~ PPS GAMPONG KEUDE ULEE GLE Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie jaya DOKUMEN LAPORAN PENANGGUNG JAWAB BULAN JUNI PPS GAMPONG KEUDE ULEE GLE KECAMATAN BANDAR DUA KABUPATEN PIDIE JAYA TAHUN 2023KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PIDIE JAYA amas Kode ee Gl, Kee Bander Dua, Kab Pe Jo BUKT! PENERIMAAN Format DN.03.8 Nomor /EW-Adhoc/2023 Sudah terima dari: Sckretaris KPU Kabupaten Pidie Jaya UUang Sebesar Delapan Juta Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah Rp 8.880.000 Untuk Keperluan, Pembiayaan Kegiatan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilu di PPS Keude Ulee Gle Dengan Rincian Biaya di Bawah Ini No Uraian Rincian Biaya, Jumla 1 [Honorarium PPS dan Sekretariat PPS Bulan Juni 2023 7.350.000 2 [operasional PPS Bulan Juni 2023 1,800,000 "8.850.000 Yang Menyerabkan Bendahara KPU Kab. Pidie Jaya ip.19920215 201903 1 008, Menyetujui, Pejabat Pembust Komitmen KPU Kabupaten Piie Jaya| Format DN.04 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DESA KEUDE ULEE GLE KECAMATAN BANDAR DUA KABUPATEN PIDIE JAYA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTUB) BULAN: Juni NOMOR __ : Set-PPS/04/2023 TANGGAL : 30 Juni 2023 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : MUKSALMINA NIP a Jabatan : Sekretaris PPS Gampong Keude Ulee Gle Kelurahan/Desa : Keude Ulee Gle Kecamatan Bandar Dua Kabupaten/Kota : Pidie Jaya Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Juni Tahun 2023 sebesar Rp 8.850.000,- sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2.Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan sebesar Rp. 0,- 3.Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan = dan_~—mengakibatkan = ekurangan — dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara. 4.Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Keude Ulee Gle, 30 Juni 2023 Sekretaris PPS. Gp. Keude Ulee GleLAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB) ‘BULAN JUNI 2023, NOMOR 01/PF.04.1-LP/2015/2023 TANGGAL 30 JUNI 2023, Jumlan dana yang] Jumiah dana yang | Jumiah dana yang | Jumlah dana yang | 6.5 gana s.d bulan No Uraian sudah ditenma s.d | sudah dibelanjakan | sudah dibelanjakan | sudah dibelanjakan at bulan ini sdbulan lata | pada bulan ini $4 bin ini a B < g 2 re geet 1_[Honorarium (621213) 32.400 000 25,050,000 7,350,000 32,400,000 o 2 [Belanja Bahan (521277) 4,000,000. 3.200.000 '800.000 4.000.000) o ‘3 [Belanja Non OperasionalLainnya (621218) 3.500.000 2,800,000 700,000 3.500.000, ° JUMLAH 38.800.000 1.050.000 6.850.000, 32,900,000 0 Lampiran Surat Pemnyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benamya disertal dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB. Koude\U ie, 30 Juni 2023, Yang Mestbuat Pemyataan Koyse Ulee GleFormat DN.05.B PANITIA PEMUNGUTAN SUARA GAMPONG KEUDE ULEE GLE KECAMATAN BANDAR DUA KAB PIDIE JAYA ‘Alamat« Gampong Keude Ulee Gle, Kec, Bandar Dua, Kab, Pie Jaya SURAT TUGAS Nomor ; 013/PP.04.1-ST/2015/2023 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPS, dengan