Form 2 - Form 20 Laporan Bulan Juni 2020

LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kode :
Puskesmas :
A. Promosi Kesehatan Umum

1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
Kec
No Kegiatan
Labuhan Ratu
1 Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan -

Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas sektor tingkat desa/kelurahan dan
2 -
kecamatan bidang kesehatan
3 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat -
4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok -
5 Jumlah kunjungan rumah -
6 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Informasi 6
7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat -
[1] Ya √
8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan

[2] Tidak
2. UKBM yang dibina puskesmas

Sumber
No Kelurahan Jenis UKBM Nama UKBM Alamat UKBM Pembiayaa Kegiatan UKB
n
1 L.Ratu Posyandu Posyandu Labuhan Ratu Pembinaan
2 L.Ratu Raya Posyandu Posyandu Labuhan Ratu Raya Pembinaan
3 Kampung Baru Posyandu Posyandu Kampung Baru Pembinaan

4 K.baru Raya Posyandu Posyandu Kampung Baru Raya Pembinaan
5 Kota Sepang Posyandu Posyandu Kota Sepang Sepang Pembinaan

6 Sepang jaya Posyandu Posyandu Sepang Jaya Pembinaan
Jumlah
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular
No. URAIAN
1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik TB
2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topikPSN
3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik Covid 19
4 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik Phbs
5 Dst..............
6 Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
1 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung)
2 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
1 Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan
Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan KIE/penyulu
2
kesehatan remaja
3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan
4 Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling kasus baru remaja oleh tenaga kesehatan
5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi
E. Promosi Kesehatan
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour

F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ........

2. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ........
3. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik .........
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)
1. Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan NAPZA di puskesmas dan jaringannya
H…………………………………………………..
a. …
b. …
c. …
d. …
c. …
d. …
Bulan :Juni
Tahun : 2020
Kel Kel Kel Kel Kel Kel

Jumlah
L.Ratu L.Ratu RayaK.BaruK.baru raya
K.Sepang
Sepang Jaya
- - - - - - -
- - - z - - -
covid covid covid covid covid covid covid
1 1 1 1 1 1 6
- - - - - - -
Lanjutan Formulir 2
giatan UKBM Jumlah Kader Jumlah Kader yang telah dilatih
L P
25 25
45 45
15 15
15 15
15 15
25 25
JUMLAH
14
Lanjutan Formulir 2
L P JUMLAH
) - -
edung) - -
E/penyuluhan
JUMLAH
L P JUMLAH
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode P 1 8 7 1 0 8 3201 Bulan Juni
Puskesmas Labuhan Ratu Tahun 2020
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan :
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

1 0
resiko rendah/sedang
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki

0
resiko tinggi/amat tinggi
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

yang memenuhi syarat
20
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang tidak memenuhi syarat 5
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang
dilakukan inspeksi kesehatan
3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat

2
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat

1
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan
4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat

kesehatan 9481
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
kesehatan 150
Formulir 4
LAPORAN BULANAN GIZI, KESEH
Kode : P.18.71.08.32.01
Puskesmas : Non Rawat Inap Labuhan Ratu
Jumlah Puskesmas Pembantu 1
Jml Poskesdes/bidan desa 6
No Kegiatan
PROGRAM GIZI
1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini
2. Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah minimal 90 tablet
3. Jumlah ibu hamil anemia
4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil
6. Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2 kapsul)
7. Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusui Dini (IMD)

Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif
9. Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
10. Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A (100.000 IU)
PROGRAM GIZI
11. Jumlah Balita

12. Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi (200.000 IU)
13. Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan ini)
14. Jumlah Balita ditimbang (D)
15. Jumlah Balita ditimbang yang naik berat badannya (N)
16. Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya (T)
17. Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2 kali berturut-turut (2T)
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)
19. Jumlah Balita kurus
20. Jumlah Balita kurus mendapat makanan tambahan (PMT)
21. Jumlah kasus Balita gizi buruk
PROGRAM KESEHATAN IBU
1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil

2. Jumlah ibu hamil dengan malaria
3. Jumlah ibu hamil dengan TB
4. Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif (laboratorium)
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B
PROGRAM KESEHATAN IBU
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas dengan komplikasi (perdarahan, infeksi, abortus,
7.
keracunan kehamilan, partus lama) yang dirujuk ke RS
8. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil
9. Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
10. Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas lengkap (KF4)
11. Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per metode kontrasepsi)
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka Panjang)
b. Non MKJP
12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil
a. Jumlah calon pendonor yang dilakukan seleksi
b. Jumlah calon pendonor yang tidak lolos seleksi
c. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
d. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah O (Rh+)
e. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah O (Rh-)
f. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah A (Rh+)
g. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah A (Rh-)
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah B (Rh+)
i. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah B (Rh-)
j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah AB (Rh+)
k. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah AB (Rh-)
PROGRAM KESEHATAN ANAK
1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)

2. Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN lengkap)
3. Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan skrining hipotiroid kongenital (SHK)
Jumlah kasus korban kekerasan anak dan perempuan > 18 tahun yang mendapat pelayanan
4.
kesehatan (pelayanan medis, visum, pelayanan konseling)
PROGRAM KESEHATAN LANSIA
1. Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan pelayanan kesehatan (baru pertama kali tahun ini)
2. Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining kesehatannya
3. Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat Kemandirian A
4. Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat Kemandirian B
5. Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat Kemandirian C
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH

No Kegiatan
1. Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan kesehatan
2. Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan kesehatan

3. Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
4. Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
c. Kurus dan sangat kurus
d. Gemuk dan sangat gemuk
e. Karies
f. Gangguan penglihatan
g. Gangguan pendengaran
h. Dugaan IMS
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual
5. Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke puskesmas
6. Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
7. Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah darah dalam bulan ini (TTD)
Formulir 4
ORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
Kel Labuhan Kel Kampung Kel Kampung

Kel Labuhan Ratu Kel Sepang Jaya
Ratu Raya Baru Baru Raya
21 48 6 7 32
21 40 6 7 16
0 1 0 2 0
0 2 0 0 0
0 0 0 1 1
22 17 11 0 16
L P L P L P L P L P
11 11 9 8 5 6 4 4 10 8
0 1 0 0 2 0 1 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

L P L P L P L P L P
665 663 277 285 243 232 232 204 505 496
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
665 663 245 208 243 232 232 204 505 496
17 24 13 14 14 8 9 18 13 8
6 13 2 3 9 2 0 1 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 5 4
0 0 0 0 0 0 0 0 5 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 12 9 8 16
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
22 17 11 8 18
22 0 11 8 18
0 0 0 0 0
0 0 0 2 0
0 0 0 7 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Kel Labuhan ratu Kel Sepang Jaya
L P L P L P L P L P
11 11 9 8 5 6 4 4 10 8
11 11 9 8 5 6 4 4 10 8
5 6 4 4 0 0
0 0 0 0 0 0
Kel Labuhan ratu Kel Sepang Jaya
L P L P L P L P L P
1 2 5 0 1 0 0
2 5 0 1 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 2 5 0 0
Lanjutan Form

Kelas 1 Kelas 7 Kelas 10

L P L P L
ar
Kelas 1 Kelas 7 Kelas 10

L P L P L
0 240 0
Kel Kota Sepang Total Puskesmas
7 114
13 90
0 3
0 2
0 2
7 66
L P LP P
4 3 83
1 0 7
0 0 0
0 0 0
L P LP P
189 183 4174
0 0 0
189 183 4065
5 3 146
1 0 40
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 9
0 0 9
0 0 0
6 71
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Total
Kel Kota Sepang
Puskesmas
0 0
0 0
7 83
6 65
0 0
0 2
23 30
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Kel Kota Sepang
L P L P
4 3 #REF!
6 3 #REF!
#REF!
#REF!
L P L P
2 6 #REF!
5 8 #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Lanjutan Formulir 4
Kel
Kota
Kel Sepang Jaya TOTAL
Sepa
ng
0
Kelas 10
L P
Kelas 10
L P
0 219
Formulir 5
LAPORAN BULANAN IMUNISASI
Kode P 1 8 7 1 0 8 3201
Nama Puskesmas LABUHAN RATU
Jumlah Puskesmas Pembantu 1 Jm
Jml Poskesdes/bidan desa 6 Jm
Sasaran Surviving Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bu

Sasaran Bayi
No Desa Infant
HB0<24 jam HB0 1-7 hari
L P Jml L P Jml L P Jml L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 LABUHAN RATU 128 129 257 128 129 257 15 11 26 0 0
2 KAMPUNG BARU 47 48 95 47 47 94 6 4 10 0 0
3 SEPANG JAYA 97 101 198 97 101 198 11 9 20 0 0
4 LABUHAN RATU RAYA 53 58 111 53 58 111 5 5 10 0 0
5 KAMPUNG BARU RAYA 45 42 87 45 42 87 6 3 9 0 0
6 KOTA SEPANG 36 37 74 36 37 73 4 4 8 0 0
Jumlah 406 414 820 406 414 820 47 36 83 0 0
LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)
Polio 1 DPT-HB-Hib1 Polio 2 DPT-HB-Hib2
No Desa
1 2 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 LABUHAN RATU 16 13 29 14 16 30 14 16 30 16 16
2 KAMPUNG BARU 5 5 10 5 5 10 5 5 10 6 5
3 SEPANG JAYA 11 12 23 10 14 24 10 14 24 11 13
6 KOTA SEPANG 5 4 9 5 4 9 5 4 9 4 5
Jumlah 48 45 93 43 51 94 43 51 94 48 49

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 BULAN)
No Desa DPT HB-Hib3 Polio 4 IPV Campak/MR
1 2 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 LABUHAN RATU 15 16 31 15 16 31 16 16 32 16 17
2 KAMPUNG BARU 6 3 9 6 3 9 5 5 10 6 5
3 SEPANG JAYA 12 11 23 12 11 23 10 13 23 12 13
LABUHAN RATU RAYA
4 6 7 13 6 7 13 4 8 12 6 7
5 4 6 10 4 6 10 5 5 10 5 5
KAMPUNG BARU RAYA
6 KOTA SEPANG 5 4 9 5 4 9 3 5 8 5 5
Jumlah 48 47 95 48 47 95 43 52 95 50 52
Hasil Imunisasi Hasil Im
Sasaran BADUTA Lanjutan BADUTA Sasaran Td
No Desa
DPT-HB-Hib4 Campak 2 WUS
Td1
L P Jml L P Jml L P Jml
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
1 LABUHAN RATU 129 130 259 16 16 32 15 17 32 283 28
2 KAMPUNG BARU 47 48 95 5 6 11 6 6 12 104 7
3 SEPANG JAYA 98 102 200 13 11 24 13 11 24 218 20
6 KOTA SEPANG 37 38 74 3 6 9 4 5 9 81 7
Jumlah 408 417 825 47 52 99 50 51 101 904 83
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
Jumlah 543 555 1097 60 71 131 66 68 134 1202 111
Bulan Juni
Tahun 2020
Jml Lapor 1
Jml Lapor 6
Bayi (0-11 bulan)

