Lampiran I

PERSYARATAN KELOMPOK SASARAN

KELOMPOK SASARAN
NO. PERSYARATAN KAWIN
LAJANG
SUAMI ISTRI
1 Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik atau resi kartu tanda penduduk
elektronik
2 Kartu Keluarga (KK)
3 Akta Nikah
4 Tidak memiliki rumah *
Belum pernah menerima subsidi perolehan rumah berupa pemilikan
5 rumah dari Pemerintah *
6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) **
SPT Tahunan PPh Orang Pribadi sesuai peraturan perundang-
7
undangan ***
8 Penghasilan tidak melebihi batas penghasilan yang ditentukan **
Surat Pemesanan rumah dari Pengembang yang paling sedikit memuat
9
harga jual rumah dan alamat rumah
10 Surat pernyataan Pemohon

Catatan :
* dikecualikan untuk PNS/TNI/POLRI yang pindah domisili karena kepentingan dinas dan berlaku hanya sekali.
** berstatus kawin hanya dipersyaratkan suami/istri.
*** dikecualikan untuk penghasilan dibawah PTKP.
Lampiran III

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

PENYALURAN KPR SEJAHTERA FLPP TA 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :Fitri Kumala Dewi
No. KTP :1503034210920004
Tempat, Tanggal Lahir : Ladang Panjang, 02 Oktober 1992
Pekerjaan : Dosen
Alamat :Ladang Panjang RT. 001 Kab. Sarolangun, JambiMendalo Darat Jaluko, Muaro Jambi
Selaku pemohon.
Nama Lengkap :-
No. KTP :-
Tempat, Tanggal Lahir :-,-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Selaku istri/suami* pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan kerja sama penyaluran Subsidi Bantuan Uang Muka Perumahan
(SBUM) Tahun 2023 masih dalam proses kajian internal Kementerian PUPR, maka atas fasilitas Kredit Pemilikan Rumah (KPR)
Sejahtera FLPP yang Saya dan istri/suami* ajukan maka Saya dan istri/suami*:

1. Mengetahui dan menyetujui bahwa penyaluran KPR Sejahtera FLPP TA 2023 dimaksud atas pembelian rumah umum tapak
pada proyek perumahan Florina Hills Blok/No DD-12A yang dikembangkan oleh PT. PRIMA MUTIARA KENCANA
dengan fasilitas SBUM yang akan dibayarkan apabila telah dapat ditagihkan dan sesuai dengan ketentuan pada PKS SBUM
TA 2023.
2. Bersedia dilakukan pemblokiran dana sebesar Rp. 4.000.000,-/Rp. 10.000.000,- *) dan bersedia untuk dilakukan
pemindahbukuan atas dana tersebut ke Rekening Developer dengan Nomor Rekening: 00038-01-30-999999-5 atas nama PT.
Prima Mutiara Kencana sebagai pengganti Dana SBUM apabila fasilitas SBUM tidak dapat ditagihkan kepada Satker PUPR.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Menyetujui, Jambi, 05 Agustus 2023

Materai
Rp. 10.000,-

(-) ( Fitri Kumala Dewi )

Mengetahui,
Pengembang PT. ……………………………….

(Harpe Yurino )

*) coret salah yang tidak perlu

Lampiran IV

SURAT PERNYATAAN DEVELOPER

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Harpe Yurino
No. KTP : 1471070502810041
Jabatan : Direktur Utama yang mewakili PT. PRIMA MUTIARA KENCANA
Selaku pengembang pada proyek perumahan Florina Hills
Nama Developer : PT. PRIMA MUTIARA KENCANA
Alamat : JL. SK.RD.Syahbuddin Ruko V No. 4 Kel. Mayang Mangurai Kec.
Alam Barajo Kota Jambi/0741-3063238
Dengan ini menyatakan bahwa debitur:
Nama Lengkap : Fitri Kumala Dewi
No. KTP : 1503034210920004
Alamat Perumahan : Jl. Jambi-MA. Bulian KM. 18

