PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANITE
Dusun Toikola - Desa Pollo - Kec. Amanuban Selatan, 85562
Email: uptpuskesmaspanite@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

Pasien dan/ atau Wali diminta membaca, memahami dan mengisi informasi berikut
:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................

Tgl Lahir : ............................................................

Alamat : ............................................................

Hubungan dengan pasien : ...................................................

Dengan ini menyatakan persetujuan

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya menyetujui untuk perawatan di UPT Puskesmas Panite sebagai
pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kebutuhan medis.
Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan test darah, pemberian obat,
pemasangan infus, suntikan, dan evaluasi (wawancara dan pemeriksaan
fisik). Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk
prosedur/ tindakan invasif (operasi / tindakan yang mempunyai resiko
tinggi).
2. Saya sadar bahwa praktek kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti
dan saya mengakui bawa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap
perawatan, prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada
saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan
yang diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang memberikan
atau mengamati pengobatan) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk
persetujuan, atau menolak persetujuan, untuk setiap prosedur/terapi.
c. Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis UPT Puskesmas
Panite yang bukan karyawan, tetapi staf tamu yang telah diberikan
hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan
pasien mereka.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya termasuk diagnosis,
hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk
perawatan medis, UPT Puskesmas Panite akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada UPT Puskesmas Panite untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan
untuk memproses klaim asuransi/JKN/Jamkesda atau perusahaan atau lembaga
pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga
saya yaitu:

1. ..................................................................

2. ..................................................................
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya telah mendapat informasi tentang”Hak dan Kewajiban Pasien” di UPT

Puskesmas Panite melalui Leaflet dan Banner yang disediakan oleh petugas.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh
Puskesmas dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya termasuk
akan mematuhi jam berkunjung sesuai peraturan di Puskesmas.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu
memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh Puskesmas dan demi
keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi
saya di luar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan
memakai identitas yang diberikan oleh Puskesmas.

V. BARANG-BARANG MILIK PASIEN

Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas
semua kehilangan atas barang-barang milik saya dan saya secara pribadi
bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki termasuk
namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone
atau barang lainnya.
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/menitipkan pada
Puskesmas jika saya memiliki gigi palsu, kaca mata, lensa kontak atau barang
lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan.

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan
yang dijelaskan oleh petugas Puskesmas.Jika saya menggunakan kartu JKN (KIS,
JAMKESMAS, ASKES, BPJS), maka saya wajib untuk menunjukkan kartu
tersebut saat melakukan pendaftaran di loket. Jika saya menggunakan SKTM
(JAMPERSAL/ JAMKESDA) saya harus menyertakan SKTM yang telah
ditandatangani oleh Kepala Desa dan disahkan oleh Camat, fotokopi KTP, fotokopi
KK, dalam kurun waktu 2 x 24 jam, bila tidak memenuhi persayaratan tersebut
saya bersedia membayar sebagai pasien umum.

VII .PENGESAHAN
Formulir ini telah dijelaskan kepada saya dan saya telah memiliki
kesempatan untuk bertanya dan mendapatkan jawaban atas pertanyaan saya.
Saya puas bahwa saya memahami isinya. Lebih lanjut saya mengerti bahwa jika
saya memiliki pertanyaan, kapan pun dokter, perawat atau petugas lainnya
bersedia untuk menjawabnya.
Tanda tangan saya di bawah ini menandakan bahwa saya mengerti
informasi diatas dan telah memberikan persetujuan saya secara bebas dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Tanggal : ....................
Jam : ....................

Pihak Pasien/Keluarga Saksi

(................................................) (..............................................)

Pihak UPT Puskesmas Panite

(..........................................................)