-7 hari BCG
Jml L P Jml
14 15 16 17
0 16 13 29
0 5 5 10
0 11 12 23
0 7 5 12
0 4 6 10
0 5 4 9
0 48 45 93
B-Hib2 Polio 3
Jml L P Jml
29 30 31 32
32 16 16 32
11 6 5 11
24 11 13 24
13 7 6 13
8 4 4 8
9 4 5 9
97 48 49 97
Imunisasi Dasar
ak/MR
Lengkap
Jml L P Jml
44 45 46 47
33 15 14 29
11 5 6 11
25 13 13 26
13 6 7 13
10 5 5 10
10 5 5 10
102 49 50 99
Hasil Imunisasi Lanjutan
Td Pada WUS
Td2 Td3 Td4 Td5

59 60 61 62
31 0 0 2
8 0 0 2
21 0 0 1
11 0 0 1
11 0 0 1
9 0 0 1
91 0 0 8
122 0 0 11
Formulir 6
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
Kode P 1 8 7 1 0 8 3201 Bulan Maret
Puskesmas LABUHAN RATU Tahun 2020
No Kegiatan
L P
A MALARIA
1. Jumlah suspek malaria ditemukan 1 1
Jumlah suspek malaria diperiksa
2.
mikroskopis/RDT
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah
3. malaria positif pada Laporan Bulanan Data
Kesakitan) 0 0
4. Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum

0 0
5. Jumlah malaria positif indigenous 0 0
6. Jumlah malaria positif import 0 0
7. Jumlah malaria positif diobati standar 0 0
Jumlah kelambu berinsektisida yang
8.
dibagikan 0 0
B DBD (Demam Berdarah Dengue) Jumlah
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan
1. DBD (ada kelompok/cluster dalam 3 tahun 6
terakhir)

2. 6
DBD diperiksa jentik

3. DBD bebas jentik (ada jentik <5 6
rmh/bangunan)
4. Jumlah fogging focus 6
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan

5. 6
larvasidasi
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN
6. 6
3M Plus
7. Jumlah sekolah diperiksa jentik 27
Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari

8. 2
jentik
9. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa jentik 1

Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa dan
10. 1
bebas dari jentik
Lanjutan Formulir
No Kegiatan Jumlah
B DBD (Demam Berdarah Dengue)
Jumlah tempat-tempat umum lainnya
11. 0
diperiksa jentik
Jumlah tempat - tempat umum lainnya
12. 0
diperiksa dan bebas jentik
C KECACINGAN L P
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa
1.
cacing pada tinjanya
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang
2.
diperiksa cacing pada tinjanya
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

3.
diperiksa cacing pada tinjanya
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang
4. ditemukan positif telur cacing pada
pemeriksaan tinjanya


Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang minum
7.
obat cacing (Albendazole)
8.
minum obat cacing (Albendazole)

9.
minum obat cacing (Albendazole)
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

10.
obat cacing (Albendazole) I
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

11.
obat cacing (Albendazole) II tahun ini
12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya
Jumlah ibu hamil cacingan ditangani

13.
(mendapat albendazole) (baru/ulang)
Lanjutan Formulir
D RABIES Jumlah
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies

1. 0
(GHPR) pada anak laki-laki (umur <15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa

2. 0
(umur > 15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada anak perempuan
3. 0
(umur <15 tahun)
No Kegiatan
Jumlah
D RABIES
Jumlah kasus GHPR pada perempuan dewasa
4. 1
(umur > 15 tahun)
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan
5. 1
Vaksin Anti Rabies (VAR)/SAR
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang
6. 0
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang tidak

7. 0
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
E DIARE L P
1. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit 0 2
2. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Zink 0 2
Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit

3. 0 2
dan Zink
4. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Infus - -
Jumlah penderita diare pada anak balita dapat

5. 18 12
oralit
6. Jumlah penderita diare pada anak balita Zink 18 12

7. 18 12
oralit dan Zink
8. - -
Infus
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
9. 32 21
oralit
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
10. #VALUE! -
infus
F HEPATITIS L P
1. Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk 0 0
Lanjutan Formulir
G TB PARU L P
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi
1. bakteriologis (BTA/biakan/tes cepat) baru 0 0
diobati
Jumlah pasien tuberculosis selain paru (klinis

2. paru, BTA negatif, rontgen positif) yang 1 0
diobati
Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14 tahun)

3. 0 0
yang diobati
No Kegiatan
0 P
G TB PARU
Jumlah pasien tuberculosis yang diobati bulan
4. 4 0
ini
5. 0 1
bakteriologis yang sembuh
6. bakteriologis yang mendapat pengobatan 0 0
lengkap
Jumlah pasien tuberculosis (paru BTA negatif,
7. rontgen positif) baru yang mendapat 1 1
pengobatan lengkap)
8. Jumlah pasien tuberculosis kambuh 0 0
H KUSTA L P
1. Jumlah penderita kusta baru tipe PB dan MB 1 1
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru

2. 1 1
dengan cacat tingkat 0
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru
3.
dengan cacat tingkat 2
4. Jumlah penderita kusta baru anak
Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang
5.
kontaknya dilakukan pemeriksaan kusta
Jumlah penderita kusta (PB dan MB) masih
6.
dalam pengobatan MDT
Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan
7.
default
I FRAMBUSIA L P
1. Jumlah penderita frambusia suspek 0 0
Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa

2. 0 0
serologi (pemeriksaan cepat/RDT)
Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT

3. 0 0
+)
Jumlah SD/MI dilakukan pemeriksaan

4.
frambusia
J HIV-AIDS L P
1. Jumlah orang dites HIV 1 12
2. Jumlah orang dengan HIV positif 0 0
3. Jumlah ibu hamil dites HIV 6
4. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0
K PENYAKIT KELAMIN Jumlah
1. Jumlah pasien yang dites sifilis 6
2. Jumlah pasien positif sifilis 0
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati 0
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis 6
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis 0
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati 0
No Kegiatan
L P
L ISPA
Jumlah kunjungan Balita batuk atau
1. 9 12
kesukaran bernapas
Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas

2. yang dihitung napas atau dilihat ada tidaknya 0 0
tarikan dinding dada kedalam
Jumlah
2
0
0
0
0
utan Formulir 6
Jumlah
0
utan Formulir 6
Jumlah
#VALUE!
30
30
30
#VALUE!
53
#VALUE!
Jumlah
utan Formulir 6
Jumlah
Jumlah
0
Jumlah
0
0
Jumlah
0
Lanjutan Formulir 6
Jumlah
13
0
Jumlah
21
0
Formulir 7
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Kode Bulan juni
No Kegiatan Jumlah
A Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan

Payudara
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang
1. diperiksa IVA-SADANIS (pemeriksaan
payudara klinis) 0
Persentase cakupan perempuan 30-50
2.
tahun yang diperiksa IVA-SADANIS 0
Jumlah perempuan usia 30-50 tahun
3.
dengan:
a. IVA positif
b. dicurigai kanker serviks
c. kelainan ginekologi lain
d. pap smear positif
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi
f. benjolan payudara 0
g. dicurigai kanker payudara
h. kelainan payudara lainnya
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM L P
Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun 0 0

1.
melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun

melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
2. L P
dengan masalah kesehatan sebagai
berikut:
a. merokok
b. kurang mengkonsumsi buah dan
sayur
c. kurang melakukan aktivitas fisik
d. mengkonsumi alcohol
e. obesitas 60 78
f. obesitas sentral 60 78
g. tekanan darah tinggi 69 83
h. Hiperglikemia 18 45
i. Hiperkolesterolemia
j. gangguan penglihatan
k. gangguan pendengaran
l. gangguan emosi mental
Gangguan PTM dengan penyakit penyerta L P
3 Lain
a. diabetes melitus dengan TB
b. diabetes melitus gestasional
Jumlah penduduk mengikuti konseling
L P
4 kesehatan:
a. mengikuti konseling diet
b. mengikuti konseling berhenti
merokok
c. mengikuti konseling IVA-SADANIS
JUMLAH
0
0
0
0
138
138
152
63
0
0
0
0
0
0
0
Formulir 8
LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
Kode P 1 8 7 1 0 8 3201 Maret
NO KEGIATAN JUMLAH
1. SASARAN INDIVIDU L P
a. Jumlah individu yang mendapatkan asuhan
0 0
keperawatan di puskesmas
b.
Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan
0 0
membutuhkan tindak lanjut perawatan
2. SASARAN KELUARGA JUMLAH

a. Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan
0
asuhan keperawatan
b.
Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I 0
c. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

0
II
d. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-
0
III
e. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-
0
IV
f. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan
0
lepas bina
3. SASARAN KELOMPOK JUMLAH
a. Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan
0
asuhan keperawatan
b. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-
0
I
c. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-
0
II
d. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-
0
III
e. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-
0
IV
4. SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN JUMLAH
a. Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan
0
asuhan keperawatan
b.
Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total
0
coverage dalam melaksanakan kegiatan PIS/PK
Formulir 9
LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA
Kode P 1 8 7 1 0 83201 Bulan Juni
No Kegiatan Jumlah
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang

1.
dilaksanakan di internal dan eksternal puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina 0

Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi
b. 0
potensi bahaya
c. Jumlah tempat kerja yang dibina 0
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja. 0
1) Kasus Myalgia 0
2) Kasus CC 0
3) Kasus Ispa 0
4) Kasus Hipertensi 0
5) Kasus Anemia 0
Jumlah pekerja yang mendapatkan

e. pelayanan promotif, preventif dan/atau
rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
1) Promotif 0
2) Preventif 0
3) Kuratif 0
4) Rehabilitatif 0
Penerapan kewaspadaan standar di
f. 98%
lingkungan puskesmas
2. Kesehatan Olahraga
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di
a. 0
puskesmas pada bulan ini
Jumlah kelompok olahraga yang dibina

b. 0
puskesmas
Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa

c. 0
kesehatan anggotanya
Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan

d. 0
penyuluhan
Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi

e. 0
kesehatan olahraga
Jumlah orang yang diukur tingkat

f. 0
kebugaran jasmani
Jumlah orang yang mendapatkan
g. 0
penanganan cedera olahraga akut
Penerapan kewaspadaan standar di

h. 0
lingkungan puskesmas
3. Jumlah POS UKK yang dibina puskesmas bulan ini 0
Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan

L P Jumlah
Komplementer
Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan

1. 0 00
akupresur di puskesmas
Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS
Kode P 1 8 7 1 0 8 3201 Bulan Juni
Puskesma
Labuahn Ratu Tahun 2020
s
Jumlah Puskesmas
1 Jml Lapor 1
Pembantu
Jml Poskesdes/bidan desa 6 Jml Lapor 6
JUMLAH
NO KEGIATAN
Baru Lama BARU+LAMA
L P TOTAL L P TOTAL
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama)
2. Jumlah kunjungan peserta JKN

Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan
3.
lainnya
Baru Lama
4. Jumlah penderita yang dirujuk ke BARU+LAMA
L P TOTAL L P TOTAL
a. Puskesmas rawat inap
Fasilitas kesehatan rujukan tingkat
b.
lanjut (FKRTL)
Jumlah penderita penyakit tidak menular
5. dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan
rujukan tingkat lanjut
6. Jumlah penderita yang dirujuk balik dari:
a. Puskesmas rawat inap 0 0 0 0 0 0
Fasilitas kesehatan rujukan tingkat

b. 0 0 0 0 0 0
lanjut (FKRTL)
Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke

7. 0 0 0 0 0 0
puskesmas
Baru Lama
II RAWAT INAP BARU+LAMA
L P TOTAL L P TOTAL
1. Jumlah penderita rawat inap 0 0 0
Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan

2. 0 0 0
gangguan kesehatan dirawat inap
Jumlah anak berumur <5 tahun sakit dirawat

3. 0 0 0
inap
Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat

4. 0 0 0
inap
Jumlah penderita penyakit tidak menular

5. 0 0 0
dirawat inap
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari
6. 0 0 0
rawat inap puskesmas
7. Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap 0 0 0
III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
1. Jumlah penambalan gigi tetap 2 0 2 0 0 0 2

2. Jumlah penambalan gigi sulung 0 0 0 0 0 0 0
3. Jumlah pencabutan gigi tetap O 1 1 0 1 1 2
4. Jumlah pencabutan gigi sulung 0 0 0 0 0 1 1
5. Jumlah pembersihan karang gigi 0 0 0 0 0 0 0
6. Jumlah premedikasi/pengobatan 9 5 14 2 7 9 23
JUMLAH
NO KEGIATAN
Baru Lama BARU+LAMA
L P TOTAL L P TOTAL
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi 0 0 0
Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan
8. 0 0 0
kesehatan gigi dan mulut
Jumlah murid SD/MI perlu perawatan

9. 0 0 0
kesehatan gigi
Jumlah murid SD/MI yang mendapat

10. 0 0 0
perawatan kesehatan gigi
11. Jumlah pemasangan gigi tiruan 0 0 0
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan
12. 0
perawatan gigi
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan

13.
kesehatan gigi dan mulut
Baru Lama
IV PELAYANAN LABORATORIUM BARU+LAMA
L P TOTAL L P TOTAL
1. Jumlah pemeriksaan hematologi 2 2 4 15 30 45 49
2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik 4 3 7 15 20 35 42
3. Jumlah pemeriksaan urinalisa 0 0 0 2 1 3 3
Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan
4. 2 3 5 5 20 25 30
parasitologi
5. Jumlah pemeriksaan imunologi 2 3 5 5 20 25 30
6. Jumlah pemeriksaan tinja 0 0 0 0 0
Baru Lama
V PELAYANAN FARMASI BARU+LAMA
L P TOTAL L P TOTAL
1. Jumlah resep dari rawat jalan 37 58 95 221 352 573 668

2. Jumlah resep dari rawat inap 0 0 0 0 0 0
3. Jumlah konseling obat 0 0 0 0 0
4. Jumlah pemberian informasi obat 37 58 95 221 352 573 668
Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-
0 0 0 8 3 11 11
5. Pneumonia
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia 2 2 4 13 8 21 25
Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-
0 0 0 5 1 6 6
6. Spesifik
6.
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik 2 2 4 9 4 13 17
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia 0 0 0 0 0 0 0
7.
Jumlah kasus Myalgia 3 1 4 5 5 10 14
8. Jumlah item obat semua resep 148 232 380 884 1408 3228 3608
FORMULIR 11
LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM
Kode P 1 8 7 1 0 8 3201 Bulan
Puskesmas Labuhan Ratu Tahun
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Je

No. JENIS PENYAKIT ICD 10
0-7 hr 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 T
A KELOMPOK UMUM L P L P L P L P L P L P L
1 Alergi makanan L27.2
2 Chikungunya A92.0
Demam dengue dan

3
demam berdarah dengue
a. Demam berdarah dengue A91
b. Demam dengue A90

4 Filariasis B74
5 Infeksi pada Umbilikus P38
6 Kandidiasis Mulut B37.9
7 Keracunan makanan T62.2
8 Lepra A30
9 Leptospirosis A27.9
10 Malaria B54
11 Morbili (Campak) B05.9
12 Reaksi Anafilaktik T78.2
13 Syok R57.9
TB selain Paru (ekstra

14 A18
Paru)

L P L P L P L P L P L P L
15 Tuberkulosis (TB) Paru A15 2 1
16 Tuberkulosis dengan HIV B20.0
17 Varisela B01.9
DARAH, PEMBENTUKAN
B
DARAH DAN SISTEM IMUN
1 Anemia defisiensi besi D50.9
HIV/ AIDS tanpa

2 Z21
komplikasi
3 Leukemia D55
4 Limfadenitis B70
5 Limfoma Maligna C85.9
Lupus Eritematosus
6 M32
Sistemik
7 Thalasemia D56
C DIGESTIVE
1 Ankilostomiosis B76.0
2 Apendisitis Akut K.35.9 3 4
3 Askariasis B77.9
Atresia (ani) dengan atau

4 Q42
tanpa fistula
Bibir dan langit-langit

5 Q37.9
sumbing
6 Bibir sumbing Q36.9
7 Demam tifoid A01.0 5 7
Disentri basiler dan

8 A06.0
disentri amuba

9 Gastritis K29.7 10 15 10 5 20
Gastroenteritis (Kolera dan

10 A09
Giardiasis)
11 Gastroschisis Q79.3
12 Hemoroid grade 1-2 I84
13 Hepatitis A B15
14 Hepatitis B B16
15 Hepatitis C B18.2
16 Intoleransi makanan K90.4
17 Kolesistitis K81.9
18 Langit-langit sumbing Q35
19 Malabsorbsi makanan K90.9
20 Omphalocele Q79.2
21 Parotitis B26
K92.2
22 Perdarahan gastrointestinal
K62.5
23 Peritonitis K65.9
24 Refluks gastroesofageal K21.9
25 Skistosomiasis B65.9
26 Strongiloidiasis B78.9
27 Taeniasis B68.9
28 Ulkus mulut K12
D MATA
1 Astigmatisme H52.2
2 Benda asing di konjungtiva T15.9

3 Blefaritis H01.0
4 Buta senja H53.6
5 Episkleritis H15.1
6 Glaukoma akut H40.2
7 Glaukoma kronis H40.2
8 Hifema H21.0
9 Hipermetropia H52.0
10 Hordeolum H00.0
11 Katarak kongenital Q12.0
Katarak pada pasien

12 H26.9
dewasa
13 Konjungtivitis
a. Konjungtivitis alergi H10.1
b. Konjungtivitis
H10.9
infeksi
14 Laserasi kelopak mata S01.1

15 Low vision H.54
16 Mata kering H04.1
17 Miopia ringan H52.1
18 Perdarahan subkonjungtiva H57.8
19 Presbiopia H52.4
20 Pterygium H11.0
21 Retinoblastoma C69.21
22 Retinopati diabetik H36.0
23 Trauma kimia mata T26
24 Trikiasis H02
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis
E TELINGA L P L P L P L P L P L P L
1 Benda asing ditelinga T16
2 Mastoiditis H70
3 Otitis eksterna H60.9
4 Otitis media akut H65
Otitis media supuratif

5 H66
kronik
6 Presbiakusis H91.1
7 Serumen prop H61.2
8 Tuli akibat bising H83
9 Tuli kongenital H90
F KARDIOVASKULER
1 Angina pektoris stabil I20.9
2 Cardiorespiratory arrest R09.2
Gagal jantung akut dan

3 I50.9
kronik
4 Hipertensi esensial I10

5 Infark miokard I21.9
6 Takikardia I47
ICD 10
G MUSKULOSKELETAL 0-7 hr 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 T
1 Artritis reumatoid M53.3
2 Artritis, osteoartritis M19.9
3 Fraktur terbuka S52.9
4 Fraktur tertutup S52.9
5 Lipoma D17.9
6 Osteoporosis M81.9
7 Osteosarkoma C41
8 Polimialgia reumatik M53.3
9 Reduction deformity Q73.8
10 Talipes Q66
11 Vulnus T14.1
H NEUROLOGI
1 Anencephaly Q00.0
2 Bells’ Palsy G51.0
3 Delirium F05.9
4 Epilepsi G40.9
5 Kejang demam R56.0
6 Meningo/encephalocele Q01.9
7 Migren G43.9
8 Neuroblastoma C74.9
1 2 3 L P L P L P L P L P L P L
9 Rabies A82.9
10 Status epileptikus G41.9
11 Stroke I63.9
12 Tension headache G44.2
13 Tetanus A35
14 Tetanus neonatorum A33
Transient Ischemic Attack

15 G45.9
(TIA)/
16 Vertigo R42
I PSIKIATRI
1 Demensia F03
2 Gangguan anxietas F40#
Gangguan campuran
3 F41.2
anxietas dan depresi
4 Gangguan depresi F33
Gangguan penggunaan
5 F10#
napza
Gangguan perkembangan
6 dan perilaku pada anak F80-90#
dan remaja
7 Gangguan psikotik F20#
8 Gangguan somatoform F45
9 Insomnia F51.0
J RESPIRASI
1 Asma bronkial J45
2 Asfiksia R.09.0
3 Benda asing di hidung T17.1
Bronkitis akut (usia < 15

4 J20.9
tahun)
Bronkitis akut (usia > 15

5 J40
tahun)
6 Difteria A36.9
7 Epistaksis R04.0
8 Faringitis akut J02.9
9 Furunkel pada hidung J34.0
10 Influenza J11
11 Kanker nasofaring C11.9
12 Kanker paru C34.9
13 Laringitis akut J04.0
Penyakit paru obstruktif

14 J44.9
kronis
15 Pertusis (batuk rejan) A37.9

16 Pneumonia aspirasi J69.0
Pneumonia,
17
Bronkopneumonia
a. Bronkopneumonia J18.0
b. Pneumonia J18.9
18 Pneumotoraks J93.9
19 Rinitis akut J00
20 Rinitis alergi J30.4
21 Rinitis vasomotor J30.0
22 Sinusitis akut J01
23 Status asmatikus J46
24 Tonsilitis
a. Tonsilitis akut J03.9
b. Tonsilitis kronis J35.9
K KULIT
1 Akne Vulgaris Ringan L70.0
2 Cutaneus Larva Migrans B76.9
3 Dermatitis atopik L20
4 Dermatitis kontak alergi L23 3 2 2 2
5 Dermatitis kontak iritan L24
6 Dermatitis numularis L20.8
7 Dermatitis perioral L71.0
8 Dermatitis popok L22
9 Dermatitis seboroik L21
10 Dermatofitosis B35
a. Tinea capitis dan

