TAHAP 1

No TANGGAL TEMPAT PELAYANAN

1 08 MARET 2021
2 09 MARET 2021
3
4
5
6
7 PUSKESMAS LAMBANDIA
8
9
10
11
12
13

TOTAL
SASARAN PENDIDIK (Guru, Dosen, Tenaga
PEDAGANG PASAR
Pendidik)

DIVAKSIN COMORBIT ALASAN LAIN DITUNDA DIVAKSIN COMORBIT

2 - - - 5 -
23 - - - 1 -

120

120
 LAPOR

EDAGANG PASAR TOKO AGAMA /Penyuluh Agama WAKIL RAKYAT (DPR, DPD, DPRD

ALASAN LAIN DITUNDA DIVAKSIN COMORBIT ALASAN LAIN DITUNDA DIVAKSIN COMORBIT

- - 7 - - - 1 -
- - - - - - - -
 LAPORAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID 19 TAHAP II TERMIN I,KA

JENIS PENERIMA VAKSIN C

PEJABAT NEGARA PEGAWAI PEMERINTAH
AKYAT (DPR, DPD, DPRD) (GUBERNUR, BUPATI/WALIKOTA, (ASN PROVINSI, ASN
ESELON -1) KAB/KOTA, Termasuk Honore

ALASAN LAIN DITUNDA DIVAKSIN COMORBIT ALASAN LAIN DITUNDA DIVAKSIN COMORBIT

- - 13 - - 2 4 -
- - 2 - - - 2 -
HAP II TERMIN I,KAB.KOLAKA TIMUR TAHUN 2021

NERIMA VAKSIN COVID-19 TAHAP II TERMIN I

PEMERINTAH KEAMANAN (TNI/POLRI, SATPOL PELAYAN PUBLIK LAINNYA
(ASN PROVINSI, ASN (DAMKAR, BPBD, BUMN, BUMD
TA, Termasuk Honorer) PP) BPJS, KEPALA/PERANGKAT DES

ALASAN LAIN DITUNDA DIVAKSIN COMORBIT ALASAN LAIN DITUNDA DIVAKSIN COMORBIT

- - 14 - - - 3 -
- - 1 - - - 1 -
 AN PUBLIK LAINNYA PARAWISATA (PETUGAS
R, BPBD, BUMN, BUMD, TRANSPORTASI PUBLIK PARIWISATA, HOTEL DAN
PALA/PERANGKAT DESA RESTORAN

ALASAN LAIN DITUNDA DIVAKSIN COMORBIT ALASAN LAIN DITUNDA DIVAKSIN COMORBIT

- - - - - - - -
- - - - - - - -
AWISATA (PETUGAS
WISATA, HOTEL DAN ATLIT MEDIA
RESTORAN

ALASAN LAIN DITUNDA DIVAKSIN COMORBIT ALASAN LAIN DITUNDA DIVAKSIN COMORBIT ALASAN LAIN

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
 %

TOTAL
DIA

DITUNDA DIVAKSIN COMORBIT ALASAN LAIN

- 49 - - #REF!
- 30 - - #REF!
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

120 - - -
 LAPORAN VAKSIN & LOGISTIK PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari/Tanggal

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

VAKSIN

No TANGGAL Puskesmas/Fasyankes/Pos Vaksinasi Merek/Nama Vaksin : SINOVAC APD FACE SHIELD

Kemasan : Single dose (Single dose/Multidose : pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA TIDAK BISA

DITERIMA DIPAKAI TIDAK BISA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI DIPAKAI SISA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 08 MARET 2021 5 0 7 8 12 8 12

2 09 MARET 2021 3 0 4 8 4 8 4

7
PUSKESMAS
LAMBANDIA 12 20 20
8

10

11

12

13

JUMLAH 12 8 0 11 20 20
COVID-19

EMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX ALCOHOL SWAB Sarung Tangan

DITERIMA DIPAKAI TIDAK BISA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 18 19