ini memberikan tugas kepada : Nama Mirza Fahlevi Nip : Jabatan : Ketua PPS PPS : Gampong Keude Ulee Gle Untuk melaksanakan tugas di Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya yang akan dilaksanakan : Tanggal : 04 Juni 2023 " Rapat Pleno Terbuka Rekapitulasi Dattar Pemilih Hasil Perbaikan Dalam Rangies DPSHP Tingkat Kecamatan Bandar Dua Pemilu Serentak Tahun 2024 Demikian surat tugas ini’ dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya. _Ditetapkan di: Gp. Keude Ulee Gle Le 1: 03 Juni 2023 Pada Tan;Format DN.0S.B PPS Keude Ulee Gle KI Pt ANT ‘Nomor: 013/KW/ PPS/2023 ‘Saya yang bertandatangan di bawah ini SUDAINTERIMA DARI: Sekrtaris PPS Gampong Keude Ulee Gle UANG SEBESAR Rp 150,000 (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah) Bantuan Transpor Ke Aula Kantor Camat Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPS Gampong Keude Ulee Gle Nomor :013/PP 04, 1-ST/201/2023 Tanggal : 04 Juni 2023 GUNA PEMBAYARA? Nama Mirza Fable Jabatan Ketua PPS Tiblasanakan ‘Tugas/pekerjaan dalam rangha Rapat Pleno Terbuka Rekaptulasi Daftar Pemilih Hasil Pebaikan DPSHP Tinghat Kecamatan Bandar Dua Pemilu Serentak Tahun 2024 Pada Tangeal (04 Juni 2023 Tyjuan ‘Aula Kantor Camat Bandar Dua Dengan Rincian Sebagai Berkut No Traian Rindian Blaya Tomah 1 [Bantuan Transport Selma T Hani x Rp 130.000 ® 130.000 2 Tanah Re 150.000 Yang: Perjalana 2. MirdA\FAHLEVI [Berangkat Dari = Gp. Keude Ulee Gle [rita ai Pada Tanggal G60 Da Ja 2023 Pada T So aA Kantor Cant Bandar Dua i 2023 ‘Aula Kéntoe Comet Bandar Du Berangkat Dan Camat Bandar Dua iba di Pada Tangsal Pada Tanggal Ike / Menuju NIP. 19740805 200009 1 001FORMAT DNO7.A DAFTAR NOMINATIE PEMBAYARAN HONORARIUM SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) BULAN MEI TAHUN 2023, ‘SESUAI SURAT KEPUTUSAN SEKRETARIS KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PIDIE JAYA NOMOR 33 TAHUN 2123 TANGGAL 1 FEBRUARI 2023, BESARAN HONOR JABATAN, L NOMOR REKENING. POTPAJAK PPA 21 | BERSIH f aeH i n IMUKSALMINA 1.150.000] 402182042104000 7231836815 HINTAN MASTURA, 1.050.000 } _$32976823104000 7231836823 /NURUL MUHSHANATI 1.050.000] 841935596103000 7231896851 Juntah Rp 3.250.000DAFTARNOMINATIF PEMBAYARAN HONORARIUM PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PFS) ‘BULAN ME TAHUN 2023 SSESUAT SURAT KEPUTUSAN KOMISL IDEPENDEN PEMILIHAN KABUPATEN PIDIE JAVA NOMOR 31 TAHUN 2025 TANGGAL 25 JANUARIL FORMAT DNO7.A [BESARAN HONOR No] NAMAvENERIMA | JABATAN | GOL [Nomor NPP NOMOR REKENING puro | Porrajakrrhat | BERSIH z z = a = Z nen z r 1 forza PARLE otua PPS 150000 =] 1.500000} sanrssosoroioo0 uns 2 |NuRUzzaHR! Anggota PPS 2.900.000 =| aaono.0} —scoreresor0s009 Teme 3 |mursvipins Anggota FPS. 1300.00 sao | 106460981104000 rama, JUMLAH TOTAL 4£200.000 -| Rp «200.000 a/Menyotuu: enudp Mae Gle, 21 Juni 2023Nomor : —014/KwiPPS 2023, Sudah terimadari + Sekretariat PPS Uang banyaknya Rp. 100.000 Terbilang, Seratus Ribu Rupiah Untuk Pembayaran : Spanduk dan Fotocopy Bahan Rapat