B35.0
tinea barbea
b. Tinea corporis B35.4

c. Tinea cruris B35.6
d. Tinea manuum B35.2
e. Tinea pedis B35.3
f. Tinea unguium B35.1
11 Erisipelas A46
12 Eritrasma L08.1
Exanthematous drug
13 L27.0
Eruption
14 Fixed Drug Eruption L27.0
Frambusia RDT (+)

15 A66
konfirmasi/probable
16 Herpes simplek B00.9

17 Herpes zoster B02.9
18 Hidradenitis supuratif L73.2
Liken simpleks kronik
19 (Neurodermatitis L28.0
Sirkumkripta)
20 Luka bakar derajat I dan II T30
21 Miliaria L74.3
22 Moluskum kontagiosum B08.1
23 Pedikulosis kapitis B85.0
24 Pedikulosis pubis B85.3
25 Pioderma
a. Abses, furuncke
L02
dan carbuncle
b. Impetigo L01
c. Pioderma L08.0
26 Pitiriasis Rosea L42
27 Pitiriasis versikolor B36.0
28 Reaksi Gigitan Serangga T63.4
29 Sindrom Stevens Johnson L51.1
30 Skabies B86
31 Skrofuloderma A18.4
32 Ulkus pada tungkai L98
33 Urtikaria L50
34 Veruka Vulgaris B07
METABOLIK ENDOKRIN
L
DAN NUTRISI
1 Diabetes Mellitus Tipe 1 E10

2 Diabetes Mellitus Tipe 2 E11
Hiperglikemia
3 R73.9
Hiperosmolar Non Ketotik
Hiperurisemia – Gout
4 E79.0
Arthritis
5 Hipoglikemia E16.2
6 Hipotiroid kongenital E03.1
7 Lipidemia E78.5
8 Malnutrisi energi Protein E46
9 Obesitas E66.9
10 Tirotoksikosis E05.9
GINJAL DAN SALURAN

M
KEMIH
1 Epispadia Q64.0
2 Fimosis N47
3 Hipertropi prostat N40
4 Hypospadia Q54
5 Infeksi saluran kemih N39.0
6 Parafimosis N47.2
7 Penyakit ginjal kronik N03
Pielonefritis tanpa
8 N10
komplikasi
N KESEHATAN WANITA
1 Abortus
a. Abortus inkomplit O06.4
b. Abortus komplit O03.9
Anemia defisiensi besi pada

2 O99.0
kehamilan
3 Cracked Nipple O9212

4 Eklampsi O15.9
5 Hiperemesis gravidarum O21.0
6 Inverted Nipple O92.02
7 Kanker serviks C53.9
8 Kehamilan normal O80.9
9 Ketuban pecah dini O42.9
10 Mastitis N61
11 Perdarahan post partum 072.1
12 Persalinan lama O63.9
13 Pre eklampsia O14.9
Ruptur perineum tingkat 1-

14 O70.0
2
15 Tumor payudara C50.9
O PENYAKIT KELAMIN
1 Fluor albus N98.9
2 Sifilis A53.9
3 Gonore A54.9
4 Vaginitis N76.0
5 Vulvitis N76.2
UM
Jml Poskesdes/bidan
Maret Jml. Pustu 1 6
desa
2020 Jml melapor 1 Jml melapor 6
dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS
JML KASUS
-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th 0-7 hr 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th 5-9 th
BARU
P L P L P L P L P L P L P L P L P L
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JML KASUS
BARU
2 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
4 3
0 0
0 0
0 0
0 0
5 7
0 0
JML KASUS
BARU
25 40 45
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JML KASUS
BARU
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS
JML KASUS
BARU
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
5 5 10 5 7 3 22 13
0 0
0 0
JML KASUS
BARU
10 15 15 5 25 20
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JML KASUS
BARU
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
10 5 3 2 13 7
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JML KASUS
BARU
0 0
0 0
2 2 3 3 5 5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JML KASUS
BARU
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
3 2 8 6 3
0 0
JML KASUS
BARU
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JML KASUS
BARU
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JML KASUS
BARU
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JML KASUS
BARU
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JML KASUS
BARU
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
H KASUS LAMA (Umur dan Jenis Kelamin) TOTAL
JML KASUS KASUS

-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JML KASUS KASUS

-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
3 2 2 2 3 5 4 3 12 12 14 13
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
3 4 3 2 6 6 10 9
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 5 7
0 0 0 0
JML KASUS KASUS

-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
10 5 15 5 10 5 35 15 75 60
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JML KASUS KASUS

-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JML KASUS KASUS
-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
20 15 10 10 10 10 40 35 62 48
0 0 0 0
0 0 0 0
JML KASUS KASUS
-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
15 10 10 5 25 15 50 35
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JML KASUS KASUS
-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 13 7
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JML KASUS KASUS
-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
0 0 0 0
0 0 0 0
10 5 5 5 5 4 20 14 25 19
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

JML KASUS KASUS
-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
5 6 8 5 7 5 19 20 27 26
0 0 0 0
JML KASUS KASUS
-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JML KASUS KASUS
-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JML KASUS KASUS
-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
5 7 5 8 10 15 10 15
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JML KASUS KASUS
-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JML KASUS KASUS
-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
FORMULIR 12
LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU
Kode P 1 8 7 1 0 8 3201
Puskesmas Labuhan Ratu
GEJALA, PENYEBAB JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jen

Kode
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
unik
PASIEN 0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 20-44 th
A INFEKSI PADA USUS L P L P L P L P L P L
1 Diare tanpa dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0
Diare dengan dehidrasi

2 2 18 12 5 2 10
ringan-sedang
3 Diare dengan dehidrasi berat
INFEKSI PADA SALURAN

B
PERNAFASAN
1 Pneumonia berat
C INFEKSI UMUM BAKTERI
1 Demam tifoid probable 1 1 2
2 Demam tifoid konfirmasi
D INFEKSI UMUM VIRUS
1 Acute flaccid paralysis (AFP)
Hepatitis klinis
2 (ikterik/warna urine seperti 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
teh)

PASIEN Kode
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 20-44 th
unik
GANGGUAN MATA DAN
E L P L P L P L P L P L
ADNEKSA
1 Buta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KECELAKAAN DAN
F
KERACUNAN
Cedera akibat kecelakaan
1
transport
2 Cedera akibat tenggelam

3 Cedera akibat jatuh
4 Cedera akibat terbakar
5 Cedera akibat digigit ular
Cedera atau gangguan
6 kesehatan akibat kekerasan
fisik
Gangguan kesehatan akibat
7
kekerasan mental
8
kekerasan seksual
Keracunan bahan kimia
9
(bukan makanan)
10 Keracunan makanan
GANGGUAN (CEDERA,
G
PENYAKIT) AKIBAT KERJA
1 Sakit akibat kerja
Cedera/kecelakaan akibat
2
kerja
H GANGGUAN MENTAL
Percobaan tindakan bunuh

1
diri
I PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir

PASIEN Kode
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 20-44 th
unik
KELAINAN BAWAAN
J L P L P L P L P L P L
LAINNYA
1 Kembar siam
NYAKIT ATAU KONDISI PASIEN
Bulan Jml. Pustu 1

maret
Tahun Jml melapor 1

2020
Umur dan Jenis Kelamin) GEJALA, PENYEBAB

No. PENYAKIT ATAU KONDISI Kode unik
20-44 th 45-59 th >59 th PASIEN 0-7 hari
L P JML
P L P L P A INFEKSI PADA USUS L
0 0 0 0 0 0 0 0 1 Diare tanpa dehidrasi 0
Diare dengan dehidrasi

20 8 6 4 5 45 47 92 2 0
ringan-sedang
0 0 0 3 Diare dengan dehidrasi berat
INFEKSI PADA SALURAN

B
PERNAFASAN
0 0 0 1 Pneumonia berat
C INFEKSI UMUM BAKTERI
3 1 2 1 3 8 11 1 Demam tifoid probable 0
0 0 0 2 Demam tifoid konfirmasi 0
D INFEKSI UMUM VIRUS
0 0 0 1 Acute flaccid paralysis (AFP)
Hepatitis klinis
0 0 0 0 0 0 0 0 2 (ikterik/warna urine seperti
teh)

20-44 th 45-59 th >59 th PASIEN Kode unik 0-7 hari
L P JML
GANGGUAN MATA DAN
P L P L P E L
ADNEKSA
0 0 0 0 0 0 0 0 1 Buta 0
KECELAKAAN DAN
F
KERACUNAN
Cedera akibat kecelakaan
0 0 0 1
transport
0 0 0 2 Cedera akibat tenggelam

0 0 0 3 Cedera akibat jatuh
0 0 0 4 Cedera akibat terbakar
0 0 0 5 Cedera akibat digigit ular
Cedera atau gangguan
0 0 0 6 kesehatan akibat kekerasan
fisik
0 0 0 7
kekerasan mental
0 0 0 8
kekerasan seksual
Keracunan bahan kimia
0 0 0 9
(bukan makanan)
0 0 0 10 Keracunan makanan
GANGGUAN (CEDERA,
G
PENYAKIT) AKIBAT KERJA
0 0 0 1 Sakit akibat kerja
Cedera/kecelakaan akibat
0 0 0 2
kerja
H GANGGUAN MENTAL
Percobaan tindakan bunuh

0 0 0 1
diri
I PENYAKIT LAINNYA
0 0 0 1 Trauma lahir

20-44 th 45-59 th >59 th PASIEN Kode unik 0-7 hari
L P JML
KELAINAN BAWAAN
P L P L P J L
LAINNYA
0 0 0 1 Kembar siam
Lanjutan Formulir 12
Jml Poskesdes/bidan
desa
Jml melapor
JUMLAH KASUS LAMA
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 20-44 th 45-59 th >59 th
L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
JUMLAH KASUS LAMA
L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH KASUS LAMA
L P
0 0
mulir 12
JML
JML
0
0
0
0
0
0
JML
0
FORMU
LAPORAN BULANAN KESA
Kode P 1 8 7 1 0 8 3
Puskesmas Labuan Ratu
JUM
No. Jenis Penyakit ICD 10

0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Persistensi gigi
1 K00.6 3 1 5 4
sulung
Impaksi M3
2 K01.1
klasifikasi IA
3 Karies gigi K02 1 1 1
Penyakit jaringan
4 K03
keras gigi lainnya
Penyakit pulpa dan

5 K04
jaringan periapikal
1 1 1
Gingivitis dan
6 K05
penyakit periodental
7 Anomali dentofasial K07

FORMU
LAPORAN BULANAN KESA
Kode P 1 8 7 1 0 8 3
Puskesmas Labuan Ratu
JUM
No. Jenis Penyakit ICD 10