Melaksanakan akad kredit di Bank BTN dengan kondisi saat ini fasilitas SBUM akan dibayarkan
apabila telah dapat ditagihkan dan sesuai dengan ketentuan pada PKS SBUM TA 2023.
Sehubungan dengan hal tersebut kami menyatakan tidak akan mengaitkan pembayaran SBUM
debitur dimaksud kepada Bank BTN.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui, Jambi, 05 Agustus 2023

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-

( ………………………………. (Harpe Yurino)

)
Nama Lengkap
Developer

*) coret salah yang tidak perlu

Lampiran VI
SURAT PENYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI BTN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Fitri Kumala Dewi
Tempat/Tanggal Lahir : Ladang Panjang, 02 Oktober 1992
Pekerjaan : Dosen
No. KTP/NIK : 1503034210920004
Alamat : Ladang Panjang RT. 001 Kab. Sarolangun, JambiMendalo Darat Jaluko, Muaro Jambi
Selaku Pemohon.
Nama Lengkap :-
Tempat/Tanggal Lahir :--
Pekerjaan :-
No. KTP/NIK :-
Alamat : Ladang Panjang RT. 001 Kab. Sarolangun, Jambi Mendalo Darat Jaluko, Muaro Jambi

Selaku suami/istri* pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata – rata *) per bulan sebesar Rp.
………………………..,- (……………………..)
2. Saya dan (istri/suami*)) tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah pada saat pengajuan pembiayaan KPR Bersubsidi.
3. Saya dan ( istri/suami*)) belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dari
pemerintah terkait kredit/pembiayaan perumahan dari pemerintah terkait kredit/pembiayaan kepemilikan rumah
dan pembangunan Rumah Swadaya.
4. Saya membeli Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum dengan harga Rp.............................................,-
(........................................................) dari PT………………………
5. Saya dan (istri/suami*)) akan menggunakan Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum sebagai tempat tinggal saya
dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
6. Saya dan (istri/suami*)) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjualbelikan atau memindahtangankan
dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk Rumah Umum Tapak;
b. penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk Sarusun Umum;
c. pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; atau
d. meninggal dunia (pewarisan); atau
e. untuk kepentingan Bank BTN dalam rangka penyelesaian kredit bermasalah.
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh subsidi adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
8. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh dana kemudahan dan/atau bantuan pembiayaan perumahan yang telah diperoleh melalui
Bank BTN dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jambi, 05 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan,
Menyetujui,

Materai
Rp. 10.000,-

(-) ( Fitri Kumala Dewi )

Mengetahui,
Pimpinan Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah* ……………………………….

( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel
 *) coret salah yang tidak perlu
Lampiran VII

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SPT PPH

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Fitri Kumala Dewi
No. KTP : 1503034210920004
Tempat, Tanggal Lahir : Ladang Panjang, 02 Oktober 1992
Pekerjaan : Dosen
Alamat : Ladang Panjang RT. 001 Kab. Sarolangun, JambiMendalo Darat Jaluko, Muaro Jambi

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa dikarenakan saya memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) kurang dari 1 (satu) tahun pada saat
pengajuan KPR Bersubsidi BTN, maka saya belum dapat menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT)
Pajak Penghasilan (PPh) Orang Pribadi sebagai salah satu dokumen persyaratan pengajuan KPR Bersubsidi BTN
sebagaimana telah diatur pada ketentuan Pemerintah.
2. Bahwa saya bersedia menyampaikan dokumen SPT PPh tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi BTN
kepada Bank BTN.
3. Bahwa saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh Pemerintah dalam hal saya terlambat dan/atau
tidak menyerahkan dokumen SPT PPh tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi kepada Bank BTN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.
Jambi, 05 Agustus 2023

Materai
Rp. 10.000,-

( Fitri Kumala Dewi)

