Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Orang tua/wali dari

- Nama Mahasiswa :

- Nomor Test/Nomor Pendafataran :

- Departemen/Fakultas :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa kami tidak akan menarik kembali
semua biaya pendidikan yang telah kami bayarkan kepada Institut Teknologi Sepuluh
Nopember (ITS) Surabaya dengan alasan apapun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

............., ....................
Mahasiswa, Orang Tua/Wali Mahasiswa,

Materai
Rp.10.000

…………………………………. …………………………………….

Anda mungkin juga menyukai