Pleno PPS Keude Ulee Gle Ulee Gle, 30 Juni 2023, Penerima SAMSUL BAHRI Alamat Keude Ulee Gle Staf Sekretariat Urusan Keuangan PPS Gampong Keude Ulec GleKeude Ulee Gle, 30 Juni 2023 Kepada Yth, Sekretariat PPS Gampong Keude Ulee Gle Kecamatan Bandar Dua di- Tempat BON / FAKTUR NO. Banyaknya| Satuan Nama Barang Harga @ Jumlah Harga 1 Lembar _[Spanduk Rapat Pleno 75.000 75,000 100 Lembar_|Fotocopy Bahan 250 25.000 ‘Tanda Tema aang Yang Sudah dbl Wak : dapat Geenbattandiar | umlah: Rp ‘190.000Nomor : —_O18/Kw/PPS 2023 Sudah terima dari + Sekretariat PPS Uang banyaknya + Rp, 200.000 ‘Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah Untuk Pembayaran : Makan Minum Kegiatan PPS Bulan Juni 2023 Ulee Gle, 30 Juni 2023 NASRUDDIN Alamat Keude Ulee Gle Keude Ulee Gle, 30 Juni 2023 Staf Sekretariat Urusan Keuangan ‘Setuju Dibayar PPS Gampong Keude Ulee Gle Sekretaris PPS Keude Ulfe GleKeude Ulee Gle, 30 Juni 2023 Kepada Yth, Sekretariat PPS Gampong Keude Ulee Gle Kecamatan Bandar Dua di Tempat BON / FAKTUR NO. Banyaknya | Satuan Nama Barang Harga @ Jumlah Harga 7 Bungkus [Nasi 20.000 140.000 6 Bungkus [Jus 7.000 42,000 1 Kotak [Air Mineral 18,000 18,000 Tanda Teama Sears Yoru Sua ane | ah Rp Coates Gapal dkembetkaniatukarKUINTANS! Format DN.08 Nomor : _O16/KwiPPS 2023, ‘Sudah terima dari: Sekretariat PPS Uang banyaknya + Rp. 500.000 Terbilang + Lima Ratus Ribu Rupiah Untuk Pembayaran + ATK (Alat Tulis Kantor) Bulan Juni 2023 Ulee Gle, 30 Juni 2023 Staf Sckretariat Urusan Keuangan PPS ng Keude Ulee GleKeude Ulee Gle, 30 Juni 2023 Kepada Yth, Sekretariat PPS Gampong Keude Ulee Gle Kecamatan Bandar Dua di ‘Tempat, BON / FAKTUR NO. Banyaknya | Satuan Nama Barang Harga@ Jumlah Harga 1 RIM__|Kertas HVS Ad ‘55.000 55.000 1 RIM __|Kertas HVS Fa 55.000 55.000 2 Kotak _[Pulpen My Gel 35.000 70.000 2 Buah__|Tinta Print 60.000 120.000 2 Buah_[Binde! Kip 30.000 60.000 6 Buah__ [Lem Fox 15.000 90.000 1 Pak [Kertas Jeruk 50.000) 50.000] ‘Tanda Terma aang ang Sea | ah Rp pay dapat dkerbataniatukarNomor : —_O47/KwIPPS 2023 Sudah terima dari Sekretariat PPS Uang banyaknya : Rp. 550.000 ‘Terbilang Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ‘Sewa Laptop, Scannerdan Printer untuk keperluan PPS Gampong Keude Untuk Pembayaran + Ulee Gle Ulee Gle, 30 Juni 2023 Penerima TOKO BUMG BERsSAMN IBBAN ULEE GLE “SAYA Alamat Staf Sekretariat Urusan Keuangan PPS Gampong Keude Ulee Gle INTAN MAS}REKAP PUNGUT PAJAK KEGIATAN TAHAPAN PEMILU 2024 PADA SEKRETARIAT PPS DALAM KABUPATEN PIDIE JAVA. IPA KPU KABUPATEN PIDIE JAYA SUMBER DANA APBN TAHUN ANGGARAN 2023 Ps. KEUDE ULE GLE Kec BANDAR DUA PERIODE — :JUNI 2023 JUMLAH KWITANSI PUNGUT PAJAK N URAIAN id PPN (1%) [| PPh22 (15% | PPh23Q%) [ JUMLAH (Rp.) Z 2 3 4 3 6 1 Sewa Komputer, Printer dan Scanner, 11,000 11,000 JUMLAH TOTAL, 11,000 Jumlah pajak sesuai rekap tersebut telah dipungut oleh sekretariat PPS Gampong Keude Ulee Gle. Selanjutnya diserahkan kepada Sekretariat PPK Kecamatan Bandar Dua pada Tanggal 01 Juli 2023. ‘Yang Menyerahkan, Sekt PPS