Lampiran VIII

BERITA ACARA SERAH TERIMA

RUMAH UMUM TAPAK
Berdasarkan PPJB/AJB*) No. ........... Tanggal : ....... ..................... 20….. telah dilakukan serah terima pada tanggal ....... .....................
20….. dari Pengembang ............. (diisi nama Pengembang) , selanjutnya disebut “Pihak Pertama”;
Kepada pembeli:
1. Nama : Fitri Kumala Dewi
2. NIK : 1503034210920004
3. Alamat : Ladang Panjang RT. 001 Kab. Sarolangun, JambiMendalo Darat Jaluko, Muaro Jambi
4. Nomor Telp./HP : 085269091551
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”
Atas 1 (Satu) unit Rumah Umum Tapak pada lokasi sebagai berikut:
1. Nama Perumahan : Florina Hills
2. No. Rumah : DD-12A
3. Luas Tanah dan Lantai Rumah : 117 M2 / 36
4. Alamat : Jl. Singgalung RT.36, Kenali Asam Bawah
5. Kota/Kabupaten/Provinsi : KOTA JAMBI
Selanjutnya disebut “Obyek Serah Terima”
Obyek Serah Terima dengan kondisi laik fungsi dan dilengkapi dengan:
1. Jaringan air bersih sudah berfungsi;
2. Jaringan listrik sudah berfungsi;
3. Jalan lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
4. Saluran/drainase lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
5. Saluran air limbah/air kotor rumah tangga sudah selesai dan berfungsi; dan
6. Sarana pewadahan sampah individual dan tempat pembuangan sampah sementara.
Demikian berita acara serah terima ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pihak Pertama/Kuasa*, Pihak Kedua

PT. PRIMA MUTIARA KENCANA

( Harpe Yurino) ( Fitri Kumala Dewi)

*) coret yang tidak perlu

Lampiran X

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FERRY DESSELLY
NIK : 1571070912810081
NIP : 6391
Jabatan : CLU HEAD
Alamat Kantor : JL. HM. YUSUF SINGEDEKANE NO. 146, SUNGAI PUTRI, TELANAI PURA, JAMBI
No. Telp./Fax. : 0741-61793
Email : KC.JAMBI@BTN.CO.ID
MENYATAKAN

1. Telah melaksanakan verifikasi dokumen Kelompok Sasaran KPR Sejahtera sebanyak …………….. Pemohon
2. Bahwa verifikasi dilakukan berupa verifikasi administrasi untuk memastikan ketetapan sasaran dan pemenuhan ketentuan
KPR Sejahtera.
3. Bahwa verifikasi administrasi yang dilakukan meliputi:
a. Pemeriksaan kelengkapan dan kesesuaian dokumen persyaratan pemohon yang meliputi:
1) Surat Pemesanan Rumah dari Pengembang
2) Identitas pemohon KPR KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*);
3) Surat keterangan penghasilan yang sah/slip gaji;
4) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5) Fotokopi Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan Orang Pribadi;
6) Surat Pernyataan pemohon KPR KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*)
b. Pemeriksaan kesesuaian penghasilan Pemohon dengan ketentuan Kelompok Sasaran sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
c. Pemeriksaan kesesuaian harga Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum*) dengan batasan harga jual sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Analisa kemampuan mengangsur Pemohon;
4. Pemberian KPR KPR Sejahtera dimaksud telah melalui prosedur sebagai berikut:
a. Pemeriksaan kelengkapan data administrasi.
b. Wawancara terhadap pemohon.
5. Berdasarkan hal-hal tersebut pada angka 1 sampai dengan angka 4, maka pemohon sebagaimana dimaksud telah
memenuhi syarat dan ketentuan sebagai Kelompok Sasaran KPR Sejahtera dan layak untuk diberikan dana FLPP/SBUM*).
6. Seluruh dokumen persyaratan pemohon sebagaimana dimaksud angka 3 butir a, sesuai dengan aslinya dan dapat
dibuktikan apabila dibutuhkan sewaktu-waktu.
7. Surat Pernyataan Verifikasi sesuai dengan aslinya, dapat dipertanggungjawabkan dan dapat dibuktikan apabila
dibutuhkan sewaktu-waktu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

…………………, …………………….. 20…

PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk.

