Anda di halaman 1dari 34

BAB I PENDAHULUAN

Demam tifoid merupakan infeksi bakterial sistemik yang disebabkan oleh Salmonella enterica serotype typhi (S.typhi). Penyakit ini umumya didapat karena mengkonsumsi air atau makanan yang terkontaminasi urin atau feses dari karier yang terinfeksi. Penyakit ini umumnya terjadi di daerah dengan sanitasi yang buruk dan telah menjadi masalah kesehatan yang serius di berbagai negara berkembang.1,2 Demam tifoid terdapat di seluruh dunia dan penyebarannya tidak bergantung pada keadaan iklim, tetapi lebih banyak dijumpai di negara-negara sedang berkembang di daerah tropis.3 Di seluruh dunia, dilaporkan telah terjadi 17 juta kasus baru dan lebih dari 600.000 ribu meninggal setiap tahunnya. Sebanyak 80% dari data kasus baru dan kematian tersebut, terutama terjadi di Asia.2 Di Indonesia insidensi demam tifoid dapat ditemukan sepanjang tahun. Di daerah endemik demam tifoid, insidensi tertinggi didapatkan pada anak-anak. Orang dewasa sering mengalami infeksi ringan yang sembuh sendiri dan menjadi kebal. Oleh karena itu diperlukan proses diagnosa yang tepat dan penatalaksanaan yang adekuat untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas. 3 Pada makalah ini akan dibahas sebuah simulasi tentang laporan kasus tentang demam tifoid, penulisan resep dan pembahasan mengenani terapi rasional demam tifoid.

1.1. Definisi Demam Tifoid Demam tifoid merupakan infeksi sistemik yang diakibatkan oleh bakteri Salmonella enterica dengan serotipe typhi. Demam yang terjadi bersifat kontinu berlangsung selama 3-4 minggu, bradikardia relatif, dan terkadang melibatkan jaringan limfoid.4

1.2 Insidensi Berdasarkan sensus yang dilakukan oleh World Health Organization (WHO) pada tahun 2004, diperkirakan sebesar 21,6 juta kasus demam tifoid terjadi setiap tahun di seluruh dunia. Sebagian besar kasus terjadi di Asia, Afrika, dan Amerika Latin. Insidensi global terjadinya demam tifoid diperkirakan sebesar 0,5% dengan insidensi tertinggi yang dilaporkan terjadi di Indonesia dan Papua New Guinea sebesar 2%, dimana demam tifoid menduduki peringkat kelima penyebab kematian dari keseluruhan penyakit. Di negara tersebut, 91% kasus merupakan anak-anak yang berusia 3-19 tahun, dan 20.000 kematian terjadi tiap tahunnya.5

Gambar 1. Distribusi Geografis Infeksi S.typhi di dunia 4 2

1.3 Etiologi Demam tifoid disebabkan oleh Salmonella enterica serotipe typhi atau dikenal pula dengan Salmonella typhi. S. typhi, bakteri batang gram negatif merupakan anggota famili Enterobacteriaciae. Bakteri ini secara serologis positif mengandung lipopolisakarida antigen O9 dan O12, protein flagella antigen Hd, dan kapsul polisakarida antigen Vi.4

Gambar 2. Gambaran mikroskopis S.typhi 6 1.4 Patofisiologi Salmonella typhi tidak memiliki vektor selain manusia itu sendiri. Proses penularan dimulai dari transmisi oral melalui makanan atau minuman yang diolah oleh individu yang telah tercemar oleh bakteri penyebab secara kronis melalui tinja atau urin (jarang). Selain itu, penularan juga terjadi dari tangan ke mulut setelah menggunakan toilet yang terkontaminasi bakteri penyebab dan hieginitas tangan yang tidak terjaga. Penularan juga dapat terjadi dari air kamar mandi atau sungai yang mengandung bakteri penyebab terutama di negara-negara berkembang.6

Infeksi S.typhi dapat terjadi apabila inokulasi organisme tersebut berjumlah sekurang-kuranganya 10.000 organisme. S.typhi dapat bertahan terhadap asam lambung sehingga dapat mencapai usus halus. Penetrasi mukosa terjadi di ileum distal menghasilkan bakterimia asimptomatik. S.typhi dapat bertahan hidup dan menggandakan diri pada sel fagositik mononuklear dari folikel limfoid, hati, dan lien. Infeksi yang terjadi ditentukan oleh jumlah bakteri, virulensi bakteri, dan respon host. S.typhi kemudian dilepaskan dari habitat

intraselulernya ke dalam aliran darah. Masa inkubasinya biasa berlangsung antara 7 sampai 14 hari. Pada fase bakterimia, bakteri disebarkan secara luas. Infeksi yang paling sering terjadi ialah di hati, limpa, sumsum tulang, kandung empedu, dan plaque Peyeri di ileum terminal. Invasi pada kandung empedu dapat terjadi baik secara langsung dari darah maupun dari penyebaran empedu. Organisme tersebut keluar melalui cairan empedu sehingga dapat menyebabkan reinvasi pada usus maupun keluar melalui feses. Jumlah bakteri dalam darah penderita demam tifoid akut memiliki konsentrasi rata-rata 1 bakteri per mililiter darah.4 Infeksi tifoid memacu sistem imun humoral dan selular baik lokal maupun sistemik. Interaksi antara mediator imunologik host dan faktor bakterial dalam jaringan yang terinfeksi dapat mengakibatkan terjadinya nekrosis pada plaque Peyeri terutama pada infeksi tingkat lanjut. Hal tersebut kemudian menyebabkan nyeri, diare, perdarahan, dan terkadang mengakibatkan perforasi.4 Hoffman mengemukakan bahwa gambaran klinis yang khas pada demam tifoid merupakan hasil interaksi antara Salmonella typhi dan makrofag di hati, limpa, kelenjar limfoid intestinal dan mesentrika. Sejumlah bakteri yang berada

