf kapital atau tidak,
boleh ditebalkan;
c) Pengetikan menggunakan ukuran 1 atau 1,5 spasi;
d) Jenis dan Ukuran huruf menyesuaikan ( untuk SK wajib
memakai Bookman Old Man 12 , untuk pengetikan dokumen lain
boleh memakai Arial 11/ Bookman Old Man 11;
 e) Layout penulisan untuk Kerangka Acuan
Kegiatan/KAP,Pedoman,Panduan adalah kertas ukuran custom
size dengan margin atas 3 cm, kiri 3 cm, kanan 2,5 cm bawah
2,5 cm, bentuk huruf Arial ukuran 11 spasi 1,5 (bisa
menyesuaikan kebutuhan)
f) Layout penulisan untuk SOP adalah kertas ukuran custom size
dengan margin atas 3 cm, kiri 3 cm, kanan 2,5 cm bawah 2,5
cm, bentuk huruf Arial ukuran 11 spasi 1 .Ukuran huruf dalam
kotak di bagan alir adalah arial 9.
g) Halaman muka
(1). Judul ditulis dengan jenis huruf arial ukuran 20 central
capital semua(cetak tebal), terdapat logo Puskesmas di tengah
halaman muka, bagian bawah ditulis dengan jenis arial ukuran
18 sentral (kapital semua) cetak tebal dengan tulisan UPT
Puskesmas kemiri dan tahun terbit
(2). Kerangka acuan, Pedoman, Panduan tidak menggunakan kop
tanda tangan
h) Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir
naskah.
Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi
dan Arab, seperti contoh berikut :

I.

A.

1.

a.

1)

a)

(1)

(a)

VI. KOP NASKAH

Bentuk dan isi Kop dokumen adalah sebagai berikut :
1. Kop naskah Puskesmas memuat sebutan Pemerintah Kabupaten
Purworejo, nama SKPD yaitu Dinas Kesehatan, nama unit kerja
Yaitu Puskesmas Kemiri, alamat, kode pos, nomor telepon, nomor
faksmile, e-mail dan website;
2. Pemerintah Kabupaten Purworejo menggunakan font Bookman Old
Style 12;
3. Dinas Kesehatan menggunakan font Bookman Old Style 14;
4. UPT Puskesmas Kemiri menggunakan font Bookman Old Style 18;
5. Pemerintah Kabupaten Purworejo menggunakan font Bookman Old
Style 12;
6. Alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksmile, e-mail dan
website menggunakan font Bookman Old Style 11;
 7. Puskesmas Kemiri ditulis dengan cetak tebal (bold);
8. Menggunakan Lambang Daerah berwarna hitam putih yang
ditempatkan pada bagian kiri atas (Kebijakan, Surat Tugas, SPPD,
Notulen, Surat undangan);
9. Menggunakan Lambang Daerah berwarna hitam putih yang
ditempatkan pada bagian kiri atas dan lambang Pukesmas
ditempatkan di sebelah kanan atas (rekam implementasi);
10.Pengaturan jarak antara tepi pengetikan Kop
Puskesmas adalah dengan tepi halaman kertas (margin),sebagai
berikut :
a) Ruang tepi sebelah atas (top) 1 cm;
b) Ruang tepi sebelah bawah (bottom) 2,5 cm;
c) Ruang tepi sebelah kiri (left) 4 cm;
11.Untuk halaman selanjutnya pengaturan jarak
antara tepi pengetikan Kop Puskesmas adalah dengan tepi halaman
kertas (margin),sebagai berikut :
a) Ruang tepi sebelah atas (top) 4 cm;
b) Ruang tepi sebelah bawah (bottom) 2,5 cm;
c) Ruang tepi sebelah kiri (left) 4 cm;
12.Untuk SOP , daftar tilik, Kerangka acuan kegiatan/program,
pedoman/panduan menggunakan kop yang sudah ditentukan.
13.Kop SOP halaman 1 :

JUDUL

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal terbit :
Halaman :
MMMMMMMMM
MMM
PUSKESMAS Ttd Ka Puskesmas
KEMIRI Pangkat
NIP. .............
....................
.
14.Kop SOP halaman 2 :

JUDUL

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal terbit:
Halaman :
15.Kop Daftar Tilik

JUDUL

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal terbit:
Halaman :

VII. PENUTUP
Dalam penyusunan dokumen diperlukan komitmen Kepala Puskesmas
dan semua pelaksana kegiatan.
Pada prinsipnya penyusunan dokumen Puskesmas adalah :
 MENULIS APA YANG MAU DIKERJAKAN
 MENGERJAKAN APA YANG SUDAH DITULIS
 MENULIS APA YANG TELAH DIKERJAKAN
LAMPIRAN