0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Gangguan gigi dan

8 jaringan penyangga K08
lainnya
Stomatitis dan lesi-

9 K12
lesi berhubungan
10 Angular Cheilitis K13.0
11 Eritema Multiformis L51
12 Nyeri orfasial R.51
Fraktur mahkota
13 yang tidak merusak S02.5
pulpa
FORMULIR 13
N KESAKITAN GIGI DAN MULUT
2 0 1 Bulan Jml. PP
Juni
Tahun Jml melapor

2020
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
13-12 th 15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th >64 th JML
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
2 2
1 2
1
1
4
1 1 5 1 1
0
FORMULIR 13
N KESAKITAN GIGI DAN MULUT
2 0 1 Bulan Jml. PP
Juni
Tahun Jml melapor

2020
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
13-12 th 15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th >64 th JML
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 2
0
Jml. Pustu
Jml melapor
No Jenis Penyakit ICD 10

JML 0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th
P L P L P L P L
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Persistensi gigi
5 1 K00.6 2 1 2 2
sulung
Impaksi M3
0 2 K01.1
klasifikasi IA
2 3 Karies gigi K02
Penyakit jaringan
0 4 K03
keras gigi lainnya
Penyakit pulpa
8 5 dan jaringan K04
periapikal
Gingivitis dan
0 6 penyakit K05
periodental
Anomali
0 7 K07
dentofasial
Jml. Pustu
Jml melapor
No Jenis Penyakit ICD 10

JML 0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th
P L P L P L P L
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Gangguan gigi
dan jaringan
3 8 K08
penyangga
lainnya
Stomatitis dan
0 9 lesi-lesi K12
berhubungan
0 10 Angular Cheilitis K13.0
Eritema
0 11 L51
Multiformis
0 12 Nyeri orfasial R.51
Fraktur mahkota
0 13 yang tidak S02.5
merusak pulpa
Jml Poskesdes/bidan
desa
Jml melapor
JUMLAH KASUS LAMA
12 th 13-12 th 15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th >64 th JML
P L P L P L P L P L P L P L
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
1 0
1 1 1
0
1
0
Jml Poskesdes/bidan
desa
Jml melapor
JUMLAH KASUS LAMA
12 th 13-12 th 15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th >64 th JML
P L P L P L P L P L P L P L
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
0
JML
P
50
0
JML
P
50
0
Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK
Kode P 1 8 7 1 0 8 3201 Bulan Maret
Jumlah Puskesmas Pembantu 1 Jml Lapor 1
Jml Poskesdes/bidan desa 6 Jml Lapor 6
No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10 Jumlah Kasus Baru Jumlah Kasus Lama
1 L P Total L P Total
1 Commmon cold J00 25 20 45 125 85 210
2 Febris K29.7 30 35 65 65 55 120
3 Hipertensi R50.9 17 13 30 40 35 75
4 Gastritis I10 40 45 85 35 15 50
5 Rematik Artritis M06.9 25 20 45 25 15 40
6 Cepalgia G44.0 15 20 35 20 20 40
7 Dermatitis L23 8 6 14 19 15 34
8 Asma broncial J45 5 5 10 20 14 34
9 Faringitis J024 15 10 25 15 10 25
10 Gigi K001 5 5 10 10 10 20
Minimal 10 penyakit terbanyak
w1
Formulir 15
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS
Kode P 1 8 7 1 0 8 3201
Puskesmas Labuhan Ratu
Alamat lengkap (Nama Jalan,

No. NIK Nama RT/RW, No. rumah, Desa, Umur
Kecamatan, kab/kota, Provinsi)
1 3 4 6 7
10 0 0 0
KESMAS
Bulan Juni
Tahun 2020
Sebab Dasar
Kematian
Tanggal Tempat
L/P
Meninggal Meninggal Kode
Diagnosa
ICD 10
8 9 10 12 13
0 0 0 0 0
LAPORAN BULANAN PE
Kode
Puskesmas
NO KODE OBAT NAMA OBAT SAT STOK AWAL
1 ACT ( Artesunete & Amodiaquin ) tablet -