Materai
Rp. 10.000,-

( FERRY DESSELLY )
CLU HEAD
*) coret yang tidak perlu
Lampiran XI

SURAT PERNYATAAN PENGHUNIAN RUMAH UMUM BERSUBSIDI

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Fitri Kumala Dewi
No. KTP : 1503034210920004
Tempat, Tanggal Lahir : Ladang Panjang, 02 Oktober 1992
Pekerjaan : Dosen
Alamat : Mendalo Darat Jaluko, Muaro Jambi Ladang Panjang RT. 001 Kab. Sarolangun, Jambi
Selaku Debitur KPR Bersubsidi BTN menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana dimaksud di dalam Peraturan Menteri
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
2. Saya menyatakan bahwa:
- berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPR Bersubsidi;
- saya dan istri/suami*) tidak memiliki rumah;
- saya dan istri/suami*) tidak pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
- menggunakan sendiri dan menghuni rumah umum tapak atau sarusun umum sebagai tempat tinggal dalam jangka
waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
- tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah umum tapak atau sarusun umum dengan bentuk
perbuatan hukum apapun, kecuali sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat.
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh KPR Bersubsidi BTN
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
4. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia dan memberikan
kuasa kepada Bank BTN untuk menghentikan fasilitas KPR Bersubsidi BTN dan/atau mengubah menjadi KPR BTN Non-
Subsidi, setelah Bank BTN menerima surat permintaan penghentian KPR Bersubsidi dari pihak yang berwenang.
5. Saya bersedia untuk menanggung segala biaya yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan agunan, dan biaya lainnya
yang timbul atas penghentian KPR Bersubsidi BTN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Menyetujui, Jambi, 05 Agustus 2023

Materai
Rp. 10.000,-

(-) ( Fitri Kumala Dewi )

Mengetahui,
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk.
KANTOR CABANG ………………………….

*) coret yang tidak perlu

Lampiran XII

SURAT KUASA PENDEBETAN DANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Fitri Kumala Dewi
No. KTP : 1503034210920004
Tempat, Tanggal Lahir : Ladang Panjang, 02 Oktober 1992
Pekerjaan : Dosen
Alamat : Mendalo Darat Jaluko, Muaro Jambi Ladang Panjang RT. 001 Kab. Sarolangun, Jambi

yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri. Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”.
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk., berkedudukan di Jalan Gajah Mada No. 01 Jakarta Pusat yang dalam hal ini
diwakili oleh ………………………………… selaku.......................di PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor
Cabang.........................................Selanjutanya disebut “Penerima Kuasa”.
dengan ini Pemberi Kuasa memberi kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melakukan pendebetan dana pada Nomor
Rekening Tabungan Pemberi Kuasa dengan nomor : ...................................... atas nama..........................atas biaya asuransi,
biaya pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Bersubsidi BTN yang disebabkan oleh
dokumen pernyataan yang tidak benar dan/atau tidak dipenuhi dalam proses pengajuan dan pelaksanaan KPR Bersubsidi BTN.
Kuasa ini diberikan dengan Hak Substitusi, tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang
tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab apapun juga.

PENERIMA KUASA Jambi, 05 Agustus 2023

PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk. PEMBERI KUASA
KANTOR CABANG ………………………….

Materai
Rp. 10.000,-

( ………………………………. ) (Fitri Kumala Dewi)

Nama Lengkap, Jabatan
 SURAT PERNYATAAN PENGHUNIAN RUMAH UMUM BERSUBSIDI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Fitri Kumala Dewi
No. KTP : 1503034210920004
Tempat, Tanggal Lahir : Ladang Panjang, 02 Oktober 1992
Pekerjaan : Dosen
Alamat : Ladang Panjang RT. 001 Kab. Sarolangun, Jambi