49 0 101 1 1 49 101 8

30 0 71 0 1 30 70 8

150 2 150 30

150 79 0 172 2 1 2 150 79 171 30 16

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Tiket NIK

1 S-5B383C30 7401190711720000

2 S-10B61D20 7401090708790001

3 S-435OBC9B 7401195210690001

4 S-E58329E7 7401190411820001

5 S-D04153B2 7401190607810001
6 S-939OEA87 7401194105740001

7 S-22D57CAI 7401190402700001

8 S-OF325BD9 7401195304710002

9 S-A1978ADF 7401197112700059

10 S-FBDC568C 7401190804660001

11 S-2EED10D40 7401194507680001

12 S-51BCB540 7401196410760001

13 S-58C4C8SE 7401194806830001

14 S-E1900451 7401022112670002

15 P-6HHB9N32 7401191712800002

16 S-753FAB3C 7401191207680002

17 S-1FA362F2 7401144811700001

18 S-DAAEA43 7401190505630001

19 S-3516B63E 7401190103830001

20 S-FCC846EB 7401195309830002

21 S-96551CD1 7401090507720001

22 N-D102278F 7401195109810002
 23 S-82A1575A 7401195104680003

24 P-61M2UQQ 7402370305890002

25 S-715DD204 7401040110840003

26 S-DFB4C78D 7401191511850001

27 S-46F15B6A 7401190102750001

28 P-7AW02PNM 7401196509580001

29 P-7B0PKEMW 7401190409890001

30 P-6EKDM7FH 7401195611920001

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
 B
C
D
E
Total
 FO

:
:
:

Jenis Umur
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin (18-59 tahun)

SAINUDDIN L GURU 48

RUSMAN L GURU 41

HASBIAH P GURU 51

MUSNIADDIN MUIN L GURU 38

MAULAN L GURU 39
SAMSIAH P GURU 46

SUWARNO L GURU 51

SUKMAWATI P GURU 49

ST. RADIA P GURU 50

M. TASJUDDIN. P L GURU 54

JUMARI P GURU 52

RUSNI P GURU 44

HERAWATI P GURU 37

KAMARUDDIN L GURU 53

ABDUL RAHMAN L GURU 40

FIRMAN L GURU 52

DARMAWATI P GURU 50

MUHAMMAD YUNUS L GURU 57

SUDIRMAN L GURU 38

RAVIKA DIANA P ASN 37

PUDDING L GURU 58

HERMAWATI, SKM P ASN 39

 DRA. JAHIDA P GURU 52

KHAERUL AMIN L PENGUSAHA 31

YASIR ARAFAH L POLRI 36

BEDUTANG L GURU 35

MUHAMMAD ARIF L PEJABAT NEGARA 46

SAWIRA P GURU 35

AKRAM L PEJABAT NEGARA 31

ROSMANIAR P PELAYANAN PUBLIK 28

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
dengan masyarakat

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS

1 BPJS PBI 0
14 BPJS Non PBI 0
15 Non Anggota 0
30 Total 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1 30
0 Dosis 2 0
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI CO
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya

Kelompok Umur Alamat No. Hp

BPJS PBI

46-59 PENANGGO JAYA 085241601828

31-45 LADONGI 08114003565

46-59 PENANGGOTU 082333541479

31-45 PENANGGO JAYA 082335949949

31-45 PENANGGO JAYA 085341890121

46-59 PENANGGO JAYA 085215792010

46-59 PENANGGO JAYA 085291511774

46-59 PENANGGO JAYA 085255052777

46-59 PENANGGOOSI 082387246369

46-59 PENANGGO JAYA 081242004397

46-59 BOU 081354697528

31-45 WONUAMBUTEO 082271224744

31-45 PENANGGOOSI 085241754010

46-59 RATE - RATE 081341756967

31-45 WONUAMBUTEO 085310111112

46-59 LAMBANDIA 081342750989

46-59 PENANGGO JAYA 085230400074

46-59 PENANGGO JAYA 081340562897

31-45 LAMBANDIA 085242658139

31-45 LAMBANDIA 081343859305

46-59 LADONGI 085231122870

31-45 PENANGGO JAYA 081342334550

46-59 WONUAMBUTEO 085223228541

31-45 PENANGGO JAYA 082319011989

31-45 PENANGGO JAYA 085348722910

31-45 AERE 085241610009

46-59 MONDOKE 081340006364

31-45 BOU 081242368619

31-45 MONDOKE 082347177716

18-30 POMBUREA 085399446373

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
KSINASI COVID-19
OS VAKSINASI

rtaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

Nama/Jenis/Merek
Tanggal Screening
Vaksin***
BPJS Non PBI Non Anggota

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2
3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2
3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2

