SPTB ta spen Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri . ( Keterangan masih hidup, Kartu Keluarga dll) Yang bertandatangan dibawah ini Nama Penerima Pensiun NOPEN ‘Tanggal Lahir Penerima Pensiun Jd/dd/Yatim dari No. Skep Tal. Skep a Pensiun Pokok No. KTP Alamat Rumah Nomor Telepon NO HP J Kantor Bayar No Rek Bank ... DENGAN INI BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH BAHWA SAYA Menyatakan yang sebenarnya dalam surat pernyataan ini a. Menikab lagi YA/TIDAK *) bb, Saya menerima pensiun rangkap dengan kelompok pensiun 4 NIP/ NOTAS Sa ¢. Bekerja lagi pada suatu jawatan Negara YA/TIDAK *) 4. Keluarga yang menjadi tanggungan adalah sebagai berikut rma Taam, —| “medics | — aera SAKSII 20 Nama - ‘Yang Menerangkan Tanda tangan atau cap tiga jari tengahTangan kiri ) Diisi oleh Pamong Praja: Camat/Lurah/Kepala Desa 1. Mereka yang tersebut diatas adalah benar orang yang berhak tas pensiun yang dimaksud dalam Surat Keputusan tersebut datas dan pada hari ini masih hidup. 2. Keterangan-keterangan yang. bersangkutan telah diperiksa sesuai dengan bukti yang sah. 3. Susunan Keluarga sesuai dengan Kartu Keluarga No. PT TASPEN ( PERSERO ) KANTOR CABANG ENDE 1 Elta, Te. (0381 ) 2500032 Fax, (0381 ) 2500032, Ende 0381 —_—_—_—— Layanan ¢ himerja VdTinghathan