SURAT PERNYATAAN IZIN LINGKUNGAN/TETANGGA

 
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah warga Desa Gunungkencana Kecamatan Gunungkencana yang
berdomisili di RW. 007 dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa kami tidak berkeberatan atas
Kegiatan Hiburan pada acara pernikahan keluarga saudara: Sidik beralamat di Kp.Gunungkidul RT.
010 RW. 002 Desa Gunungkencana Kec. Gunungkencana Kab. Lebak.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari
pihak manapun juga, mohon dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

WARGA YANG MENYETUJUI

Rukun
No. Nama Tanda Tangan
Tetangga
1. 010 / 002 1. …………
2. 010 / 002 2. …………
3. 010 / 002 3. …………
4. 010 / 002 4. …………
5. 010 / 002 5. …………
6. 010 / 002 6. …………
7. 010 / 002 7. …………
8. 010 / 002 8. …………
9. 010 / 002 9. …………
10. 010 / 002 10. …………

Gunungkencana, 14 Juli 2023

Ketua RT Ketua RW

HERMAN UDIN

Mengetahui :
Kepala Desa Gunungkencana

MULYA KENCANA