LOGO SEKOLAH

No : Blitar,………………..
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Usulan Pencairan PIP
Periode Januari-Desember 2017

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Blitar
Jl. A. Yani 103 Blitar

Menindaklanjuti surat Kepala Kantor Kementeran Agama Kabupaten Blitar

Nomor :………………… tanggal………….sebagaimana pokok surat, maka dengan ini
kami Usula Pencairan Program Indonesia Pintar (PIP) periode Januari Desember 2017
tahun 2017 dengan rincian sebagai berikut:

NO JENIS BERKAS

1 Surat Tindak Lanjut Kepala Madrasah / Usulan Madrasah

2 Profil Madrasah ( Sesuai form EMIS)
3 Pengumuman Madrasah tentang penerimaan dana PIP (Form PIP-04 )
4 Surat Keputusan Usulan calon penerima PIP (Form PIP-01 )
5 Berita Acara Surat Keputusan (Form PIP-01 B )
6 Lampiran Rekap siswa Calon Penerima PIP
7 Foto Copy KIP, KKS atau KPS atau PKH Penerima

Demikian atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terimakasih

Kepala,

_____________________
 Form PIP-04

LOGO SEKOLAH

PENGUMUMAN MADRASAH
TENTANG PENERIMA MANFAAT PROGRAM INDONESIA PINTAR

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Blitar Nomor…….. Tahun
………tanggal ………. Bulan……. 2017, diberitahukan bahwa :

Madrasah : …………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………………….

Kecamatan : …………………………………………………………………………………….

Kabupaten : …………………………………………………………………………………….

Memperoleh alokasi Program Indonesia Pintar untuk tingkat …………….. Tahun Ajaran 2017/2018
periode Januari s.d. Desember 2017 untuk ……….. murid, masing-masing menerima dan mendapatkan
sejumlah manfaat program Indonesia Pintar untuk periode sebagaimana terlampir.

Manfaat Program Indonesia Pintar dimanfaatkan untuk :

1. Pembelian buku dan alat tulis;

2. Pakaian / seragam dan perlengkapan sekolah;
3. Pembayaran transportasi ke Madrasah; dan
4. Keperluan lain yang berkaitan dengan pembelajaran di Madrasah.
Demikian untuk diketahui.

Blitar, 2017

1. …………………………………………….. …………………………………………….
(Kepala Madrasah) Tanda Tangan

2. …………………………………………….. …………………………………………….
(Komite Madrasah) Tanda Tangan
 LOGO SEKOLAH

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA MADRASAH …………………………
NOMOR  : …………………………..

TENTANG
PENETAPAN CALON PENERIMA PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP)
TAHUN AJARAN 2017/2018 PERIODE JANUARI-DESEMBER 2017
KEPALA MADRASAH …………………….

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mendukung penuntasan program wajib belajar pendidikan
dasar 9 (sembilan) tahun dan mendukung Program rintisan wajib belajar
menengah dua belas tahun serta mencegah siswa putus sekolah, maka perlu
diberikan  Program Indonesia Pintar.
b. Bahwa dalam melaksanakan program pada butir “ a “ diatas dipandang perlu
menetapkan calon Penerima Program Indonesia Pintar pada Madrasah
……………………..

Menginat : 1. Undang-Undang Dasar Republik Indonesia tahun 1945 dan perubahannya

2. Undang-Undang RI Nomor : 17 tahun 2003 tentang Keuangan Negara
3. Undang-Undang RI Nomor 20 Tahun 2003 tentang sistem Pendidikan Nasional  
4. Peraturan Pemerintah No. 106 Tahun 2000 tentang Pengelolaan dan Pertanggung
jawaban Keuangan dalam Pelaksanaan Dekonsentrasi dan Tugas Pembantuan
5. Peraturan Pemerintah Nomor : 19 tahun 2005 tentang standar nasional
pendidikan
6. Peraturan Pemerintah No. 4 tahun 2008 tentang pendanaan Pendidikan
7. Instruksi Presiden No.1 tahun 1994 tentang Pelaksanaan wajib Belajar
Mengingat : Pendidikan Dasar
8. Instruksi Presiden No.5 tahun 2006 tentang Gerakan Nasional Percepatan
Penuntasan Wajib Belajar 9 tahun dan Buta Aksara
9. Petunjuk Teknis Program Indonesia Pintar untuk Siswa Madrasah Tahun 2017
dikeluarkan oleh Direktorat Pendidikan Madrasah Direktorat Jenderal pendidikan
Islam Kementerian Agama RI;
10. DIPA Kantor Kementerian Agama Kabupaten Blitar Tahun Anggaran 2017

M E M U T U S K A N  :

Menetapkan :
Keputusan Kepala MTsS/MAS ………….. tentang Penetapan Calon Penerima Bantuan
Indonesia Pintar  Tahun Ajaran 2016/2017 Periode Januari-Desember 2017
Memberikan Bantuan Siswa Miskin (BSM) /  Program Indonesia Pintar kepada siswa
PERTAMA :
sebagaimana nama tersebut pada lampiran Surat Keputusan ini.
KEDUA :
 Pembayaran Program Indonesia Pintar dibebankan pada DIPA Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Blitar Tahun Anggaran 2017
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan, dan apabila  dikemudian
KETIGA :
hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan pembetulan  sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di :………….
Pada Tanggal : ……..

Mengetahui Kepala Madrasah……………

Komite Madrasah

……………………….. ……………………..
Lampiran SK Nomor : ………………. Form PIP-01B

Diisi oleh Madrasah untuk diserahkan ke

Kankemenag Kab/Kota

BERITA ACARA SURAT KEPUTUSAN

Lampiran SK No ...........................

Madrasah …………………………

Pada hari ini...............tanggal..............bulan................tahun.................., Dewan Guru Madrasah

.......................... bersama dengan Komite Madrasah telah melakukan Seleksi Siswa Penerima Manfaat

Program Indonesia Pintar untuk tingkat ………..…Tahun Pelajaran 2017/2018 Periode Januari s.d.
Desember 2017 dengan berpedoman pada Buku Petunjuk Teknis Program Indonesia Pintar Tahun 2017.

Berdasarkan petunjuk teknis tersebut, Kepala Madrasah menetapkan siswa penerima Manfaat

dana Program BSM/ Indonesia Pintar untuk Madrasah .......... Tahun Ajaran 2017/2018 Periode Januari
s.d. Desember 2017 seperti tertera pada lampiran.

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Kepala Madrasah  

2 Komite Madrasah  

3 Guru  

4 Guru  

5 ..................  

6 ..................  

Mengetahui,

Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah

........................................ ................................