Keude Ulee Gle ys © SNIP; 19740305 200009 1001Results 1-2 0f2 SEKRETARIAT PPS KEUDE ULEE GLE BANDAR DUA PIDIE JAVA REKENING : IDR 7232084128 - BSI Tabungan Easy Wadia PERIODE : 01 JUNL 2023 SALDOAWAL 0.00 TGL TRY TGLVALUTA REFF KETERANGAN DIK MUTASI ——-SALDO 20TUN220JUN23.FI2HITISCUIGBNK —Opersinal PPSse Bander Due Bulan K——_1,800,000.00 1,500,000.00 27JUN23 27JUN23—PIDMITEGKGSCPS3_PENARIKAN D-—_1,300,00.00- 0.00 SALDOAKHIR 0.00 Total Debet(D) 1,500,000 00- (Dalam bat yg sama) Toal Kredit (K) ¥,$00:000.00 (Dalam hari saa) Saldo Minimum 0.00, (Dalam har ye sama) ‘aldo Maksimam 1,500,000.00 (Dalam hai yg sama)SURAT PERJANJIAN SEWA MENYEWA Nomor : 02/KDU.05/2023 Pada hari ini Kami tanggal Satu bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Pulu Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama Muksalmina Jabatan ‘Sekretaris PPS Gampong Keude Ulee Gle Alamat Gp. Keude Ulee Gle Kec. Bandar Dua Kab. Pidie Jaya disebut sebagai PIHAK PERTAMA 2. Nama ‘Samsul Bahri Jabatan Pimpinan Toko BUMG Usaha Bersama Alamat Keude Ulee Gle Kec. Bandar Dua Kab. Pidie Jaya disebut sebagai PIHAK KEDUA Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju untuk mengadakan perjanjian sewa komputer, printer dan scanner dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut Pasal 1 Lingkup Sewa 1. Terhitung tanggal 01 Juni 2023 PIHAK KEDUA menyediakan Komputer, Printer dan Scanner kepada PIHAK PERTAMA sebanyak 1 (satu) unit Komputer, 1 (satu) unit Printer dan 1 (satu) unit Scanner dengan harga Rp. 550.000,- (Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) selama 1 (Satu) bulan 2. Bahwa PIHAK KEDUA akan menggunakan perangkat tersebut untuk keperluan PPS, dan Sekretariat PPS dalam rangka penyelenggaraan Pemilihan Umum Tahun 2023, 3. PIHAK KEDUA menyewakan kepada PIHAK PERTAMA selama 1 (Satu) bulan dengan kondisi Komputer, Printer dan Scanner baik dan dapat berfungsi. 4, PIHAK PERTAMA tidak dibenarkan memindahkan perjanjian sewa Komputer dan Printer tersebut kepada PIHAT KETIGA selama masa sewanya belum berakhir. PIHAK PERTAMA waiib untuk merawat Komputer, Printer dan Scanner yang disewa tersebut selama masa sewa berlaku. Pasal2 Batas Waktu Sewa 1. Perjanjian Sewa ini berlaku selama 1 (Satu) bulan terhitung sejak Tanggal 01 Juni ‘Tahun Dua ribu dua puluh tiga dinyatakan berakhir dan selanjutnya dapat diperpanjang kembali, dengan surat perjanjian baru 2. Hakhal yang dipandang periu, dan belum dimasukkan dalam surat perjanjian sewa ini akan dimusyawarahkan lebih lanjut oleh kedua belah pihak. Pasal3 Force Majeure Yang dimaksud force majeure adalah ha-hal yang mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian sewa ini, yang terjadi diluar kekuasaan Kedua belah pihak, seperti pemogokan Umum, gempa bumi, banjir, sabotase, huru-hara, kerusuhan dan keadaan darurat yang secara resmi dikeluarkan oleh pemerintah. Apabila terjadi force majetire, PIHAK PERTAMA harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA paling lambat 1 (satu) minggu setelah terjadi force