2 Acyclovir 200 mg tablet 500
3 Acyclovir 400 mg tablet 1,310
4 Acyclovir Zalf tube -
5 ADS 1 ml set -
6 Alat Pelindung Diri untuk penyemprot set -
7 Alat Suntik sekali pakai 0.05 ml set 400
8 Alat Suntik sekali pakai 0.5 ml set 7,200
9 Alat Suntik sekali pakai 1 ml set -
10 Alat suntik sekali pakai 10 ml set -
11 Alat suntik sekali pakai 2.5 ml set -
12 Alat suntik sekali pakai 3 ml set 35
13 Alat suntik sekali pakai 5 ml set 185
14 Albendazol 400 mg tablet -
15 Alkohol Swab sachet -
16 Alkohol Swab kotak 24
17 Allopurinol tablet 100 mg tablet 2,900
18 Alprazolam 0,5 mg tablet -
19 Ambroxol 30 mg tablet -
20 Ambroxol syrup botol -
21 Aminofillin inj 24 mg/ml - 10ml ampul -
22 Aminofillin tablet 200 mg tablet -
23 Amitriptilin 25 mg tablet -
24 Amlodipin 10 mg tablet -
25 Amlodipin 5 mg tablet -
26 Amoxicillyn 500 mg tablet 19,400
27 Amoxicillyn sir kering 125 mg/5 ml botol -
28 Amoxicillyn sir kering 250 mg/5 ml botol 435
29 Amoxiclav (Amox+As. klavul) tablet -
30 Ampicillin injeksi ampul -
31 Antasida doen suspensi botol 100
32 Antasida doen tablet kombinasi tablet 1,050
33 Antibakteri doen salep topikal tube 77
34 Antifungi doen kombinasi pot 33
35 Antihemoroid ( Bismuth Subgallate ) suppos 47
36 Antimigrain doen ( Ergotamin ) tab tablet 500
37 Antiparkinson tab ( Levopar ) tab -
38 Antispasme Tablet tablet -
39 Aqua pro inj steril bebas pirogen botol 19
40 Artemeter inj ampul -
41 Arterakine ( anti malaria ) tablet -
42 Artesunat inj ampul -
43 As Asetilsalisil tab 100mg (Aspilet) tablet -
44 Asam Asetilsalisilat tab 80 mg tablet -
45 Asam askorbat (vit c) tab 250 mg tablet -
46 Asam Askorbat (vit c) tab 50 mg tablet 5,000
47 Asam Folat tablet 600
48 Asam mefenamat 250 mg tablet -
49 Asam mefenamat 500 mg tablet -
50 Asam Pipemidic kaps kapsul -
51 Asam Traneksamat inj ampul -
52 Asam Tranexamat 250 mg tablet -
53 Asam Tranexamat 500 mg tablet 200
54 Atenolol tab 50 mg tablet -
55 Atripla ktk -
56 Atropin sulfat 0,5 mg tablet -
57 Atropin sulfat 1 % tts mata botol -
58 Atropin sulfat inj 0,25 mg/ml-1ml vial -
59 Azithromycin 250 mg tablet -
60 Azytromycin 500 mg tablet -
61 Bactivec btl -
62 Baju Pelindung Biru pcs -
63 Baju Pelindung Putih pcs -
64 BD Vactnr Flashback Blood Collc Needle pcs 50
65 Benzatin Benzil Penisillin 1,2 jt iu vial -
66 Benzatin Benzil Penisillin 2,4 jt iu vial -
67 Betahistin Mesilat 6 mg tablet -
68 Betamethasone + Neomycin krim tube -
69 Betamethasone krim 0,1 % tube 200
70 Bisoprolol 5 mg tablet -
71 Blood Lancet ktk 25
72 Borax Gliserin (GOM) pot -
73 Box Slide pcs -
74 Bromhexin syr botol -
75 Budesonide Liq ( Pulmicort Resp) botol -
76 Budesonide Spray ( Simbicort ) botol -
77 Cairan infus Aseringe botol -
78 Cairan infus KDN 1 Wida botol -
79 Cairan infus KDN 2 Wida botol -
80 Cairan infus KN 1 Wida botol -
81 Cairan infus KN 2 Wida botol -
82 Calc Carbonate 500mg+Vit D100iu tablet -
83 Calcetin calcium Hydroxide Paste box -
84 Calcium Gluconate 100mg/ml im/iv botol -
85 Calcium Lactate 500 mg tablet 2,500
86 Camphenol dus -
87 Candasartan tab tab -
88 Captopril 12,5 mg tablet 100
89 Captopril 25 mg tablet -
90 Catgut chromic 2/0 set -
91 Catgut chromic 3/0 set -
92 Catgut plain 2/0 set -
93 Catgut plain 3/0 set 12
94 Cefadroxil 125 mg Syr botol 215
95 Cefadroxil 500 mg tablet -
96 Cefixim 100 mg tablet -
97 Cefixim kaps 200 mg kapsul 90
98 Cefixim Syr 100 mg / 5 ml botol -
99 Cefotaxim inj vial -
100 Ceftriaxon inj vial -
101 Cetirizin syr 5 mg / 5 ml botol 70
102 Cetrizin tab 10 mg tablet -
103 Cimetidin tab 200 mg tablet -
104 Ciprofloxacin Tab 500 mg tablet -
105 Clindamycin 150 mg kap tablet 4,000
106 Clindamycin 300 mg kap tablet -
107 Clobazam tab tab -
108 Cover Glass ktk -
109 Cream Luka Bakar tube -
110 Cresotin Liquid No. 2 btl -
111 Curviplex syrup btl -
112 Darflex / DHP (dihydro artemis) tablet -
113 Deksametason inj 5 mg/ml - 1 ml ampul 5
114 Deksametason tablet 0,5 mg tablet -
115 Desinfectan C / Lisol botol 5
116 Devitalisasi pasta (non arsen) botol -
117 Diazepam 2 mg tab tablet -
118 Diazepam 5 mg tab tablet -
119 Diazepam inj 5 mg/ml - 2 ml ampul -
120 Diazepam rectal suppos 4
121 Dietilkarbamazepin tablet -
122 Difenhidramin hcl inj 10 mg/ml - 1 ml ampul -
123 Diflucan tab tab -
124 Digoksin tablet 0,25 mg tablet 100
125 Diltiazem 30 mg tablet -
126 Disposible Needle set -
127 Doksisiklin 100 mg tablet -
128 Domperidon syr botol 90
129 Domperidon Tab 10 mg tablet 5,300
130 Duviral ktk -
131 Efavirenz ktk -
132 Efedrin hcl inj ampul -
133 Efedrin hcl tablet 25 mg tablet -
134 EkstPlacenta Komb Gel tube -
135 Ekstrak belladon tablet 10 mg tablet -
136 Emersi Oil botol -
137 Epinefrin hcl/bitatrat (adrenalin) inj ampul 5
138 Erithromycin 250 mg tablet -
139 Erithromycin 500 mg tablet 1,000
140 Erithromycin syr botol -
141 Etakridin (rivanol) larutan 0,1 % botol 15
142 Etanol 70 % ( 100 ml ) botol -
143 Etanol 70 % ( 1000 ml ) botol 17
144 Etanol 70 % ( 300 ml ) botol -
145 Ethambutol 250 mg Tab tablet -
146 Etil klorida semprot botol -
147 Eugenol cairan botol -
148 FDC Anak ktk -
149 Fenitoin natrium kapsul 100 mg kapsul -
150 Fenobarbital inj ampul -
151 Fenobarbital tablet 30 mg tablet -
152 Fitomenadion (vit k) inj10 mg/ml ampul -
153 Fitomenadion (vit k) tab 10 mg tablet 200
154 Flukonazol tab tab -
155 Focus Syphylis Cassette test -
156 Furosemid inj ampul -
157 Furosemid tablet 40 mg tablet 100
158 Gabapentin tab -
159 Garam oralit untuk 200 ml air sachet 2,500
160 Gentamisin inj ampul -
161 Gentamisin salep kulit tube -
162 Gentamisin tetes mata 0.3% botol 60
163 Gentian violet larutan 1 % botol -
164 Glass ionomer cement (gc ix) botol -
165 Glibenklamid tablet 5 mg tablet 4,600
166 Glikazide 80 mg tab tablet 500
167 Glimepirid 3 mg tablet -
168 Glimepirid tab 2 mg tab -
169 Gliseril guayakolat tablet 100 mg tablet -
170 Glukosa Cairan infus 10 % steril botol -
173 Glycerin Liquid botol -
174 Griseofulvin tab 125 mg, microniz tablet 800
175 Halloperidol 1,5 mg tablet -
176 Halloperidol 5 mg tablet -
177 Halloperidol inj ampul -
178 Hands Rub gel btl 3
179 Handscoon Latex ( powder gloves ) set -
180 Handscoon Non Steril psg 1,100
181 Handscoon Steril psg 50
182 Hidroklortiazid 25 mg ( HCT ) tablet 500
183 Hidrokortison krim 1 % tube -
184 Hidrokortison krim 2,5 % tube 142
185 Hydcal Paste, base dan Catalyst dus -
186 I.V.Cateter (abbocath) 18 set -
190 I.V.Cateter (abbocath) 26 set 7
191 Ibuprofen 200 mg tablet tablet -
192 Ibuprofen 400 mg tablet tablet -
193 Ibuprofen susp 100 mg btl 202
194 Ibuprofen susp 200 mg btl -
195 Ichtyol salep botol -
196 Infusion set anak set 3
197 Infusion set dewasa set -
198 INH 100 mg tablet -
199 INH 300mg tablet -
200 Inhaler Berotec botol -
201 Isosorbiddinitrat tab subling 5 mg tablet 300
202 Jarum kulit lusin 40
203 Jarum otot lusin 50
204 Kalium aspartat (Aspar-K) tablet -
205 Kapas 100 gr roll -
206 Kapas pembalut 250 gr roll 13
207 Karbamazepin 200 mg tablet -
208 Kassa 4 m x 15 cm roll 199
209 Kassa 4 x 10 roll -
210 Kassa 40 x 80 cm roll -
211 Kassa / Perban elastis kotak -
212 Kassa 15 cm x 3 roll -
213 Kassa 36 x 80 cm roll -
214 Kassa Steril kotak -
215 Kassa Steril + Antibiotik ( Cuticell ) pieces -
216 Kassa Steril+Antibiotik (Daryantulle ) pieces -
217 Kelambu pcs -
218 Ketokonazole 200 mg tablet 850
219 Ketokonazole krim tube 45
220 Ketoprofen 100 mg tablet -
221 Ketoprofen inj ampul -
222 Ketorolac inj ampul -
223 Klonidin 0.15 mg tablet -
224 Klonidin 0.5 mg tablet -
225 Kloramfenicol 2 % salep tube 85
226 Kloramfenicol kapsul 250 mg kapsul 500
227 Kloramfenicol salep mata tube 79
228 Kloramfenicol syrup 125mg/5ml botol 90
229 Kloramfenicol tetes mata botol 50
230 Kloramfenicol tetes Telinga 3% botol -
231 Kloramfenikol kapsul 500 mg kapsul -
232 Klorfeniramin maleat ( CTM ) tab tablet 8,820
233 Klorokuin fosfat tablet 250 mg tablet -
234 Klorpromazin 100 mg ( CPZ ) tablet -
235 Kombipak Azithromicin paket 30
236 Kondom pcs -
237 Kotrimoxazol dewasa 480 mg tablet 4,000
238 Kotrimoxazol paed 120 mg tablet -
239 Kotrimoxazol suspensi botol 70
240 Kuinina 200 mg tablet -
241 Kuinina Hcl inj 25% - 2 ml ampul -
242 Lab Anti A Monoclonal Gol Darah vial 2
243 Lab Anti B Monoclonal Gol Darah vial 2
244 Lab Salmonella Paratyphi AO Widal Test vial 12
245 Lab Salmonella Paratyphi BO Widal Test vial 12
246 Lab Salmonella Typhi H Widal Test vial 12
247 Lab Salmonella Typhi O Widal Test vial 12
248 Lamivudin tab ktk -
249 Lansoprazole 30 mg tablet -
250 Larutan benedict botol -
251 Larutan eosin 2 % botol -
252 Larutan etanol asam botol -
253 Larutan giemsa stain botol -
254 Larutan H2O2 botol -
255 Larutan karbol fuksin botol -
256 Larutan metilen biru botol -
257 Larvasida cairan ( Cynof 1 liter ) liter -
258 Larvasida cairan ( Cynof 5 liter ) liter -
259 Larvasida serbuk ( abatte 1 kg ) kg -
260 Larvasida serbuk ( abatte 25 kg ) galon -
261 Laxatif enema tube -
262 Laxatif suppositoria (Bisacodil supp) suppos 47
263 Laxatif tablet (Bisacodil tab) tablet -
264 Levertran salep pot -
265 Levofloxacin tab tab -
266 Levotyroxin sodium ( NatrTyroxin ) tablet -
267 Lidokain kompositum injeksi ampul 270
268 Loperamid HCL 2 mg tablet -
269 Loratadine 10 mg tablet -
270 Lorazepam tablet -
271 Magnesium sulfat inj (iv) 20 % botol 10
272 Magnesium sulfat inj (iv) 40 % botol 30
273 Marker pen pcs -
274 Masker pieces 2,100
275 Masker N.95 pieces 23
276 Masker Nebul Anak set 8
277 Masker Nebul Dewasa set -
278 Masker Sugiral pieces 30
279 Masker With Visor pieces -
280 Meloxicam 7,5 mg tablet -
281 Mesin Centrifuge set -
282 Metampiron 500 mg ( antalgin ) tablet -
283 Metformin 500 mg tablet -
284 Metformin 850 mg tablet -
285 Methylprednisolone 4 mg tablet -
286 Methylprednisolone 8 mg tablet -
287 Methylprednisolone inj ampul -
288 Metilergometrin maleat inj 0,200 mg ampul -
289 Metilergometrin Maleat tab tablet 100
290 Metoklopramide inj 5mg/ml ampul -
291 Metoklopramide tab tablet 500
292 Metronidazol 250 mg tablet -
293 Metronidazol 500 mg tablet -
294 Metronidazol infus botol -
295 Miconazol krim tube 44
296 Mikropipet pcs -
297 Mineral Mix sachet -
298 Mirapect tab 30 mg tab -
299 Multivitamin + zat besi tablet -
300 Multivitamin drop botol -
301 Multivitamin Kombinasi Syrup botol -
302 Multivitamin kombinasi tab tablet -
303 Mummifying pasta botol -
304 Mycamine 50 mg tablet -
305 Nasal Oxygen adult set -
306 Nasal Oxygen child set 2
307 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg tablet -
308 Natrium Diklofenak 25 mg tab tablet -
309 Natrium Diklofenak 50 mg tab tablet 6,560
310 Natrium Diklofenak Gel tube -
311 Natrium Klorida Cairan inf 0,9 % botol 5
312 Natrium Walfarin 2 mg ( Simarc ) tablet -
313 Needle set -
314 Neurotropik inj / Neurobion inj ampul -
315 Neurotropik tablet / Miraneuro tablet -
316 Nevirafine ktk -
317 Nifedifine 10 mg tablet 700
318 Nistatin 100.000 UI Vaginal suppos 56
319 Nistatin 500.000 UI Oral tablet -
320 Nitrile Examination Glove box -
321 OAT Kategori Anak paket 1
322 OAT Kategori I paket 23
323 OAT Kategori II paket 1
324 OAT Kategori Sisipan paket -
325 OAT Kombipak kategori I paket -
326 Obat diare kombinasi tab tablet 1,200
327 Obat diare syrup botol -
328 Obat Kombinasi Flu dan Batuk Tablet -
329 Obat Herbal ( penambah ASI ) tablet -
330 Obat Kusta MB Anak bister -
331 Obat Kusta MB Dewasa bister 1
332 Obat Kusta PB Anak blister -
333 Obat Kusta tipe PB ( dewasa ) blister -
334 Oksitetrasiklin HCL inj 50 mg/ml ampul -
335 Oksitetrasiklin HCL salep Kulit 3% tube -
336 Oksitetrasiklin HCL salep mata tube 75
337 Oksitosin injeksi 10 iu/ml - 1 ml ampul 10
338 Omeprazol 20 mg kaps tablet -
339 Omeprazol Inj ampul 5
340 Ondansetron inj ampul 10
341 Ondansetron tab tablet -
342 Oxyflow Anak pcs -
343 Oxyflow Dewasa pcs -
344 Parasetamol Drop 100 mg/ml botol 490
345 Parasetamol syrup 120 mg / 5 ml botol 290
346 Parasetamol tablet 500 mg tablet 14,550
347 Pasaba Cough & flu susp btl -
348 PCT, CTM, GG, EFED ( syrup ) botol -
349 PCT,CTM,GG,EFED tablet -
350 Pelicin pcs -
351 Perak sulfat ( Burnazin cream ) botol 32
352 Permethrin 5 % ( Scabies cream ) pot 7
353 Pharmacoll Thick 10cm x 10 cm buah -
354 Pharmafix buah -
355 Phenol Gliserol tetes telinga btl -
356 Pirantel score (base) 125 mg tablet 59
357 Pirantel syrup 125 mg / 5 ml botol -
358 Piridoksin HCL tablet ( Vit B6 ) tablet 1,000
359 Piroksikam 10 mg tablet -
360 Piroksikam 20 mg tablet -
361 Pisau bisturi pieces -
362 PK / Serbuk anti septik pot -
363 Plester ( medical adhesive tape ) roll 5
364 Plester ( Ultrafik ) roll 25
365 Plester Bulat non woven Kotak 4
366 Plester in Bulat T 100 E Cat ktk -
367 Plester Microfore roll -
368 Poley Balon cateter no 16 ( Uro One ) set -
369 Poley Balon cateter no 18 ( Uro One ) set -
370 Poliren No. 1 Polishing Paste box -
371 Postofix - PU 6 cm x 7 cm buah -
372 Pot Sputum dahak pot 550
373 Prednison tablet 5 mg tablet -
374 Primakuin tablet 15 mg tablet -
375 Procain Benzil Penisilin inj ampul -
376 Profil Tio Urasil tablet 100 mg tablet -
377 Propanolol hcl tablet 10 mg tablet -
378 Propanolol hcl tablet 40 mg tablet -
379 Pyridoksin tab 25 mg tab -
380 Ranitidin inj ampul 5
381 Ranitidin tab tablet -
382 Rapid test pieces -
383 Rapid test Spillis ( SD Biosensor ) pieces 50
384 RDT Anti HCV test -
385 RDT DBD pieces 75
386 RDT HIV 1 ( Diagnostar ) test -
387 RDT HIV 1 ( KHB ) test -
388 RDT HIV 2 ( Focus ) test -
389 RDT Malaria pieces -
390 Reagen Bead Control CD4 PIMA test -
391 Reagen CD4 Mobile Mesin PIMA test -
392 Reagen tes kehamilan box 4
393 Reagent Colesterol test 52
394 Reagent Glukosa test 16
395 Reagent HIV - intec test -
396 Reagent HIV - oncoprobe test -
397 Reagent HIV - vikia test -
398 Reagent Rapid tes HBSAG test 200
399 Reagent SD-HIV ( SD Bioline ) test 325
400 Reagent Tes Urin test -
401 Reagent Typoid test -
402 Reagent Uric Acid test 15
403 Reagent Ziehlneelsen botol -
404 Reserpin 0.1 mg Tab tablet -
405 Reserpin 0.25 mg Tab tablet -
406 Resperidon tab tab -
407 Retinol 100.000iu kap tablet 1,150
408 Retinol 200.000iu kap tablet 1,750
409 Rilpivirine ktk -
410 Ringer Laktat Cairan infus steril botol 3
411 RPR Antigen Syphilis Fokus test -
412 Sabun Antiseptik botol -
413 Safety Box pcs 14
414 Salbutamol 2 mg tablet 200
415 Salbutamol inhaler set -
416 Salbutamol nebules set -
417 Salep 2-4 kombinasi pot -
418 Salisil bedak 2 % bks 180
419 Serum anti bisa ular polival inj 5 ml (abu I) ampul -
420 Serum anti tetanus inj 1.500 iu/amp(ats) ampul 30
421 Sianokobalamin (vit B 12) inj 500 mcg ampul -
422 Silk (benang bedah sutera) No 3/0 pieces 7
423 Simvastatin 10 mg tablet -
424 Simvastatin 20 mg tablet -
425 Slide / Glass object Kotak 1
426 Spalk kayu set 5
427 Spironolactone 100 mg tablet -
428 Spironolactone 25 mg tablet -
429 Stera Sharp Container 1L pcs -
430 Sukralfat susp 100 mg btl 40
431 Sulfasetamid Natrium tetes mata 15 % botol -
432 Surgical Optime pcs -
433 Tablet tambah darah kombinasi tablet 44,850
434 Tehnodent Antiseptik Liquid No. 2 btl -
435 Tenovofir ktk -
436 Tenovofir + Emtracitabine ktk -
437 Tetrasiklin HCl 250 mg tablet -
438 Tetrasiklin HCl 500 mg tablet -
439 Thiamfenicol tab 250 mg tablet -
440 Thiamfenicol tab 500 mg tablet -
441 Thiamin inj 100 mg/ml ampul -
442 Thiamin tab (vit B1) tablet 1,030
443 Tramadol Hidrocloride 50 mg tablet -
444 Tramadol inj ampul -
445 Tranfusion set set -
446 Tricresolformalina dus -
447 Trihexiphenidil 2 mg tablet -
448 Tuberkulin PPD RT 23 SSI vial -
449 Tyrozol tab tab 500
450 Underpad pcs -
451 Urine Bag set -
452 Urocare Folley cath. No 16 set -
453 Urocare Folley cath. No 18 set -
454 Vaccum Tube Steril EDTA pack 5
455 Vaksin Anti Rabies ampul 2
456 Vaksin BCG ampul 83
457 Vaksin Campak ampul -
458 Vaksin DPT-HB Combo ampul 106
459 Vaksin DT ( adsorbed ) ampul 9
460 Vaksin Hepatitis B Imuno Globullin ampul 2
461 Vaksin Hepatitis B uniject ampul 97
462 Vaksin IPV ampul -
463 Vaksin Polio ampul 64
464 Vaksin TD ( difteri toxoid ) ampul 73
465 Vaksin TT ampul -
466 Vaksin Meningitis vial -
467 Vaksin MR ampul 60
468 Vitamin B 12 tablet tab 800
469 Vitamin B Compleks tablet -
470 Wing Nedle no 25 set -
471 Wing Nedle no 27 set -
472 Wrapping paper ktk -
473 Xylocain gel btl -
474 Xylocain Spray btl -
475 Yodium povidon 10% - 1000 ml botol -
478 Yodium Povidon 60 ml btl 17
479 Zidovudin tab ktk -
480 Zinc drop botol -
481 Zinc Sulphate 20 mg tablet 500
482 Zinc syrup botol 120
483 Zink F dus -
484 Masker TB Box 14
485 Covid 19 igM/igG Duo box -
486 Cover all suit pcs -
487 Masker kain pcs 136
488 Cover all suit +shoe cover pcs
489 APD Lengkap pcs
490 Sprayer 16 liter pcs
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
JUMLAH 161,271
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP UMUM

