YAYASAN ASSYIFA DARA MADANI

MADRASAH TSANAWIYAH MODEL

Jl. Banda Aceh – Medan, Desa Aramiyah, Kec. Birem Bayeun,
Kabupaten Aceh Timur
Provinsi Aceh, Email : assyifadaramadani.2020@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA/SISWI BARU MADRASAH TSANAWIYAH MODEL

TAHUN AJARAN 2023/2024
NO.PENDAFTARAN :
A.
DATA CALON SISWA
1 Nama Lengkap :
2 Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
3 Tempat Lahir :
(Sesuai Akte/KK)
4 Tanggal Lahir : - -
(Sesuai Akte/KK)
5 No Kartu Keluarga :
6 NIK Siswa :
7 Sekolah Asal :
8 Jumlah Saudara : Kandung : Orang
Tiri : Orang
9 Anak Ke :
10 Hobi dan Cita-Cita : &
B DATA ORANG TUA
1 Nama Ayah :
2 No KTP Ayah :
3 Pekerjaan Ayah :
4 Pendidikan Ayah :
5 Nama Ibu :
6 No. KTP Ibu :
7 Pekerjaan Ibu :
8 Pendidikan Ibu :
9 Nama Wali :
10 Pekerjaan Wali :
11 Penghasilan Orang Tua/Bulan : < 500.000,-/perbulan 550.000,- s/d 1.000.000,-/perbulan >1.000.000/perbulan
12 Alamat :
RT : RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Telephon :
C BERKAS YANG DILAMPIRKAN
NO URAIAN JUMLAH KET*
1 Foto Copy Akte Lahir 1 lengkap/tidak
2 Foto Copy KK 1 lengkap/tidak
3 Foto Copy Ijazah 1 lengkap/tidak
4 Pas Foto 3x4 berwarna 4 lengkap/tidak Bayeun, .............................2023
5 Foto Copy Raport 1 lengkap/tidak
* Coret yang tidak perlu Orang Tua / Wali Pendaftar
* Untuk Hal-hal yang kurang jelas bisa ditanyakan
ditempat pendaftaran

...............................................
(Nama Lengkap dan Tanda Tangan)