yang berada di jaringan limfoid intestinal, hati, limfa dan sumsum tulang menyebabkan inflamasi di tempat tersebut dan melepaskan mediator inflamasi dari makrofag. Makrofag memproduksi sitokin diantaranya tumor necroting factor (TNF), IL-1 dan interferon. Makrofag juga memproduksi sumber metabolit arakhidonat dan reactive oxygen intermediates. Produk makrofag tersebut diatas dapat menyebabkan nekrosis seluler, perangsangan sistem imun, ketidakstabilan vaskuler, permulaan mekanisme pembekuan, penekanan sumsum tulang, demam, dan kelainan yang berhubungan dengan demam tifoid. Tampaknya endotoksin merangsang makrofag untuk melepaskan produknya yang secara lokal menyebabkan nekrosis intestin maupun sel hati dan secara sistemik menyebabkan gejala klinis demam tifoid.4

Gambar 1. Patogenesis Demam Tifoid 1.5 Diagnosis A. Gejala klinis Infeksi demam tifoid umumnya terjadi pada anak-anak atau dewasa muda berumur 5 25 tahun.6,7,8 6

Manifestasi klinis klasik demam tifoid timbul sekitar 7-14 hari setelah S. typhi diingesti atau memasuki saluran cerna.1,3 Ada pula sumber pustaka yang menyebutkan masa inkubasinya 3-60 hari dimana gejalanya rata-rata berlangsung dalam 1-2 minggu.2 Pola demam biasanya stepwise/ stepladder/naik perlahan dimana suhu badan meningkat bertahap setiap harinya dan menurun drastis di pagi hari.1,2,3 Puncak suhu semakin hari semakin meningkat. Selama minggu pertama sakit, dapat timbul gejalagejala saluran cerna, antara lain nyeri perut yang difus, perut yang menegang, dan dalam beberapa kasus, dapat terjadi nyeri perut kanan atas yang bersifat kolik. Infiltrasi monositik dapat menginflamasi plak Peyeri dan mempersempit lumen usus sehingga dapat menimbulkan konstipasi yang terjadi sepanjang perjalanan penyakit.1 Pasien juga dapat mengalami anoreksia, nyeri perut, malaise, mialgia, sakit kepala, batuk, diare atau konstipasi, dan delirium.6,7,8

03.00, 39

03.00, 39

21.00, 38 15.00, 37.8 09.00, 37.5

21.00, 38 15.00, 37.8 09.00, 37.5

15.00, 38

09.00, 37.5

Gambar 2. Ilustrasi kurva suhu badan pada demam tifoid yang memiliki pola naik bertahap atau stepwise/stepladder fever. Demam semakin tinggi menuju malam hari dan turun di pagi hari meskipun pasien tetap demam. Demam seringkali masih tinggi hingga pukul 07.00-08.00.

Pada akhir minggu pertama sakit, plato demam mencapai 39-40oC. Pasien dapat pula memunculkan rose spot yang berwarna seperti ikan salmon dan mengkilap pada batang tubuh berupa makulopapul yang biasanya berukuran 1-4 cm yang berkumpul sekitar 5 buah dan hanya terjadi selama 2-5 hari.1 Ada pula sumber pustaka yang menyebutkan rose spot biasanya timbul di bagian anterior toraks dan menghilang dalam 3-4 hari dengan ukuran diameter 2-4 mm yang berkumpul sekitar 5-20 buah.2 Di sumber pustaka lain, disebutkan bahwa rose spot juga dapat muncul di punggung, lengan, dan tungkai pada 25% kasus pada akhir minggu pertama.8

Gambar 3. Rose spot merupakan tanda khas pada demam tifoid tetapi ketiadaannya tidak menyingkirkan diagnosis demam tifoid. 8

Rose spot ini merupakan emboli bakteri di dermis dan kadang-kadang terjadi pada shigelosis atau salmonelosis non-tifoid. Selama minggu kedua sakit, gejala dan tanda di atas mulai bertambah berat. Abdomen menjadi distensi dan

dapat dijumpai splenomegali dengan konsistensi yang lunak. Dapat pula terjadi bradikardia relatif dan nadi dikrotik (denyut ganda dimana denyut kedua lebih lemah daripada denyut pertama).1,2 Bradikardia relatif merupakan indikator demam tifoid meskipun temuan ini tidak universal.8 Hingga memasuki minggu ketiga sakit, pasien yang masih mengalami demam mengalami anoreksia berat hingga terjadi penurunan berat badan yang signifikan. Konjungtiva dapat terinfeksi dnan pasien menjadi takipneu dengan rhonkii basah di seluruh basal paru. Distensi abdomen bertambah berat. Beberapa pasien mengalami berak cair (diare seperti sup kacang) berwarna hijau kekuningan. Pasien dapat jatuh ke status tifoid yang ditandai oleh apatis, kebingungan, bahkan psikosis. Plak Peyeri yang nekrotik dapat menyebabkan perforasi usus dan peritonitis. Komplikasi ini seringkali tidak dikenali dan samar akibat penggunaan kortikosteroid. Pada saat ini, terjadinya toksemia, miokarditis, atau perdarahan saluran cerna dapat menyebabkan kematian.6 Penyakit ini dapat berlangsung hingga 4 minggu jika tidak diobati.6,8 Jika pasien masih bertahan, gejala demam, status mental, dan distensi abdomen perlahan membaik dalam beberapa hari. Komplikasi saluran cerna dan neurologik dapat terjadi pada pasien ini. Penurunan berat badan dan kelemahan otot dapat terjadi berbulan-bulan. Kemudian pasien ini dapat menjadi karier S. typhi yang asimptomatik dan berpotensi menularkannya ke orang lain.9,10,12,13

