NIK NAMA UMUR PEKERJAAN PENDIDIKAN KEHAMIL

AN KE
6212066310010001 Ny. Yuni 10/23/2001 IRT SMP 1
6205096207030001 Ny. Yuni Kartikasari 2/7/1993 IRT SMA 1
6212064806940002 Ny. Cilut Lasia 6/8/1994 IRT SMA 2
6212065808990001 Ny. Dina 8/19/1999 IRT SD 2
6212064605050001 Ny. Tuti 5/6/2005 IRT SD 3
NAMA SUAMI UMUR PEKERJAAN PENDIDIKAN ALAMAT KEHAMILAN
DIINGINKAN
Tn. Rahmat D Desa Tumbang Baloi YA
Tn. Tedisyah Desa Bumban Tuhup YA
Tn. Wito KETUA BPD SMA Desa Makunjung YA
Tn. Jeni Duor Desa Hingan Tokung YA
Tn. Saipul Desa dirung Sararung YA
 KEHAMILAN TIDAK KEHAMILAN TIDAK HPHT Riwayat Riwayat penyakit
TEPAT WAKTU DIINGINKAN penyakit infeksi Abortus
TIDAK TIDAK 2/2/2023 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK 12/16/2022 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK 4/16/2023 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK 3/10/2023 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK 1/15/2023 TIDAK YA
 Riwayat mengalami komplikasi kehamilan : Riwayat komplikasi dan Riwayat
perdarahan, tekanan darah tinggi, udem, kejang penyakit infeksi selama hamil melahirkan BBLR
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 Riwayat melahirkan Keluarga yg mendapatkan Keluarga tidak buang air Keluarga memperoleh
prematur pendampingan gizi besar sembarangan bantuan tunai bersyarat
TIDAK YA TIDAK BABS YA
TIDAK YA TIDAK BABS YA
TIDAK YA TIDAK BABS TIDAK
TIDAK YA TIDAK BABS YA
TIDAK YA BABS YA
 Keluarga memperoleh SARANA DAN PRASARANA POSYANDU TINGGI BERAT BADAN
bantuan sosial pangan Timbagan BB Pengukur TB Pengukur LILA BADAN (TB) (BB)
TIDAK YA YA YA 145 36
TIDAK YA YA YA 156 46
TIDAK YA YA YA 150 37
TIDAK YA YA YA 150 44.6
TIDAK YA YA YA 140 38
 LINGKAR LENGAN INDEKS MASSA LINGKAR LENGAN LINGKAR Penyakit menular PERNAH MENGIDAP
ATAS (LLA) (cm) TUBUH (IMT) ATAS (LLA) PERUT (LP) (TBC, HIV, Malaria) PENYAKIT
21 KURANG KURANG TIDAK TIDAK
23 KURANG KURANG TIDAK TIDAK
19.5 KURANG KURANG TIDAK TBC
22 KURANG KURANG TIDAK TIDAK
20.8 KURANG KURANG TIDAK TIDAK
 TEMPAT
TINGGAL PERTAMBAHAN BERAT BADAN HAMIL (kg/bulan) TINGGI FUNDUS UTERI (TFU) (cm
KASUS TRIMESTER PERTAMA TRIMESTER KEDUA TRIMESTER KETIGA TRIMESTER PERTAMA
- TIDAK
- TIDAK TIDAK
-
-
-
TINGGI FUNDUS UTERI (TFU) (cm) Konsumsi Pemeriks Pemeriksaan Mual muntah berlebih
TRIMESTER KEDUA TRIMESTER KETIGA TTD aan Hb kehamilan (ANC) selama masa kehamilan
TERATUR TERATUR ADA
TERATUR TERATUR ADA
JARANG TERATUR ADA
TERATUR TERATUR ADA
JARANG TERATUR ADA
 sanitasi
Stressor emosional Ibu RIWAYAT PERSALINAN lingkunga Jamban
selama masa kehamilan merokok BBLR PRMETAUR BAYI LAHIR ASFIKSIA n Sehat
ADA TIDAK - - - BAIK YA
ADA TIDAK - - - KURANG YA
ADA TIDAK - - - KURANG YA
ADA TIDAK - - - KURANG YA
ADA TIDAK - - - KURANG TIDAK
 Perilaku merokok
suami/anggota keluarga
YA
YA
YA
YA
YA