KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BA D AN PE N G E M BA N G A N D AN PE M B ER D AY AA N
SU M BE R D A YA M A N U SI A K ES E H AT AN
PO LTEKK ES AC EH
Alamat: Jln. Soekarno-Hatta Kampus Terpadu Poltekkes Aceh, Aceh Besar 23352
Email: poltekkes_aceh@yahoo.com Website: www.poltekkesaceh.ac.id
Phone: 0651-46128 Fax: 0651-46127

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : T. Iskandar Faisal, S.Kp, M.Kes
NIP : 197007081993031005
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : Poltekkes Kemenkes Aceh
Alamat Unit Kerja : Jln. Soekarno-Hatta, Kampus Terpadu Poltekkes Aceh,
Aceh Besar Provinsi Aceh
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : INDAH MULIA HATI
Tempat, Tanggal Lahir : TEBING-TINGGI, 11 Oktober 2000
Alamat : Desa Lamkawee
Nomor Telepon : 081272556678
Institusi Pendidikan : Poltekkes Kemenkes Aceh
NIM : P07131119019
Jurusan : Gizi
Program Studi : D3 Gizi
Adalah benar mahasiswa Poltekkes Kemenkes Aceh yang saat ini sedang
melaksanakan Praktek Kerja Lapangan (PKL) sehingga terkendala untuk kembali ke
domisilinya di luar Kota untuk membuat Surat Keterangan Catatan Kepolisian serta
Surat Bebas Narkoba, dan yang bersangkutan berkelakuan baik selama melakukan
pendidikan.
Demikian surat keterangan ini Kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Aceh Besar, 28 Oktober 2021

Direktur,

T. Iskandar Faisal, S.Kp, M.Kes

NIP. 197007081993031005