Gambar 4. Cuplikan tabel perjalanan klasik manifestasi klinis demam tifoid secara dan 2 sistem organ. Dapat dilihat bahwa gejala dan tanda demam tifoid banyak didapatkan di minggu pertama.1,11

10

B. Pemeriksaan Fisik 5 Bradikardi relatif dapat terjadi lebih dari 50% pasien tetapi tidak dapat dijadikan sebagai satu-satunya indikator diagnostik. Lidah kotor (tepi hiperemis dengan permukaan lidah berwarna putih) serta rose spots dapat timbul di badan dan bisa bermanifestasi menjadi hemorragik. Adenopati servikal dan hepatomegali seringkali terjadi. Perdarahan usus dapat terjadi akibat ulserasi mukosa pada plaque Peyeri. Perubahan status mental dan kejang dapat terjadi. Manifestasi pada mata yang dapat timbul antara lain abses pada kelopak mata, ulkus kornea, uveitis, perdarahan retina, dsb. Manifestasi tersebut dapat muncul akibat invasi organisme pada jaringan okuli.

C. Pemeriksaan Penunjang Penegakan diagnosis definitif demam tifoid bergantung pada isolasi S. typhi yang berasal dari darah, sumsum tulang, atau dari lesi anatomis yang spesifik. Adanya gejala klinis yang menjadi ciri khas pada demam tifoid atau deteksi adanya respon antibodi hanya mendukung pada terjadinya demam tifoid tetapi hanya bersifat non definitif.15 Kultur darah merupakan metode diagnostik standar pada demam tifoid. Akan tetapi, kultur sumsum tulang memberikan hasil yang lebih sensitif. Kultur darah kurang sensitif dibandingkan dengan kultur sumsum tulang dikarenakan jumlah mikroorganisme di dalam darah lebih sedikit dibandingkan kultur sumsum

11

tulang. Pada pemeriksaan darah lengkap dapat menunjukkan anemia, leukopenia, dan trombositopenia. Selain itu, pada tes fungsi hati biasanya menunjukkan peningkatan.4 Peran tes Widal dalam diagnosis demam tifoid masih kontroversial dikarenakan sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediksinya sangat bervariasi dan bergantung pada area geografisnya. Tes ini mendeteksi aglutinasi antibodi terhadap antigen S.typhi O dan H. Pasien demam tifoid terkadang tidak meningkat atau bahkan tidak terlihat repons antibodinya. Tes widal (O dan H aglutinin) mulai positif pada hari ke sepuluh dan titer akan semakin meningkat sampai berakhirnya penyakit. Pengulangan tes widal selang dua hari yang menunjukkan kenaikan progressif dari titer agglutinin (di atas 1:200) menunjukkan diagnosis positif dari infeksi aktif demam tifoid. Meskipun demikian, tes Widal masih banyak digunakan terutama di negara-negara berkembang untuk mendiagnosis demam tifoid mengingat tes ini mudah dilakukan.4,16 Kemajuan terbaru di bidang imunologi molekuler telah menemukan penanda (marker) potensial yang sensitif dan spesifik dalam identifikasi demam tifoid. Penanda tersebut tersedia dalam bentuk kit yang praktis dan murah untuk mendeteksi terjadinya demam tifoid dengan menggunakan sampel darah dan urin penderita. Kit-kit yang tersedia antara lain Multi-Test Dip-S-Ticks, Typhidot, dan TUBEX yang masing-masing secara berurutan dapat mendeteksi imunoglobulin G (Ig G), Ig G dan M, dan Ig M.16

12

Tabel 1.

Sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value, negative predictive value, dan tingkat kepercayaan 95% dari uji diagnostik cepat (rapid diagnostic test) demam tifoid.16

Selain itu, pemeriksaan radiologis abdomen dapat dilakukan untuk mengetahui adanya udara bebas akibat perforasi usus.5

1.6 Diagnosis Banding Demam tifoid harus dibedakan dengan demam akut atau subakut lainnya. Pada daerah yang tidak endemik demam tifoid, riwayat berkunjung/melakukan perjalanan perlu diperhatikan. Apabila terdapat gejala klinis misalnya rose spots, demam lama, bradikardi relatif, dan leukopenia maka diagnosis demam tifoid dapat dengan kuat ditegakkan. Akan tetapi, pada kebanyakan kasus demam tifoid gejala tersebut tidak selalu muncul. Diagnosis banding demam tifoid antara lain adalah infeksi dengan demam lama contohnya Malaria, abses, tuberkulosis, abses hati akibat amuba, ensefalitis, influenza, demam dengue, leptospirosis, mononukleosis infeksiosa, endokarditis, bruselosis, lesmaniasis viseral,

toksoplasmosis, penyakit limfoproliferatif dan beberapa penyakit jaringan ikat.17

13

1.7 Komplikasi

Komplikasi demam tifoid dapat dibagi dalam : 4 Komplikasi intestinal: perdarahan usus, perforasi, peritonitis dan ileus paralitik. Komplikasi ekstraintestinal: miokarditis, DIC, bronkhitis, bronkopneumonia, empiema, hepatitis, kolesistisis, glomerulonefritis, pielonefritis, osteomielitis, meningitis, ensefalopatia, sindroma Guillain Barre, psikosis, dan sindroma katatonia. Lain-lain (abses fokal, faringitis, karier, relaps, infeksi kronis)

Gambar 3. Perforasi Usus Akibat Demam Tifoid 4 1.8 Penatalaksanaan Penatalaksanaan yang dapat dilakukan, yaitu :8,23,24 1. Perawatan Penderita harus tirah baring sampai dengan 5 7 hari bebas demam, kemudian secara bertahap mulai mobilisasi. Lama perawatan di RS umumnya berkisar selama 10 hari tergantung keadaan penderita. Pada penderita dengan