Selaku Debitur KPR Bersubsidi BTN menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana dimaksud di dalam Peraturan Menteri
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
2. Saya menyatakan bahwa:
- berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPR Bersubsidi;
- saya dan istri/suami*) tidak memiliki rumah;
- saya dan istri/suami*) tidak pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
- menggunakan sendiri dan menghuni rumah umum tapak atau sarusun umum sebagai tempat tinggal dalam jangka
waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
- tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah umum tapak atau sarusun umum dengan bentuk
perbuatan hukum apapun, kecuali sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat.
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh KPR Bersubsidi BTN
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
4. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia dan memberikan
kuasa kepada Bank BTN untuk menghentikan fasilitas KPR Bersubsidi BTN dan/atau mengubah menjadi KPR BTN
Non-Subsidi, setelah Bank BTN menerima surat permintaan penghentian KPR Bersubsidi dari pihak yang berwenang.
5. Saya bersedia untuk menanggung segala biaya yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan agunan, dan biaya
lainnya yang timbul atas penghentian KPR Bersubsidi BTN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Menyetujui, Jambi, 05 Agustus 2023

Materai
Rp10.000

(-) (Fitri Kumala Dewi)

Mengetahui,
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk.
KANTOR CABANG ………………………….

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PRASARANA,
SARANA & UTILITAS PERUMAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : HARPE YURINO

No. KTP : 1471070502810041
Alamat Kantor/Telp : JL. SK.RD.Syahbuddin Ruko V No. 4 Kel. Mayang Mangurai Kec. Alam Barajo Kota
Jambi /0741-3063238
Jabatan : Direktur Utama yang mewakili PT PRIMA MUTIARA KENCANA
Selaku pengembang pada proyek perumahan Florina Hills

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa rumah sejahtera yang dijual oleh PT PRIMA MUTIARA KENCANA dan diserah terimakan kepada
debitur Bank BTN pada saat akad kredit adalah dalam kondisi siap huni dan telah memenuhi persyaratan teknis
keselamatan, keamanan dan kehandalan bangunan sesuai dengan ketentuan Pemerintah yang berlaku.
2. Bahwa pada saat surat pernyataan ini ditandatangani, PT PRIMA MUTIARA KENCANA telah menyerahkan bukti
pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN dan jalan lingkungan telah dilakukan perkerasan badan jalan dan
berfungsi.
3. Bahwa PT PRIMA MUTIARA KENCANA tersedia menyelesaikan jalan lingkungan paling lambat 3 (tiga) bulan
sejak perjanjian kredit/akad pembiayaan KPR Bersubsidi
4. Bahwa PT PRIMA MUTIARA KENCANA bersedia menyediakan dana jaminan kepada Bank BTN berupa
dana yang ditahan (dana retensi) dengan rincian sebagai berikut:
4.1 Dana yang ditahan untuk setiap debitur/unit rumah, berjumlah paling sedikit 2 (dua) kali nilai jalan
lingkungan yang belum terselesaikan.
4.2 yang jalan lingkungan yang belum terselesaikan.
5. Dalam hal PT PRIMA MUTIARA KENCANA tidak dapat menyelesaikan kewajiban sebagaimana dimaksud butir
3 di atas, maka bersedia dan menyetujui dana jaminan sebagaimana dimaksud butir 4 di atas digunakan oleh Bank
BTN untuk memastikan kewajiban penyelesaian jalan lingkungan dengan sesuai dengan ketentuan Pemerintah
yang berlaku.

Surat pernyataan ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Bank BTN Kantor
Cabang JAMBI tentang Penyediaan Dukungan KPR BTN Bersubsidi Nomor 107/JB.II/MCLU/VI/2019 tanggal 24
Juni 2019

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari
pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan Pemerintah dan Perundang-
undangan yang berlaku.

