PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOPOSURUNG
Jl. Kartini Kecamatan Balige
Email : upt_pusksoposurung@yahoo.co.id
Kode Pos 22312

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

I. PROSES YANG AKAN DI ANALISIS

SOP pemberian obat kepada pasien
II. TIM FMEA
Ketua : dr. Sandra M. H Sitompul
Sekretaris : Narti Tambunan
Anggota : Elisabeth Aritonang
Santa Lucia
Helen Hutagaol
Sri Dian Anggraini
Notulen : Lynora Aritonang
III. GAMBARAN ALUR PROSES
SOP pemberian obat kepada pasien

Petugas menyiapkan Petugas melakukan Petugas

tempat dan peralatan kajian resep mengkonfirmasi
Petugas menerima
pelayanan meliputi pengkajian kepada penulis
resep dari Ruangan
administrative, resep jika ada
farmastis dan klinis ketidaksesuaian

Petugas menulis label obat meliputi

Petugas Petugas
nama pasien, cara pemakaian,
mengambil obat mendahulukan
frekuensi penggunaan, tanggal resep,
yang diperlukan resep CITO
keterangan lain yang diperlukan

Petugas Petugas
Petugas memanggil pasien
mencocokan menyerahkan obat
dengan mencocokan minimal
kembali obat yang sesuai resep
dua identitas
akan diberikan
 IV. ALUR SUB PROSES

Petugas obat
Petugas obat Petugas Petugas obat
memasukan
menulis meracik obat mengecek
Petugas membaca obat sesuai
etiket, nama sesuai dengan kembali obat
resep untuk etiket yang
dan aturan yang tertulis yang telah di
mengetahui jumlah telah di tulis ke
pemakaian pada kertas tulis ke dalam
dan ketersediaan obat dalam plastic
obat resep plastic obat
obat

Petugas obat
Petugas membaca memanggil nama
resep untuk pasien sessuai
mengetahui jumlah dengan nama
dan ketersediaan obat yang ada di
etiket

V. MODUS KEGAGALAN

Modus Kegagalan Modus Modus Modus Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan
A Kegagalan B Kegagalan Kegagalan E F G
C D
Tulisan obat tidak Salah menulis Salah Salah dalam Tidak melakukan Tertukar obat/resep Petugas tidak menjelaskan aturan pakai
jelas etiket mengambil memasukan pengecekan ulang dengan pasien lain di obat
obat obat tidak pelayanan obat
 (meracik) sesuai etiket

VI. PENILAIAN UNTUK TIAP MODEL KEGAGALAN

TAHAP / PROSES POTENSI OCC SV DT RPN (Risk Priority SOLUTION

PENYEBAB Number)
Petugas obat membaca resep untuk Tulisan di resep tidak 4 7 6 168 - Dokter menulis resep
mengetahui jumlah dan ketersediaan jelas / tidak bisa di Dengan jelas
obat baca - Petugas obat segera menanyaakan ke
dokter bila menemukan tulisan resep
yang tidak jelas/tidak biasa di baca
Petugas obat menulis etiket (tanggal, Salah menulis etiket 4 9 7 252 - Petugas obat melakukan checking etiket
nama pasien, frekuensi penggunaan, obat
nama obat, cara pemakaian obat) - Menulis etiket dengan lengkap
Petugas meracik obat sesuai dengan Salah dalam 4 9 9 324 - Memberi label obat – obat high alert
yang tertulis di kertas resep mengambil/meracik (LASA)
obat (jenis atau - Penataan obat sesuai/menurut alfabethis
sediaan dosis)
Petugas memasukan obat yang sudah Salah dalam 4 9 6 216 - Checking obat sudah sesuai etiket setiap
di racik kedalam plastic etiket memasukan obat / akan diserahkan ke pasien
tidak sesuai etiket - Petugas obat memberi tanda / paraf pada
resep yang sudah di lakukan pengecekan
Petugas menyiapkan obat sesuai Salah dalam 4 9
dengan identitas yang tertulis dalam pemberian / tertukar
resep dengan pasien atau
dengan identitas lain
di pelayanan obat
Petugas memanggil pasien sesuai Petugas tidak 4 8
identitas dan memberikan penjelasan memberikan
penggunaan masing masing obat penjelasan
penggunaan obat
Dari pembacaan resep sampai ke Tidak melakukan 4 7
pemberian obat kepada pasien pengecekan ulang
VII. MENETAPKAN CUT OFF POINT :
8 288 - Petugas memanggil pasien dengan
minimal 2 identitas (nama lengkap,
alamat)
- Petugas mencocokan diagnosis pasien
dengan obat yang diberikan
- Petugas obat memberi tanda / paraf pada
resep setelah pengecekan identitas pasien
sesuai dengan diagnosis dan jenis obat
6 192 - Petugas obat memberikan informasi dan
penjelasan mengenai obat dan aturan
minum obat
- Ada bukti yang di tanda tangani pasien
bahwa pasien sudah jelas dalam
menerima penjelasan mengenai obat
7 196 - Petugas obat mengecek ulang obat yang
akan diberikan pada pasien
 MODUS KEGAGALAN/ KESALAHAN RPN KUMULATIF PRESENTASE KETERANGAN
KUMULATIF
Salah dalam mengambil/meracik obat (jenis atau sediaan dosis) 324 324 19,80 %
Salah dalam pemberian / tertukar dengan pasien atau dengan identitas lain di 288 612 37,40 %
pelayanan obat
Salah menulis etiket 252 864 52,81 %
Salah dalam memasukan obat / tidak sesuai etiket 216 1080 66.01 %
Tidak melakukan pengecekan ulang 196 1276 77, 99 %
Petugas tidak memberikan penjelasan penggunaan obat 192 1468 89,73 % Cut off point