14

komplikasi seperti pneumonia dan ensefalopati perawatan di RS dapat lebih lama tergantung respon terhadap pemberian dan luasnya komplikasi yang ada. 2. Diet Pemberian diet tahap awal pada penderita demam tifoid harus mengutamakan unsur lunak, mudah dicerna, tidak merangsang, bebas serat dan tidak menimbulkan gas. Pemberian makanan diberikan dalam porsi kecil dan sering. Biasanya disajikan dalam bentuk bubur saring yang halus, tetapi ini sering menimbulkan keluhan pasien karena tidak sesuai dengan selera. 3. Medikamentosa Saat ini WHO merekomendasikan obat golongan fluorokuinolon sebagai pilihan pertama demam tifoid. Fluorokuinolon diberikan sebesar 15mg/kgbb/hari selama 5-7 hari. Obat terpilih alternatif untuk penderita dengan demam tifoid adalah Kloramfenikol, dengan dosis 50100 mg/kgBB/hari maksimal 2 gram per hari. Obat ini diberikan sampai dengan 7 hari bebas demam, minimal diberikan dalam 10 hari. Bila dalam 10 hari pemberian Kloramfenikol panas tidak turun maka obat diganti dengan Ampisilin 200 mg/kgBB/hari diberikan secara intravena selama 1014 hari atau Trimetropin-Sulfametoksazol dengan dosis 1050 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis. Ada beberapa obat alternatif yang dapat dipakai untuk demam tifoid misalnya Tiamfenikol diberikan dengan dosis 50-100 mg/kgbb/hari selama 10-14 hari. Golongan sefalosforin generasi ketiga yang sering dipakai pada demam tifoid diantaranhya Ceftriaxon dengan dosis 80 mg/kgbb/hari diberikan secara IV selama 5-7 hari. Cefotaxim dapat diberikan dengan dosis 100 mg/kgbb/hari diberikan dalam 4 dosis terbagi. Sefopferazon

15

dengan dosis 100 mg/kgbb/hari diberikan dalam 2 dosis kemudian diturunkan menjadi 50 mg/kgbb/hari setelah suhu tubuh turun kembali normal. Kortikosteroid dosis tinggi diberikan pada penderita demam tifoid berat dengan gejala delirium, obtundasi dan stupor atau penderita yang secara klinis didiagnosa dengan tifoid ensefalopati. Pengobatan demam tifoid menjadi masalah dengan ditemukan dan menyebarnya dengan cepat Salmonella typhi yang resisten terhadap

Kloramfenikol, Ampisilin, Kotrimoksazol yang sebelumnya merupakan obat pilihan untuk demam tifoid. Tiga golongan obat yang sudah banyak diteliti dan cukup efektif untuk demam tifoid dengan multi drug resisten adalah golongan flurokuinolon, sefalosforin generasi ketiga dan azitromisin.

4. Pengobatan penunjang : Pemberian cairan infus dilakukan bila penderita datang dengan keadaan dehidrasi, keadaan umum yang lemah dan tidak dapat makan per oral atau datang dalam keadaan syok. Untuk penanganan penderita dengan dehidrasi lihat standar profesi

16

pelayanan dehidrasi, sedangkan untuk skema terapi penderita demam tifoid dengan syok lihat standar profesi syok septik. Bila penderita datang dengan anemia, berikan transfusi darah bila Hb < 6 gr%. 5. Tindak lanjut : Pemeriksaan rutin seperti tanda vital merupakan hal yang wajib dan selalu jadi perhatian karena dari itu dapat dipantau perkembangan penderita dari waktu ke waktu untuk ditindaklanjuti dengan tindakan berikutnya yang diperlukan terutama bila terjadi perburukan klinis atau adanya komplikasi atau penyakit lainnya.

1.9 Prognosis Prognosis demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi Salmonella, serta cepat dan tepatnya pengobatan. Prognosis kurang baik bila terjadi gejala klinis yang berat seperti hiperpireksia atau febris kontinue, penurunan kesadaran, dan komplikasi berat seperti dehidrasi, asidosis, perforasi usus dan gizi buruk. .Angka kematian pada anak-anak 2,6 % dan pada orang dewasa 7,4 %, rata-rata 5,7 % .3,19

17

18

BAB II SIMULASI KASUS

2.1. Kasus Anamnesis Nn. Sarah, 19 tahun, mahasiswa Perguruan Tinggi Negeri di fakultas MIPA, alamat Jalan S. Parman No. 10 Banjarmasin, datang ke Klinik jam 10 pagi dengan keluhan badan panas. Panas sudah muncul sejak 4 hari yang lalu, tapi panasnya hanya sore sampai malam hari, kalau pagi sudah hilang lagi, sehingga pasien dapat tetap kuliah. Kalau sore pasien makan sanmol tablet, tapi biasanya kalau malam pasien panas lagi. Panasnya tidak terlalu tinggi, tidak sampai menggigil. Perut mual dan makannya tidak berselera. Sudah 3 hari pasien tidak bisa buang air besar, mungkin karena makannya sedikit. Pasien takut terkena demam berdarah, tapi dilengan tidak ada bintik-bintik merah.