Jambi, 05 Agustus 2023 Yang

membuat pernyataan,

Materai
10.000

HARPE YURINO
Direktur
*)Nama dan jabatan ditulis lengkap dan disertai cap basah perusahaan
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGEMBANG

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : HARPE YURINO

No. KTP : 1471070502810041
Alamat Kantor/Telp : JL. SK.RD.Syahbuddin Ruko V No. 4 Kel. Mayang Mangurai Kec.
Alam Barajo Kota Jambi/0741-3063238
Jabatan : Direktur Utama yang mewakili PT. PRIMA MUTIARA KENCANA
Selaku pengembang pada proyek perumahan Florina Hills

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa rumah sejahtera yang dijual oleh PT. PRIMA MUTIARA KENCANA dan diserah
terimakan kepada debitur Bank BTN pada saat akad kredit adalah dalam kondisi siap huni
dan telah memenuhi persyaratan teknis keselamatan, keamanan dan kehandalan
bangunan sesuai dengan ketentuan Pemerintah yang berlaku.
2. Apabila selama jangka waktu 100 hari sejak dilakukannya serah terima fisik bangunan dari
pengembang ke debitur, kerusakan / cacat bangunan masih tetap menjadi tanggung jawab
pengembang.
3. Apabila dalam jangka waktu tersebut terdapat komplain dari debitur atas kerusakan /
cacat fisik bangunan, maka Pengembang wajib untuk memperbaiki kerusakan / cacat fisik
bangunan sesuai dengan kondisi yang telah diperjanjikan kepada debitur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Jambi, 05 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai 10.000

HARPE YURINO

*) nama dan jabatan ditulis lengkap dan disertai cap basah perusahaan
 SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fitri Kumala Dewi
NIK : 1503034210920004
Tempat, Tanggal Lahir : Ladang Panjang, 02 Oktober 1992
Pekerjaan : Dosen
Alamat : Ladang Panjang RT. 001 Kab. Sarolangun, Jambi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar Rp 3.500.000,-
(tiga juta lima ratus ribu rupiah) dan masih memiliki kekurangan bayar uang muka sebesar Rp 4.000.000,-
(empat juta rupiah) untuk pembelian Rumah Umum Tapak kepada:
Nama Pengembang : PT. Prima Mutiara Kencana
Alamat Rumah yang Dibeli : Perumahan Florina Hills Hills Blok : DD-12A
Harga Jual Rumah : Rp. 150.000.000,-
Besaran Uang Muka : Rp. 7.500.000,-0
Bank Pelaksana : Bank BTN Kantor Cabang Jambi
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Menyetujui,
PT. Prima Mutiara Kencana

(Harpe Yurino)
Direktur

Jambi, 05 Agustus 2023

PE
MO
HO
N

Meterai
Rp10.000

(Fitri Kumala
Dewi)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Fitri Kumala Dewi
NIK : 1503034210920004
Tempat, Tanggal Lahir : Ladang Panjang, 02 Oktober 1992
Pekerjaan : Dosen
Alamat : Ladang Panjang RT. 001 Kab. Sarolangun, Jambi
:
Selaku konsumen atau Debitur KPR Bersubsidi BTN.
Nama Lengkap : -
NIK : -
Tempat, Tanggal Lahir : -, -
Pekerjaan : -
Alamat : -
:
Selaku suami/istri* konsumen atau Debitur KPR Bersubsidi BTN.
Dengan ini menyatakan telah mengetahui, memahami dan menerima kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas Umum
(PSU) dan/atau Dokumen Perizinan Mendirikan Bangunan atas pembelian unit rumah pada proyek perumahan
Florina , Klaster/Blok …………………………………, No …………………..yang dikembangkan oleh PT. Prima
Mutiara Kencana dengan kondisi sebagai berikut:
1. ( dalam proses penyelesaian/belum selesai/belum terbit*
2. (diisi objek psu yang mendapatkan kebijakan) dalam proses penyelesaian/belum selesai/belum terbit*
3. (diisi objek psu yang mendapatkan kebijakan) dalam proses penyelesaian/belum selesai/belum terbit* dst

Sehubungan dengan hal diatas, kami menyatakan tidak akan mengaitkan penyelesaian kondisi di atas dengan
pembayaran angsuran KPR Bersubsidi BTN.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan tanda tangani dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Menyetujui, Jambi, 05 Agustus 2023