Tulisan di resep tidak jelas / tidak bisa di baca 168 1636 100 %

VIII. NILAI URUTAN PRIORITAS

1. Salah mengambil obat ( meracik )
2. Tertukar obat dengan pasien lain di pelayanan obat
3. Salah menulis etiket
4. Salah dalam memasukan obat tidak sesuai etiket
5. Tidak melakukan pengecekan ulang
6. Petugas tidak memberikan penjelasan penggunaan obat

IX. KEGIATAN UNTUK MENGATASI MASALAH

N POTENSI
O PENYEBAB
1 Salah dalam mengambil / meracik obat
(jenis, atau sediaan dosis)
2 Salah dalam pemberian / tertukar dengan
identitas pasien lain di pelayanan obat
3 Salah menulis etiket
4 Salah dalam memasukkan obat/tidak
sesuai etiket
5 Tidak melakukan pengecekan ulang
6 Petugas tidak memberikan penjelasan
SOLUSI INDIKATOR TARGET
- Memberi label obat obat high alert (LASA) Tidak adanya kesalahan 100 %
- Penataan obat sesuai/ menurut alfabetis meracik obat
- Petugas memanggil pasien dengan minimal Tidak ada kejadian tertukar 100 %
2 identifikasi (nama lengkap,alamat( obat dengan pasien lain di
- Petugas mencocokan diagnosis pasien pelayanan obat
dengan obat yang di berikan
- Petugas obat memberi tanda/paraf pada
resep setelah pengecekan identitas pasien
sesuai dengan identitas pasien sesuai dengan
diagnosis dan jenis obat
- Petugas obat melakukan pengecekan etiket Tidak adanya kesalahan 100 %
obat menulis etiket
- Menulis etiket dengan lengkap
- Checking obat sudah sesuai etiket setiap Tidak ada obat yang di 100 %
akandi serahkan ke pasien masukkan dalam sak plastik
- Petugas obat memberi tanda/paraf pada yang sudah di beri etiket yang
resep yang sudah dilakukan pengecekan tidak sesuai
- Petugas obat mengecek ulang obat yang 100 %
akan di berikan ke pasien
- Petugas obat memberikan informasi dan Semua pasien paham/jelas 100 %
 penggunaan obat penjelasan mengenai obat dan aturan minum tentang aturan minum obat
obat
- Ada bukti yang di tanda tangani pasien
bahwa pasien bahwa pasien sudah jelas
dalam menerima penjelasan mengenai obat

X. GAMBARAN ALUR YANG BARU SOP PENGGUNAAN OBAT

SPO pemberian obat kepada pasien

Petugas menyiapkan Petugas melakukan

Petugas mengkonfirmasi
Petugas menerima kajian resep
tempat dan peralatan kepada penulis resep jika
resep dari Ruangan meliputi pengkajian
pelayanan ada ketidaksesuaian atau
administrative,
ketidak jelasan
farmastis dan klinis

Petugas menulis label obat meliputi nama

Petugas Petugas mendahulukan
pasien, cara pemakaian obat, frekuensi
mengambil obat resep CITO
penggunaan, tanggal resep, keterangan lain
yang diperlukan
yang diperlukan

Petugas obat memanggil pasien Petugas

Petugas memasukkan
dengan mengkonfirmasi menyerahkan obat
obat sesuai dengan
minimal dengan 2 identitas dan ke pasien sesuai
label/etiket kedalam
memastikan obat yang di resep
plastik obat
serahkan telah sesuai dengan
diagnosisnya