Pemeriksaan Fisik Tanda vital: TD = 130/70 mmHg N = 88 x/menit RR = 20 x/menit T = 37,5oC Kepala dan leher : Thorak : Abdomen: Ekstremitas Tes RL Pemeriksaan darah Hasil tes Widal : : : :

Tidak ada kelainan Paru dan jantung dalam batas normal Bising usus dalam batas normal, nyeri tekan ulu hati, tidak ada hepatomegali dan splenomegali. Dalam batas normal Negatif Lekopenia, trombosit normal, tidak ada hemokonsentrasi 1/160 pada titer O dan H S. typhi 1/80 pada titer O S. paratyphi A dan B

19

Diagnosis : Demam Tifoid 2.2 Tujuan Pengobatan Manajemen umum demam tifoid meliputi hidrasi baik oral maupun intravena, pemberian antipiretik, nutrisi yang adekuat dan transfusi darah bila diperlukan. Lebih dari 90% pasien dapat rawat jalan dengan pemberian antibiotik oral, pengawasan terhadap tanda komplikasi dan respon terhadap terapi. Pasien dengan vomitus persisten, diare berat, dan distensi abdomen dapat dipertimbangakan untung rawat inap. 15

2.3. Daftar kelompok obat beserta jenisnya yang berkhasiat untuk demam tifoid 8,17,20

No 1.

Kelompok Obat Antibiotik

Jenis Obat Fluorokuinolon (Ofloksasin, Siprofloksasin, Perfloksasin, Fleroksasin), Penisilin (Ampisilin, Amoksisilin) Amfenikol (Kloramfenikol), TrimetropimSulfametoksazol, Sefalosporin (Ceftriakson, Cefiksim), Makrolid (Azitromisin). Parasetamol, Ibuprofen

2.

Antipiretik-analgetik

20

2.4.

Perbandingan kelompok obat menurut khasiat, keamanan, dan Kecocokannya 20, IONI Kecocokan (Kontraindikasi obat) Hipersensitif terhadap siprofloksasin atau golongan kuinolon lainnya, penggunaan bersamaan dengan amiodaron, sotalol dan bepridil, kehamilan dan menyusui, penderita dengan riwayat defisiensi G6PD, penggunaan bersama dengan obat anti aritmia.

Kelompok Jenis Obat Siprofloksasin

Khasiat (Efek) Antibiotik

Keamanan BSO (Efek Samping Obat) - Mual, muntah, dyspepsia, nyeri lambung, diare tapi jarang, sakit kepala, pusing, pruritus, flatulen, disfagia, prankreatitis, takikardi, hipertensi, efek samping yang jarang : anoreksia, peningkatan kadar urea dan kadar kreatinin dalam darah.

Kloramfenikol

Antibiotik

- reaksi hematologik: depresi sumsum tulang, anemia ringan sampai anemia aplastik dengan pansitopeni - reaksi alergi: kemerahan kulit, angioudem, urtikaria dan anafilaksis - reaksi saluran cerna: mual, muntah, diare,

- Neonatus. Bila terpaksa diberikan untuk neonatus, dosisnya jangan melebihi 25 mg/kg BB sehari - Pasien dengan gangguan faal hati dan pasien yang hipersensitif.

21

enterokolitis - reaksi neurologik; depresi, bingung, sakit kepala. Ofloksasin Antibiotik Takikardi, hipotensi transient, reaksi vaskulitis, ansietas, sempoyongan (unsteady gait), neurophaty, gejala ekstrapiramidal, efek samping yang sangat jarang terjadi : perubahan gula darah dan reaksi vaskulitis.pada pemberian IV dapat terjadi tromboplebitis Flatulen, disfagia, pancreatitis, takikardia, tinnitus, vaskulitis, nyeri dan flebitis pada tempat penyuntikan. Mual, muntah, diare, insomnia, sakit kepala, pusing, lelah, pruritus, plebitis, mulut kering, konstipasi, sakit perut, anoreksia, hipotensi. Hipersensitif dan quinolone, hamil dan menyusui, anak-anak prapubertas

Perfloksasin

Antibiotik

Fleroksasin

Antibiotik

Ampisilin

Antibiotik

Amoksisilin

Antibiotik

Kotrimoksazol

Antibiotik

Mual, muntah, diare, ruam (hentikan penggunaan), jarang terjadi kolitis. Pruritus, urtikaria, angioderma, glotitis, stomatitis, mual, muntah. Gangguan gastrointestinal, reaksi alergi, anafilaksis, infeksi pada mulut Gangguan saluran cerna, mual dan muntah, ruam, neutropenia,

Hipersensitif terhadap derivay kuinolon, defisiensi G6PD, hamil dan laktasi, anak<15 tahun. Hipersensitif terhadap kuinolon termasuk asam nalidiksat, anakanak dan remaja dibawah usia 18 tahun, kehamilan dan laktasi Hipersensitifitas terhadap penisilin

Hipersensitifitas terhadap penisilin, infeksi mononucleosis Gangguan fungsi ginjal berat, gangguan hati,

22

Ceftriakson

Antibiotik

Cefiksim

Antibiotik

Azitromizin

Antibiotik

trombositopeni, agranulositosis, purpura, alergi, ganggaun fungsi hati, gangguan fungsi ginjal. Diare dan kolitis yang disebabkan oleh antibiotik (keduanya karena penggunaan dosis tinggi), mual dan muntah, rasa tidak enak pada saluran cerna, sakit kepala, reaksi alergi berupa ruam, pruritus, urtikaria, demam dan atralgia, anafilaksis, sindroma steven-johnson, nekrosis epidermal toksis, gangguan fungsi hati, hepatitis transiens, dan kolestatik, gangguan tidur, hiperaktifitas, bingung, hipertonia dan pusing. Syok, hipersensitifitas, gangguan hematologik, dan gastrointestinal, defisiensi vitamin K. Diare, mual, muntah,kembung,nyeri lambung, kembung, dispepsia, ikterik karena kolestatik, ruam kulit, gangguan saluran kemih dan kelamin, sakit kepala, vertigo, somnolen, rasa lelah.

porfiria, wanita hamil, neonatus dan diskrasia darah.