Meterai
10.000

(-) (Fitri Kumala Dewi)

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAN DEBITUR/NASABAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Fitri Kumala Dewi
Tempat/tgl lahir : Ladang Panjang, 02 Oktober 1992
Pekerjaan : Dosen
NIK : 1503034210920004
Alamat Domisili :Mendalo Darat Jaluko, Muaro Jambi
Alamat Sesuai KTP : Ladang Panjang RT. 001 Kab. Sarolangun, Jambi
Nomor Telepon/HP : 085269091551
Selaku Pemohon.
Nama :-
Tempat /tgl lahir : -, -
Pekerjaan :-
NIK :-
Alamat Domisili :-
Selaku suami/istri pemohon.
Bersama ini;
1. Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan dan persyaratan
Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera.
2. Bersedia melakukan aktivitas ulang QR Code sesuai tatacara yang ditentukan Pusat Pengelola
Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) pada rumah sejahtera /rumah sejahtera syariah setiap tahun hingga tahun ke 5
(lima) sejak akad.
3. Bersedia memindahkan domisili dalam KTP ke alamat agunan paling lambat 1 (satu tahun) sejak akad.
4. Bersedia menyampaikan semua data pribadi (KTP dan NPWP) untuk mendapat fasilitas KPR. Sejahtera dan
semua data yang lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui Bank Pelaksana, serta menjamin bahwa semua
data yang saya sampaikan tersebut adalah benar dan dapat dipetanggungjawabkan keabsahannya.
5. Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribad saya yang terkait data FLPP yang ada di
Bank Pelaksana.
6. Memberikan persetujuan kepada Bank Pelaksana untuk memberikan semua data pribadi saya yang terdapat di Bank
Pelaksana kepada PPDPP.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jambi, 05 Agustus 2023

Yang Menyetujui,
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000

(-)
(Fitri Kumala Dewi)
(Halaman Belakang Surat Pernyataan) SYARAT DAN KETENTUAN PPDPP
1. Memiliki penghasilan sesuai ketentuan yang berlaku;
2. Tidak memiliki rumah;
3. Tidak pernah menerima subsidi perumahan;
4. Harga jual rumah sesuai ketentuan yang berlaku;
5. Wajib menggunakan rumah sejahtera/rumah sejahtera syariah tapak atau satuan rumah sejahtera/rumah
sejahtera syariah susun sebagai tempat tinggal dalam kurun waktu paling lambat 1 tahun setelah serah terima
rumah;
6. Tidak akan menyewakan atau mengontrakkan, memperjualbelikan atau memindahtangankan dengan bentuk
perbuatan hukum apapun, sesuai ketentuan yang berlaku;
7. Jika melanggar ketentuan sebagaimana nomor 6 (enam) di atas akan dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
8. Tidak akan membongkar total dan/atau membangun rumah baru, kecuali dalam kondisi force majeur;
9. Wajib memasang plat rumah KPR Bersubsidi di dinding bagian depan rumah, dekat dengan pintu masuk
rumah Penerima Bantuan;
10. Wajib memperbaharui data alamat KTP sesuai dengan alamat agunan selambat-lambatnya 6 bulan setelah
penandatanganan Berita Acara Serah Terima (BAST) rumah, dan melaporkan kepada PPDPP melalui Bank
Pelaksana selambat-lambatnya 1 bulan setelah data alamat KTP selesai diperbaharui;
11. Wajib melaporkan perubahan nomor unit rumah yang disebabkan oleh ketentuan administratif setempat;
12. Wajib melaporkan semua perubahan data pribadi kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana;
13. Wajib melaporkan rencana pindah tempat tinggal dan/atau tindakan apapun yang menyebabkan rumah
tersebut tidak dihuni oleh Penerima Bantuan;
14. Wajib melaporkan rencana pelunasan dipercepat kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana;
15. Wajib memfasilitasi pelaksanaan pemantauan oleh Petugas PPDPP.
 LAMPIRAN 26

TANDA TERIMA BUKU PANDUAN FLPP

Periode....................20...

