PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN TUBAN
DESA SUMURGUNG
Alamat : Jln. Al Mutamakkiin Nomor : 001 Telp . 0356- 711 593
T U B A N
Kode Pos 62319
Tuban,21 Juli 2023
Nomor : 003.2 / 837 / 414.416.16 / 2023 Kepada,
Sifat : Penting Yth. PT.MAICA MERDEKA
Lampiran : -
NUSANTARA(GUDANG
Perihal : PERMOHONAN IJIN DISPENSASI
GARAM)
Di
Tempat

Disampaikan dengan hormat,

Sehubungan dengan Meninggalnya Ibu Mertua Pada Hari Jumat 21 Juli 2023 Pukul 00.25 Wib
tersebut diatas, kami mohon dibawah ini :

Nama : DASIYAH
Tempat Tgl Lahir : Tuban, 01-01-1988
Alamat : Dusun Bongkol II RT 04 RW 04 Ds.Sumurgung Kec Tuban
Pekerjaan : Karyawan PT Maica Merdeka Nusantara ( Gudang Garam )

Diberikan Dispensasi atau dibebaskan tugas dari kegiatan Pekerjaan, dan Profesi, dari Lembaga
Pendidikan, Perusahaan, dan kedinasan lainnya. Pengajuan Dispensasi tersebut untuk 01 ( Satu )
hari pada hari Jumat, tanggal 21 Juli 2023. karena yang bersangkutan dibutuhkan Keluarga yang
berkabuh di Desa Sumurgung Kecamatan Tuban .

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar – sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tuban, 21 Juli 2023

PJ KEPALA DESA SUMURGUNG

SANTOSO,SH