majeure, dan untuk ini PIHAK PERTAMA tidak dikenakan kewajiban atau denda apapun. Pasal 4 Penutup Surat Perjanjian sewa ini dibuat pada tanggal yang sama dengan diatas, Surat Perjanjian ini ditandatangani tanpa paksaan dari pihak manapun juga dan dibuat rangkap 2 (dua) dengan masing-masing rangkap memiliki kekuatan hukum yang sama. Keude Ulee Gle, 01 Mei 2023 IEEE. PIHAK: A PIHAK PER’ AKKEDUA PERTAMADOKUMENTASI RAPAT PLENO PPS GAMPONG KEUDE ULEE GLERAPAT PLENO TERBUKA SE KECAMATAN BANDAR DUAPANITIA PENGUMUTAN SURA IDESA KEUDE ULEE GLE KECAMATAN BANDAR DUA KABUPATEN PIDIE JAYA Nomor : 014/ PPS! KDU/2023 Stat: Segera Lampiran Perihal : Pesanan! Order Kabupaten Pidie Jaya dengan rincian sebagai berikut: Keude Ulee Gle, 30 Juni 2023 Kepada Yth, BUMG Usaha Bersama d- Ke Dengan ini kami mohon kepada saudara untuk dapat menyediakan Pesanan Spanduk dan Fotocopy Bahan Rapat Pleno Sekretariat PPS Gampong Keude Ulee Gle Kecamatan Bandar Dua No Uraian Banyaknya Keterangan 1__[Spanduk Rapat Pleno 1 | Lembar 2 [Fotocopy Bahan 100 [_Lembar Demikian kami sampaikan dan Kami ucapkan terima KasihPANITIA PENGUMUTAN SURA IDESA KEUDE ULEE GLE KECAMATAN BANDAR DUA KABUPATEN PIDIE JAYA Keude Ulee Gie, 30 Juni 2023 Nomor — : 018/ PPS! KDUI2023 Kepada Yth, Sifat_ —: Segera Rangkang Kupi Lampiran : - di- Perihal ; Pesanan/ Order Keude Ulee Gle Dengan ini kami mohon kepada saudara untuk dapat menyediakan Pesanan Makan Minum Kepertuan Sekretaris PPS Gampong Keude Ulee Gie Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya dengan rincian sebagai berikut No Uraian Banyaknya Keterangan Nasi 7__| Bungkus 2_ [ius 6 Buah 3. [Air Mineral 1 Kotak Demikian kami sampaikan dan kami ucapkan terima kasin |PANITIA PENGUMUTAN SURA E DESA KEUDE ULEE GLE KECAMATAN BANDAR DUA KABUPATEN PIDIE JAYA Yond Keude Ulee Gle, 30 Juni 2023, Nomer 016) PPS/KDUI2023, Kepada Yih, ‘Sifat = Segera BUMG Usaha Bersama Lampiran :- a. Pacial : Pesanan’ O Koude Ulee Glo Dengan ini kami mohon kepada saudara untuk dapat menyediakan Pesanan ATK Keperiuan Sekretarias PPS Gampong Keude Ulee Gle Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pile Jaya dengan rincian sebagai berkut No Uraian Banyaknya Keterangan 1 [Rertas HVS Aa 1 RM. 2 [Rertas HVS F& 1 RM. 3_[Pupen My Gal 2 | Kotak [Tinta Print 2 | Buah 5 [Bindel Kip 2 [Buen 6_|Lem Fox 6 | Buh 7 _[Kertas Jerk 1 Pak ‘Demikian kami sampaikan dan kami ueapkan term KasihPANITIA PENGUMUTAN SURA IDESA KEUDE ULEE GLE KECAMATAN BANDAR DUA KABUPATEN PIDIE JAYA Keude Ulee Gle, 30 Juni 2023 Nomor —: 017/ PPS/ KOU/2023 Kepada Yih, Sifat —_: Segera BUMG USAHA BERSAMA Lampiran.:- di Perihal — : Pesanan/ Order Keude Ulee Gle Dengan ini kami mohon kepada saudara untuk dapat menyediakan Sewa Laptop dan Printer Keperluan Sekretaris PPS Gampong Keude Ulee Gle Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya dengan rincian sebagai berikut: No Uraian Banyaknya Keterangan 1_[Laptop Aver 1 Buah Printer Epson L3110 1 Buah [Scanner 1 Buah Demikian kami sampaikan dan kami ucapkan terima kasin