FORMAT TELAAH REKAM MEDIS

NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT PUSKESMAS :

TANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI SURVEIOR :

REKAM MEDIS : I II III IV V

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

PERSETUJUAN (CONSENT)
NO DOKUMEN YANG DIMINTA Total
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y/T
1 Persetujuan Umum
2 Persetujuan operasi dan tindakan invasif 1
3 Persetujuan Anestesi dan sedasi 1
4 Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi 1
5 Risiko, keuntungan dan anestesi alternative
6 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif
operasi

ASESMEN
NO DOKUMEN YANG DIMINTA Total
 Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y/T
1 Kebutuhan medis pasien

2 Kebutuhan keperawatan pasien

3 Asesmen medis selama 24 jam, di update jika
berumur lebih dari 30 hari
Asesmen keperawatan selama 24 jam

TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN

NO DOKUMEN YANG DIMINTA Total
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y/T
1. Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah
masuk dirawat
2. Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi
3. Asesmen gizi dan status fungsional
4. Asesmen nyeri saat masuk
5. Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akan
meninggal
6. Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi,
pendengaran, mata,dll)
7. Asesmen awal untuk rencana keluar/ pemulangan
pasien dari PUSKESMAS
8. Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut
(SOAP)
9. Ukuran keberhasilan dari rencana asuhan
10. Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga
11. Asesmen prasedasi/ anestesi (moderat dan dalam) 1
Monitoring selama sedasi/anestesi 1

Kriteria efek anestesi selesai 1

14. Daftar obat yang diminum sebelum dirawat
15. Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medis
16. Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)
NO DOKUMEN YANG DIMINTA Total
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y/T
1. Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan,bahasa

c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien menerima informasi

2. Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data

3. Pencatatan setiap keterlambatan tindakan
4. Rencana asuhan pada pasien
5. Resume pulang memuat sebagai berikut:
a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama, sekunder
bila ada)
b.Temuan fisik penting dan lainnya
c. Tindakan diagnostik dan prosedur
yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
6. Rekam medik pasien dirujuk memuat:
a. Nama PUSKESMAS yang menerima dan
Nama orang yang menyetujui menerima
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status
pasien