3/9/2021 SARS.COV.2
 Dosis I Dosis

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

3/9/2021 24000521 16122520224871

 Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)
No. Batch No. Serial

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
KAB : KOLAKA TIMUR

No Hari / Tanggal SASARAN PENDIDIK (Guru, Dosen, Ten

Pendidik)

DIVAKSIN COMORBIT

1 RSUD KAB.KOLAKA TIMUR

2 PKM. LAMBANDIA
3 PKM.TIRAWUTA
4 PKM. LADONGI JAYA
5 PKM. MOWEWE
6 PKM. DANGIA
7 PKM. TINONDO
8 PKM. AERE
9 PKM. LALOLAE
10 PKM. POLI-POLIA
11 PKM. LOEA
12 PKM. SANGGONA
13 PKM. UEESI
TOTAL -
IK (Guru, Dosen, Tenaga PEDAGANG PASAR TOKO AGAMA /Penyuluh Agama
Pendidik)

ALASAN ALASAN
LAIN DITUNDA DIVAKSIN COMORBIT LAIN DITUNDA DIVAKSIN COMORBIT
 LAPORAN PELAKSANAAN V

JE
PEJABAT NEGARA
GAMA /Penyuluh Agama WAKIL RAKYAT (DPR, DPD, (GUBERNUR, BUPATI/WALIKOTA,
DPRD) ESELON -1)
ALASAN ALASAN
LAIN DITUNDA DIVAKSIN COMORBIT LAIN DITUNDA DIVAKSIN COMORBIT ALASAN LAIN
LAKSANAAN VAKSINASI COVID 19 TAHAP II TERMIN I, KAB.KOLAKA TIMUR TAHUN

JENIS PENERIMA VAKSIN COVID-19 TAHAP II TERMIN I

PEGAWAI PEMERINTAH
PATI/WALIKOTA, (ASN PROVINSI, ASN KEAMANAN (TNI/POLRI,
N -1) KAB/KOTA, Termasuk Honorer) SATPOL PP)

ALASAN
DITUNDA DIVAKSIN COMORBIT ALASAN LAIN DITUNDA DIVAKSIN COMORBIT LAIN DITUNDA
 IMUR TAHUN 2021

MIN I
PELAYAN PUBLIK LAINNYA PARAWISAT
(DAMKAR, BPBD, BUMN, BUMD, TRANSPORTASI PUBLIK PARIWISATA
BPJS, KEPALA/PERANGKAT DESA RESTO
ALASAN
DIVAKSIN COMORBIT ALASAN LAIN DITUNDA DIVAKSIN COMORBIT LAIN DITUNDA DIVAKSIN
 PARAWISATA (PETUGAS
PARIWISATA, HOTEL DAN ATLIT MEDIA
RESTORAN
ALASAN ALASAN
COMORBIT LAIN DITUNDA DIVAKSIN COMORBIT LAIN DITUNDA DIVAKSIN COMORBIT
 TOTAL
MEDIA

ALASAN
LAIN DITUNDA DIVAKSIN COMORBIT ALASAN LAIN DITUNDA

- - - -
###
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari/Tanggal

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGI

VAKSIN

No TANGGAL Puskesmas/Fasyankes/Pos Vaksinasi Merek/Nama Vaksin : SINOVAC APD FACE SHIELD

Kemasan : Single dose (Single dose/Multidose : pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA
DITERIMA DIPAKAI TIDAK BISA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI TIDAK BISA DIPAKAI SISA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 RSUD KAB.KOLAKA TIMUR 10 20

2 PKM. LAMBANDIA 12 20

3 PKM.TIRAWUTA 18 30

4 PKM. LADONGI JAYA 16 20

5 PKM. MOWEWE 10 20

6 PKM. DANGIA 8 20

7 PKM. TINONDO 8 20

8 PKM. AERE 8 20

9 PKM. LALOLAE 6 20

10 PKM. POLI-POLIA 8 20

11 PKM. LOEA 6 20

12 PKM. SANGGONA 5 10

13 PKM. UEESI 5 10

JUMLAH 120 0 0 0 250

AIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX ALCOHOL SWAB Sarung Tangan

DITERIMA DIPAKAI TIDAK BISA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 18 19

160 2 160 30

150 2 150 30

200 2 200 40

190 2 190 30

100 2 100 30

100 2 100 20

100 2 100 20

100 2 100 20

100 2 100 20

100 2 100 20

100 2 100 20

100 2 100 10

100 1 100 10

1600 0 0 0 25 0 0 1600 0 0 300 0