Tanggal Terima
No. NIK Nama Debitur Tanda Tangan
Buku FLPP
1 1503034210920004 Fitri Kumala Dewi
 Surat Pernyataan Debitur

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fitri Kumala Dewi

Tempat/ Tanggal Lahir : Ladang Panjang , 02 Oktober 1992
Alamat Rumah : Ladang Panjang RT. 001 Kab. Sarolangun, Jambi

Jenis Kredit : KPR FLPP

Plafon Kredit : ……………………………………………………..
Jangka Waktu Kredit : ……………………………………………………..

Menyatakan bahwa pada hari ini, ……… Tanggal,.......................telah

melakukan akad kredit pada PT. Bank Tabungan Negara (Persero), Tbk Kantor
Cabang Jambi dan Saya bersedia untuk membayar angsuran kredit secara rutin paling
lambat tanggal 7 setiap bulannya sampai dengan jangka waktu kredit selesai.

Jika saya melakukan cidera janji, tidak membayar angsuran minimal selama 1
(satu) bulan saja, maka Saya bersedia menerima sanksi / resiko tindakan yang
dilakukan oleh pihak Bank BTN seperti melakukan penyemprotan rumah dalam
pengawasan Bank, Penyegelan, bahkan pelelangan pada kesempatan pertama.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat dan tidak dalam
tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

Jambi, 05 Agustus 2023

Materai 10.000

Fitri Kumala Dewi

Form 1.3 Untuk Yang Belum
Menikah

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Fitri Kumala Dewi

Alamat : Ladang Panjang RT. 001 Kab. Sarolangun, Jambi
No. KTP : 1503034210920004

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Saya tidak sedang dalam proses pengajuan permohonan dan/atau tidak sedang mendapatkan fasilitas kredit atau pembiayaan pemilikan property, kredit
atau pembiayaan konsumsi beragun property dari PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk, dan/atau Bank lain.
Bahwa Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan permohonan kredit atau pembiayaan sesuai dengan ketentuan Surat Edaran Bank
Indonesia No. 15/40/DKMP tanggal 24 September 2013, dan bersedia menerima sanksi apabila pernyataan diatas tidak benar sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Jambi, 05 Agustus 2023

Pemberi Pernyataan

Materai Rp.10.000,-

(Fitri Kumala Dewi)

 Form Pernyataan
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Fitri Kumala Dewi

Alamat : Ladang Panjang RT. 001 Kab. Sarolangun, Jambi
No. KTP : 1503034210920004

Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

II. Nama :-
Alamat :-
No. KTP :-

Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Para pihak adalah suami – istri menyatakan dengan sebenarnya tidak sedang dalam proses pengajuan
permohonan dan/atau tidak sedang mendapatkan fasilitas kredit atau pembiayaan pemilikan property
kredit atau pembiayaan konsumsi beragun properti dari PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk, atau
bank lain.
.
Bahwa Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan permohonan kredit/pembiayaan
sesuai dengan ketentuan Surat Edaran Bank Indonesia No. 15/40/DKMP tanggal 24 September 2013, dan
bersedia menerima sanksi apabila pernyataan diatas tidak benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jambi, 05 Agustus 2023

Pemberi Pernyataan

Materai Rp.
10.000,-

(Fitri Kumala Dewi)

(-)
Pihak Pertama
Form Pernyataan Debitur (untuk yang menikah)
Pihak Kedua
 PENYAMPAIAN INFORMASI

Berdasarkan ketentuan PBI No.18/21/PBI/2016 tantang Perubahan Atas Peraturan

Bank Indonesia Nomor. 9/14/PBI/2007 tentang Sistem Informasi Debitur, dengan ini
kami informasikan bahwa data kredit Bapak/Ibuk akan kami sampaikan kepada Bank
Indonesia dalam bentuk laporan Sistem Informasi Debitur.

Jambi, 05 Agustus 2023

Mengetahui

Fitri Kumala Dewi