BAYAR
1 Puskesmas Induk 54
2 Pustu -
3 Poskeskel 59
Mengetahui/Menyetujui yang menyerahkan

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota kepala IFK
NIP NIP.
Formulir 16
ULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
Bulan JUNI Jml pustu 1
Labuhan Ratu Tahun 2020 Jml melapor 1
PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN STOK OPTIMUM PENERIMAAN
- - -
500 100 400
1,310 110 1,200 1000
- - -
- - -
- - -
400 32 368
7,200 100 7,100 2520
- - - 600
- - -
- - -
35 35 - 1000
185 5 180 81
- - - 3200
- - -
24 6 18 50
2,900 300 2,600 3500
- - - 500
- - -
- - -
- - -
- - - 700
- - -
- - -
- - - 6000
19,400 500 18,900 20000
- - - 300
435 35 400 120
- - -
- - -
100 25 75 200
1,050 730 320 39000
77 25 52 250
33 - 33 24
47 - 47 110
500 - 500
- - -
- - -
19 - 19 20
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - 500
- - -
5,000 1,100 3,900 23000
600 600 - 3000
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
200 - 200 200
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - 45
- - -
- - -
50 - 50
- - -
- - -
- - -
- - -
200 25 175
- - -
25 2 23 40
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
2,500 2,500 - 7500
- - -
- - - 480
100 100 - 500
- - - 5000
- - -
- - -
- - -
12 - 12 12
215 10 205 150
- - - 6000
- - -
90 90 - 510
- - -
- - -
- - -
70 20 50 250
- - - 9440
- - -
- - - 1000
4,000 50 3,950
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - 18
5 - 5 5
- - - 17000
5 10 - 10 8
- - -
- - -
- - -
- - -
4 - 4
- - -
- - -
- - -
100 - 100
- - -
- - -
- - -
90 10 80 50
5,300 4,400 900 2000
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
5 - 5
- - -
1,000 - 1,000 3000
- - - 190
15 2 13
- - -
4 21 3 18 15
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - 120
200 - 200 600
- - -
- - -
- - -
100 - 100 100
- - -
2,500 400 2,100
- - -
- - -
60 60 -
- - -
- - -
4,600 300 4,300 1000
500 100 400 1000
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
800 - 800 700
- - -
- - -
- - -
3 1 2 4
- - -
700 1,800 450 1,350 2000
50 13 37
500 - 500 500
- - -
142 27 115 96
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
7 - 7
- - -
- - -
202 - 202 100
- - -
- - -
3 - 3
- - -
- - -
- - -
- - - 40
300 - 300 600
40 - 40 40
50 - 50 50
- - -
- - -
13 - 13 10
- - -
199 14 185 150
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
850 100 750
45 10 35 50
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
85 - 85 120
500 100 400 3500
79 - 79 96
90 40 50 100
50 - 50
- - -
- - -
8,820 1,220 7,600
- - -
- - -
30 - 30
- - -
4,000 300 3,700 4500
- - -
70 40 30 750
- - -
- - -
2 - 2 3
2 - 2 3
12 - 12 22
12 - 12 22
12 - 12 22
12 - 12 22
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
47 - 47
- - -
- - -
- - -
- - -
270 60 210 810
- - -
- - -
- - -
10 - 10
30 - 30
- - -
750 2,850 900 1,950 3500
23 12 11
8 - 8 3
- - - 3
7 37 37 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - 6500
- - -
- - - 5300
- - -
- - -
- - - 300
100 - 100 100
- - -
500 100 400
- - -
- - -
- - -
44 15 29 24
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
2 - 2
- - -
- - -
6,560 410 6,150 1000
- - -
5 1 4 13
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
700 400 300 700
56 6 50 50
- - -
- - -
1 1 - 10
23 1 22 32
1 - 1 6
- - -
- - -
1,200 - 1,200 500
- - -
- - -
- - -
- - -
1 - 1 6
- - -
- - -
- - -
- - -
75 10 65
10 - 10 10
- - - 4110
5 5 -
10 - 10 15
- - -
- - -
- - -
490 15 475 350
290 160 130 750
14,550 1,740 12,810 37000
- - -
- - -
- - -
- - -
32 15 17
7 7 - 50
- - -
- - -
- - -
59 4 55 100
- - -
1,000 1,000 - 4500
- - -
- - -
- - -
- - -
5 - 5
25 3 22
4 - 4
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
550 - 550 420
- - -
- - - 20
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
5 - 5 5
- - -
- - -
50 - 50 200
- - -
75 - 75 200
- - -
- - -
- - -
- - - 50
- - -
- - -
4 1 3
52 1 51 71
16 1 15 38
- - -
- - -
- - -
200 - 200 100
325 - 325 100
- - - 2
- - - 25
15 - 15 27
- - - 2
- - -
- - -
- - -
1,150 - 1,150 850
1,750 50 1,700 5350
- - -
3 - 3 2
- - - 200
- - -
14 8 6 25
200 - 200 1000
- - -
- - - 180
- - - 24
180 70 110 100
- - -
30 - 30 15
- - -
7 - 7 10
- - -
- - - 1500
1 - 1 6
5 - 5
- - -
- - -
- - -
40 40 -
- - -
- - -
114,750 159,600 21,000 138,600 148860
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
1,030 280 750 8000
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
500 - 500
- - -
- - -
- - -
- - -
5 - 5
8 10 - 10 12
10 93 15 78 170
- - -
20 126 36 90 415
9 - 9 81
2 - 2 13
10 107 65 42 265
- - - 173
10 74 28 46 265
10 83 11 72 291
- - -
- - -
10 70 25 45 151
800 200 600 2200
- - - 5000
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - 10
17 2 15 15
- - -
- - -
500 500 - 5000
120 - 120 86
- - -
14 1 13
125 125 91 34
60 60 29 31
136 52 84
8 8 2 6
1 1 - 1
1 1 1 -
116,489 277,760 41,501 236,259
UMUM
JKN JUMLAH
TIDAK
101 176 331
10 13 23
39 29 127
hkan Yang meminta Yang menerima

Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas
NIP. NIP.
jml poskesdes/ 6
bidan desa
jml melapor 6
KETERANGAN
PEMBERIAAN
(RUSAK, ED/SAMPLING DLL
Formulir 17
LAPORAN DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB
Kode P 1 8 7 1 0 8 3201 Minggu Jml. Pustu
Puskesmas Labuahan Ratu Tahun 2020 Jml melapor
Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)
Desa/
No Minggu Ke Diare AFP ... ... ...
Kelurahan
K M K M K M K M K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Minggu sebelumnya
*) Jenis kasus yang dilaporkan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal yang membawahi penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini penya
Kesehatan sesuai dengan kebutuhan kewaspadaan terhadap penyakit menular dan potensi wabah dan keracunan di masing-masing wilayahnya
OTENSI KLB
1 Jml Poskesdes/ bidan desa 6
1 Jml melapor 6
Jumlah Total
... Jumlah Total Meninggal
Kunjungan
M
13 16 17
0 0 0
spadaan dini penyakit menular potensi wabah dan ditetapkan oleh Kepala Dinas
yahnya
Formulir 18
LAPORAN KLB 24 Jam (W1)
Nama Puskesmas : Labuhan Ratu Kode : ……………………………………………………………………

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No : ……………….
Kepada Yth : …………………………………………………………………………

Pada tanggal/bulan/tahun : …………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………
Telah terjadi sejumlah : …………………………………………………………………………
penderita
dan sejumlah : …………………………………………………………………………
kematian
Tersangka penyakit (beri tanda “v”) :
Kolera Polio Malaria Chikungunya

0 0 0
Pes Difteri Avian Inf Keracunan

0 0 0
DBD Pertusis Antraks …………………………………

0 0 0
Campak Rabies Leptospirosis …………………………………

0 0 0
Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda “v”) :

Muntah Panas/demam Bercak putih faring
Berak-berak Batuk Meringkil pada lipatan paha/ketiak
Menggigil Pilek Perdarahan
Turgor jelek Pusing Gatal-gatal
Kaku kuduk Kesadaran menurun ……………………………….
Sakit perut Pingsan ……………………………….
hidrofobi Bercak merah di kulit ……………………………….
Kejang-kejang Lumpuh ……………………………….
Syok Ikterus ……………………………….
Batuk beruntun Mulut suka dibuka ……………………………….
Tindakan yang telah diambil :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telp dan Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………,
……………………………………..
Kepala Puskesmas
Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS
Kode P 1 8 7 1 0 8 3201
Puskesmas
Alamat lengkap (Nama Jalan,

No. Nama Bayi L/P Nama orangtua NKK RT/RW, No. rumah, Desa,
Kecamatan, kab/kota,Provinsi)
1 2 3 4 5 6
PUSKESMAS
Bulan
Tahun
ama Jalan, Umur

Tgl dan jam Normal/
ah, Desa, kehamilan saat BB/TB
lahir dirujuk
ota,Provinsi) lahir
7 8 9 10
Formulir 20
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM
Kode
Puskesmas
1. PROMOSI KESEHATAN
a. Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM
Kegiatan untuk Jumlah Anggaran

No. Nama Desa/Kelurahan Total Dana Desa
mendukung Kesehatan untuk Mendukung
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
b. UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas

Posyandu
Posyandu Lansia
Posbindu PTM
Pos TB Desa
Posmaldes
Poskesdes
No Desa/ Kelurahan
Purnama
Pratama
Mandiri
Madya
1
2
3
4
5
6
7
Jumlah
Tahun
umlah Anggaran Kegiatan

Presentase (%)
tuk Mendukung Kesehatan
5 6 = 5/3*100%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
UKBM Lainnya
Jumlah Kader
Jumlah Kader
yang Dilatih
Poskestren
Pos UKK
c. Kemitraan Bidang Kesehatan
No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan Ruang Lingkup
1 2 3 4 5
d. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS
e. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS
2. PENGENDALIAN FILARIASIS
a. Jumlah Penderita Kronis Filariasis
No Desa/ Kelurahan
<5 th
L P
1 2
3 4
1
2
3
4
5
6
7
Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan
5 6
Sekolah
Sekolah
Umur
5-14 th >14 th Total

L P L P L P
5 6 7 8 9 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
b. Cakupan POMP Filariasis
Sasaran Mendapat Obat

No Desa/ Kelurahan
2-4 5-14 >14 total 2-4 5-14
1 2 3 4 5 6 7 8
3. IMUNISASI
a. Imunisasi DT dan Campak Anak Sekolah Kelas 1 SD (BIAS DT dan Campak/MR)
Imunisasi DT
Sasaran
Nama Desa/
No Hasil % Cakupan
Sekolah Kelurahan
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
ndapat Obat Cakupan
>14 total 2-4 5-14 >14 total
9 10 11 12 13 14
Imunisasi Campak/MR
kupan Hasil % Cakupan
Total L P L P Total
10 11 12 13 14 15
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

b. Imunisasi Td Anak Sekolah Dasar (sederajat) kelas 2 dan 5
Sasaran
No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan
L P TOTAL
1 2 3 4 5 6
0
c. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (Imunisasi Dasar lengkap)
Sasaran Bayi Mendapat IDL

No Nama Desa/ Kelurahan
L P L P
1 2 3 4 5 6
Imunisasi Td
Hasil % Cakupan
L P TOTAL L P TOTAL
7 8 9 10 11 12
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
at IDL % Cakupan IDL
P L P
6 7 8
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
4. Program Kesehatan Anak
Uraian
L
a. Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK)
sebanyak 2 kali dalam tahun ini.
b. Jumlah anak prasekolah yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
[1] Ya
c. Puskesmas mampu tata laksana kekerasan terhadap perempuan dan anak [2] Tidak
5. Program Kesehatan Lingkungan
a. Sarana Air Minum
Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko Pencemaran

Sarana
Belum IKL Rendah Sedang Tinggi
1 2 3 4 5 6
1) Perpipaan PAM
2) Perpipaan non PAM (sarana

komunal)
3) Depot air minum
4) Sumur gali
5) Penampungan air hujan
6) Perlindungan mata air
7) Sumur bor dengan pompa
8) Terminal air
9) Mobil tangki
Data
P TOTAL
balita
0
anak
0
a
idak
n
Tinggi Amat Tinggi Sertifikat
6 7 8
Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar
Sarana
Kesehatan
Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi Sertifikat
syarat
Syarat
1 2 3 4 5 6
b. Rumah dan Jamban
1) Jumlah rumah
2) Jumlah jamban
c. Rumah dan Jamban
1) Rumah makan/ restoran
2) Jumlah restoran
3) Jasaboga
4) Depot air minum
5) Sentra makanan jajanan

a) Kantin sekolah
b) Jumlah kantin institusi

c) Jumlah pedagang kaki lima pangan siap
saji (kuliner)
d. Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara
e. Jumlah TTU Terdaftar
1) Sarana pendidikan (sekolah, pesantren)
a) Jumlah Sekolah
b) Jumlah Pondok Pesantren
2) Pasar
a) Pasar tradisional
b) Pasar modern
3) Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS,
puskesmas, puskesmas pembantu, dsb)
4) Tempat ibadah
5) Hotel (hotel bintang, hotel non bintang)
6) Terminal kendaraan umum, stasiun
7) Tempat rekreasi, hiburan, wisata
8) Lembaga pemasyarakatan, rumah tahanan
9) Sarana transportasi darat

9) Sarana transportasi darat
6. Program Pelayanan Kesehatan Tradisional
Uraian Data
1 2 3 4
a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah

puskesmas terdaftar (STPT) orang
b. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan Mandiri

Kesehatan Tradisional posyandu
7. Pelaksanaan K3 Di Lingkungan Puskesmas
Uraian
1 2
a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di Lingkungan Sekolah [1] Ya

[2] Tidak
b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas) [1] Ya

[2] Tidak
c. Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas [1] Ya

[2] Tidak
Data
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Form 2 - Form 20 Laporan Bulan Juni 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form 2 - Form 20 Laporan Bulan Juni 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN

A. Promosi Kesehatan Umum

1 Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan -

4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok -

5 Jumlah kunjungan rumah -

6 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Informasi 6

7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat -

8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan

2. UKBM yang dibina puskesmas

1 L.Ratu Posyandu Posyandu Labuhan Ratu Pembinaan

2 L.Ratu Raya Posyandu Posyandu Labuhan Ratu Raya Pembinaan

3 Kampung Baru Posyandu Posyandu Kampung Baru Pembinaan

5 Kota Sepang Posyandu Posyandu Kota Sepang Sepang Pembinaan

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik TB

2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topikPSN

3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik Covid 19

4 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik Phbs

C. Promosi Kesehatan Lingkungan

1 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung)

D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja

3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan

5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi

1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama

2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour

1. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ........

3. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik .........

Kel Kel Kel Kel Kel Kel

covid covid covid covid covid covid covid

giatan UKBM Jumlah Kader Jumlah Kader yang telah dilatih

Kode P 1 8 7 1 0 8 3201 Bulan Juni

Puskesmas Labuhan Ratu Tahun 2020

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki

Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat

4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat

LAPORAN BULANAN GIZI, KESEH

Puskesmas : Non Rawat Inap Labuhan Ratu

Jumlah Puskesmas Pembantu 1

Jml Poskesdes/bidan desa 6

7. Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusui Dini (IMD)

11. Jumlah Balita

PROGRAM KESEHATAN IBU

1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil

PROGRAM KESEHATAN IBU

PROGRAM KESEHATAN ANAK

1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)

PROGRAM KESEHATAN LANSIA

PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH

2. Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan kesehatan

4. Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan kesehatan:

ORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK

Kel Labuhan Kel Kampung Kel Kampung

Kel Labuhan Kel Kampung Kel Kampung

Kel Labuhan Kel Kampung Kel Kampung

Kel Labuhan Kel Kampung Kel Kampung

Kel Labuhan Kel Kampung Kel Kampung

Kelas 1 Kelas 7 Kelas 10

Kelas 1 Kelas 7 Kelas 10

Kel Kota Sepang Total Puskesmas