Hipersensitif terhadap antibiotik golongan sefalosforin. Bayi dibawah 6 bulan

Hipersensitif terhadap antibiotik golongan sefalosforin Hipersensitif terhadap makrolide lain

23

Kelompok/ Jenis Obat

Khasiat (Efek)

Keamanan BSO (Efek Samping Obat)

Kontraindikasi

Parasetamol

Analgetikantipiretik

Ibuprofen

Analgetik antipiretik

Pada dosis tinggi dapat menyebabkan kerusakan hati dan ginjal, anemia hemolitik Gangguan saluran pencernaan termasuk mual,muntah, konstipasi dan nyeri lambung. Pernah dilaporkan terjadi ruam pada kulit, bronchospasme, dan trombositopenia.

Penyakit hati dan ikterik

Penderita dengan ulkus peptikum (tukak lambung dan duodenum) yang berat dan aktif. Penderita dengan riwayat hipersensitif terhadap ibuprofen dan obat antiinflamasi nonsteroid lainnya.

2.5 Pilihan obat dan alternatif obat yang digunakan Uraian Obat Pilihan Obat Alternatif

Nama Obat

Siprofloksasin

Kloramfenikol

BSO (generik, paten, kekuatan)

Generik : Siprofloksasin BSO : kapsul 500 mg. Tablet 250 mg, 500 mg dan 750 mg.

Generik : Kloramfenikol BSO : kapsul 250 mg Suspensi 125mg/5ml : Chloramex : kapsul 250 mg kapsul 500 mg sirop 125 mg/5 ml vial injeksi 1 g

Paten

Paten : Baquinor / baquinor forte BSO : kapsul 500 mg Tablet salut selaput 250 mg, 500 mg. Larutan infus

BSO

24

200mg / 100 ml. BSO yang diberikan dan alasannya Tablet karena sudah bisa dan mudah diminum oleh pasien usia 19 tahun, dan lebih cepat di absorpsi dibandingkan sediaan kapsul 250-750 mg per kali, 2x1. Kapsul karena sudah bisa dan mudah diminum oleh pasien usia 19 tahun

Dosis referensi

Anak : 50-100mg/kgbb/hr terbagi 4 dosis20 4 x 500 mg, sesuai dengan dosis referensi 20 4 kali sehari, sesuai dengan dosis referensi20 Peroral Lebih aman,pasien sadar dan tidak ada gangguan menelan Setelah makan (saat perut kosong), karena absorbsi obat paling baik pada saat lambung kosong20 Sampai 7 hari bebas demam, minimal 10 hari, untuk menghentikan dan memusnahkan penyebaran kuman 20

Dosis pada kasus dan Alasan Frekuensi pemberian dan Alasan Cara pemberian dan Alasan

2x500 mg, sesuai dengan dosis referensi 2 kali sehari sesuai dengan dosis referensi Peroral Lebih aman,pasien sadar dan tidak ada gangguan menelan. Setelah makan (saat perut kosong), karena absorbsi obat paling baik pada saat lambung kosong20 Diberikan 5 sampai 7 hari bebas demam.

Saat pemberian dan Alasan

Lama pemberian dan alasan

Urutan Nama Obat BSO

Obat Pilihan Parasetamol Generik : Parasetamol Tablet 500 mg, sirup 120 mg/5 ml Paten : Sanmol Tablet 500 mg Sirup 120 mg/5 ml Drop 60 mg/0,6 ml

Obat Alternatif Ibuprofen Generik : Ibuprofen Tablet 200 mg bikonveks,tablet salut gula 200 mg, tablet salut selaput 200 mg, captabs 200 mg, captabs salut selaput 200 mg Paten : Proris Kapsul 200 mg, sirup 100 mg/5ml

25

BSO yang diberikan dan Alasan Dosis referensi Dosis kasus dan alasan Frekuensi pemberian &Alasan Cara pemberian Alasan

Kapsul, karena memudahkan dalam pemberian dosis obat.

Tablet, karena sudah bisa diminum oleh pasien anak umur 10 tahun

Anak: 10-15 mg/kgBB/x tiap 4-6 jam, maksimum 60 mg/kgBB/hr22 250 mg, sesuai dengan dosis referensi22 Tiap 4-6 jam sekali, sesuai dengan dosis referensi22 Peroral Lebih aman, pasien sadar dan tidak ada gangguan menelan

Anak : 5-10 mg/kgBB/x tiap 6-8 jam, maksimum 40 mg/kgBB/hr22 200 mg, sesuai dengan dosis referensi22 3-4x sehari, sesuai dengan dosis referensi22 Peroral Lebih aman, pasien sadar dan tidak ada gangguan menelan Saat makan/segera sesudah makan, karena dengan adanya makanan dapat mengurangi efek iritasi lambung24 Sampai keluhan panas hilang

Saat Pemberian& Alasan

Sebelum makan, karena absorbsi obat dihambat dengan adanya makanan23

Lama pemberian

Sampai keluhan panas hilang

26

6. Resep yang benar dan rasional untuk kasus diatas Terapi Utama dr. Demimel SIP No. 04/05/010435/2010

Alamat Rumah : Jl. Kenanga No.5 Banjarbaru Telp.(0511)6361130

Alamat Praktek : Jl. Garuda No 8 Banjarbaru Telp. (0511) 6158878

Banjarmasin, 23 Maret 2010 R/ Siprofloksasin tab 500 mg S 2.d.d tab I p.c (o.12.h) R/ Parasetamol tab 500 mg S p.r.n 3.d.d tab I a.c (febris) No. XIV

No. XV

Pro : Nn . Sarah Umur : 19 tahun Alamat : Jl. A.Yani Km 30 No. 20 Banjarbaru

27

Terapi Alternatif dr. Demimel SIP No. 04/05/010435/2010

Alamat Rumah : Jl. Kenanga No.5 Banjarbaru Telp.(0511)6361130

Alamat Praktek : Jl. Garuda No 8 Banjarbaru Telp. (0511) 6158878

Banjarmasin, 23 Maret 2010 R/ Kloramfenikol caps 500 mg S 4.d.d caps I p.c (o.6.h) Ibuprofen tab 200 mg S p.r.n 3.d.d tab I p.c (febris) No XL

R/

No.XV

Pro : An. Sarah Umur : 19 tahun Alamat : Jl. A.Yani Km 5 Gg.Cahaya No. 20 Banjarmasin

7. Pengendalian obat Pengendalian obat dilakukan dengan memperhatikan dosis, frekuensi pemberian, cara pemberian, saat pemberian, lama pemberian dan efek samping. Bila timbul efek samping, obat harus dihentikan dan dapat diganti dengan obat yang lain yang khasiatnya sama. Efikasi, ketersediaan dan biaya menjadi faktor yang penting dalam pemilihan antibiotik lini pertama. Fluorokuinolon telah digunakan secara luas

28

sebagai terapi lini pertama demam tifoid pada orang dewasa. Obat golongan ini relatif tidak mahal, mudah ditoleransi, dan memiliki efektifitas yang lebih baik daripada obat lini pertama terdahulu seperti, kloramfenikol, ampisilin, amoksisilin, dan trimetoprim-sulfametoksazol. Fluorokuinolon memiliki daya penetrasi jaringan yang bagus, mampu membunuh S. typhi di makrofag/monosit dan mampu mencapai kadar aktif disaluran kemih lebih tinggi dibanding obat golongan lain. Flurokuinolon juga mampu memberikan respon terapi cepat seperti, penurunan panas dalam 3-5 hari, dan angka karier yang rendah. Beberapa fakta yang diteliti dibeberapa Negara di Asia menunjukkan bahwa fluorokuinolon memberikan ekualitas dan efektivitas pada anak-anak. 15 Flurokuinolon yang saat ini tersedia (siprofloksasin, ofloksasin,

fleroksasin, perfloksasin) memiliki efikasi yang ekual kecuali nofloksasin yang memiliki bioavailabilitas oral yang inadekuat sehingga tidak digunakan sebagai terapi demam tifoid. Obat golongan merupakan kointraindikasi relatif pada anakanak karena mampu merusak persendian sehingga tidak digunakan secara rutin sebagai pilihan terapi demam tifoid. Efek samping pada persendian saat ini sudah banyak diteliti. Satu-satunya efek pada persendian yang diketahui adalah rupture tendon Achilles pada pasien yang mendapat terpai bersamaan dengan kortikosteroid, efek ini juga sudah jarang dilaporkan.15 Pada kasus ini yang menjadi pilihan antibiotik adalah siprofloksasin. Siprofloksasin relatif mudah dijumpai di Indonesia. Tidak ada fakta yang melaporkan adanyaa toksisitas dan gangguan pertumbuhan akibat penggunanaan siprofoksasin pada anak. Antibiotik glolongan fluorokuinolon yang lain

29

dilaporkan tidak lebih baik dibandingkan siprofoksasin. Masa pemberian obat juga lebih pindek berkisar 3-7 hari pada S. typhi yang sensitif asam nalidiksat dan 10-14 hari pada strain resisten asam nalidiksat. Bentuk sediaan obat yang tersedia adalah tablet 250 mg dan kaptabs 500 mg. Dosis dewasa yang dianjurkan adalah 500-750 mg dua kali sehari. Pada kasus ini diberikan tablet 500 mg dengan pertimbangan sudah termasuk dosis terapi dan pada usia 19 tahun pasien sudah mampu menelan tablet sehingga lebih praktis digunakan. 15 Tabel 2. Guideline terapi demam tifoid tanpa komplikasi 15

Ampisilin dan amoksisilin dapat dipertimbangan sebagai terapi lini kedua pada demam tifoid. Dilaporkan tidak ada peningkatan efikasi dengan penambahan asam klavulanat pada pemberian amoksisilin. Dosis yang diberikan 50-100 mg/kgBB/ hari dibagi 3-4 dosis. Kloramfenikol (D( -)-three-2 - dichloracetamido - 1 - p - nitro -phenyl1,3-propanediol) adalah antibiotik spektrum luas yang bekerja dengan

menghambat sintesis protein bakteri baik bakteri gram positif (kokus dan basil)

30

maupun bakteri gram negatif (aerob dan anaerob). Waktu paruh kloramfenikol pada manusia dewasa berkisar antara 1,6-4,6 jam. Dengan kadar puncaknya muncul setelah 2-3 jam pemberian oral kloramfenikol. WHO menganjurkan untuk mengatasi demam tifoid diberikan kloramfenikol sebanyak 50-75 mg/kgbb/hari yang dibagi dalam 4 dosis dan diberikan selama 14-21 hari atau diberikan selama 5-7 hari setelah bebas panas. Dosis dewasa biasanya doo mg dan diberikan 4 x sehari. Pemberian oral diketahui memiliki bioavailavilitas yang lebih baik jika dibandingkan pemberian intravena atau intramuscular, Kerugian penggunaan kloramfenikol adalah adanya kemungkinan kekambuhan demam tifoid,

pengobatan yang lama (14 hari) dan adanya peningkatan insidensi demam tifoid karier setelah menggunakan kloramfenikol serta resistensi kloramfenikol yang sudah mulai meluas sejak tahun 1972.15,25 Walaupun sering dilaporkan adanya resistensi Salmonella typhi terhadap kloramfenikol, umumnya obat ini masih dipertimbangkan sebagai terapi lini kedua untuk mengobati demam tifoid..26 Pilihan bentuk sediaan kloramfenikol adalah tablet karena penderita usia 19 tahun dianggap sudah bisa meminum bentukan tablet. Dosis yang diberikan disesuaikan dengan dosis referensi untuk dewasa. Pada penderita diberikan dosis kloramfenikol 4x500 mg. Kloramfenikol maupun tiamfenikol diberikan pada saat perut kosong, 1 jam sebelum makan atau 2 jam sesudah makan.20 Pada penderita ini obat diberikan sesudah makan makan karena salah satu efek samping kloramfenikol dapat menyebabkan mual dan muntah.

31

Pada kasus ini, untuk mengatasi demam tifoid seharusnya diberikan kloramfenikol atau tiamfenikol sampai 7 hari bebas demam atau biasanya selama 10 hari. Pasien ini diberikan selama 10 hari untuk penggunaan kloramfenikol atau tiamfenikol. Hal ini dilakukan untuk mengevaluasi apakah terapi yang diberikan selama waktu tersebut sudah memberikan hasil yang diharapkan, untuk mengevaluasi kepatuhan penggunaan obat, serta mengingatkan penderita tentang pentingnya istirahat dan diet yang teratur dan terjaga pada keberhasilan pengobatan demam tifoid. Obat alternatif lain selain kloramfenikol adalah adalah trimetroprim dan sulfametoksazol. Obat ini bekerja dengan menghambat sintesis dari asam

tetrahidrofolat yang merupakan bentuk aktif dari asam folat Trimethoprim and sulfamethoxazole dan merupakan kofaktor penting pada sintesis timidin, purin dan DNA bakteri. Keduanya digabung karena kesamaan mekanisme kerjanya yang berperan dalam menghambat sintesis asam folat (sulfometoksazol, sulfonamide bekerja dengan menghambat sintesis intermediet dari asam dihidrofolat dari prekursornya dan trimetroprim bekerja sebagai analog kompetitif dari pteridin yang merupakan bagian asam dihidrofolat sehingga menyebabkan hambatan terhadap enzim dihidrofolat reduktase yang mensintesis asam folat) bakteri sehingga diharapkan penggabungan ini meningkatkan kekuatan obat ini melalui masing-masing jalur kerjanya. Dosis yang diberikan pada penderita demam tifoid adalah 8-40 mg/kgbb selama 14 hari. Efek samping obat ini meliputi gejala gastrointestinal yaitu mual, anoreksia, diare, glositis, stomatitis, hepatoksisitas (namun jarang), gangguan dermatologis berupa adanya ruam-ruam

32

merah. Gangguan fungsi renal (peningkaran kadar serum kreatinin, penurunan laju filtrasi glomerulus, dan hiperkalemia, dapat menyebabkan gangguan psikiatri meskipun jarang, berupa delirium.26 Pada pasien demam tifoid yang mengalami multi drug resistance WHO merekomendasikan pemberian azitromisin dengan dosis 8-10 mg/kgbb/hari selama 7 hari. Azitromisin adalah golongan makrolide yang menghambat sintesis protein bakteri dengan mengikat subunit 50S ribosoma yang menyebabkan hambatan terhadap translokasi peptidyl-tRNA dari donor (elongasi) dan menginisiasi penghambatan rangkaian sintesis protein yang terjadi. Spektum kerja azitromisin meliputi gram positif seperti Staphylococcus spp., and Streptococcus spp., Clostridium spp dan Gram-negatif seperti Campylobacter spp.,

Helicobacter pylori , Haemophilus spp., Pasteurella spp., and Legionella serta mikroorganisme enteric seperti Escherichia coli dan Salmonella spp.27 Selain azitromisin, WHO juga merekomendasikan pemberian sefiksim dengan dosis 15-20 mg/kgbb/hari selama 7-14r hari. Sefiksim adalah generasi ketiga dari sefalosporin. Sefalosporin bekerja dengan mengghambat dinding sel bakteri lewat lokasi pengikatan penisilin pada membran sitoplasma. Ikatan ini menyebabkan hambatan terhadap sintesis sel , menginduksi autolitik dari aktivasi enzim bakteri yang akhirnya mennyebabkan lisis dari dinding sel. Sefalosporin memberikan efek samping seperti alergi, ruam, dan urtikaria. Rekasi anafilaktik terhadap sefalosporin sangat jarang terjadi. Diare juga dapat terjadi pada penggunaan sefalosporin. Sefiksim merupakan golongan sefalosporin yang lebih resisten terhadap beta-laktamase dibandingkan sefalosporin generasi kedua dan

33

ketiga.sefiksim bekerja terhadap bakteri gram negatif (misalnya Neisseria gonorrhoeae dan Salmonella dan Shigella), sangat sedikit bekerja terhadap gram positif dan tidak mempunyai kemampuan melawan Staphylococcus sp. Keuntungan penggunaan sefiksim adalah memiliki waktu paruh rata-rata 3-4 jam pada pasien dengan fungsi renal yang baik hanya dengan dosis tunggal. Absorbsi sefiksim tidak terganggu dengan adanya makanan, sehingga dapat diberikan sebelum ataupun sesudah makan.28 Pemilihan obat antipiretik sebagai terapi simptomatik pada kasus ini adalah parasetamol. Parasetamol dapat diberikan setiap 4 sampai 6 jam sesuai kebutuhan. Bila suhu tetap tinggi meskipun parasetamol telah diberikan dan anak berumur lebih dari 6 bulan, parasetamol dapat diganti dengan ibuprofen yang dapat diberikan setiap 6-8 jam. Dosis parasetamol atau ibuprofen harus diperhitungkan berdasarkan berat badan (bukan umur), yaitu: parasetamol 10-15 mg/kgBB anak setiap kali pemberian, maksimal 60 mg/kgBB/hari, sedangkan dosis ibuprofen 5-10 mg/kgBB anak setiap kali pemberian, maksimal 40mg/kilo gram berat badan/hari.29

34