En esta clase, al profesor no lo funcionó la presentación de PP, así que la clase fue bastante cambiada respecto a
dicha presentación. He decidido poner la clase en base el esquema que se siguió en ella, pero ir completando con lo
que sale en la presentación y explicándolo también con la comisión de hace dos años que sí que sigue el orden de la
presentación y con el Harrison. He decidido esto porque no creo que a la hora de poner el examen el profesor se
acuerde de que en esta clase no le funcionó el ordenador, y no puedo asegurar que lo que no se haya dicho en clase no
vaya a entrar, aunque confío en que lo explicado sea lo más importante. De todos modos, todo lo que añada que no se
haya dicho en clase, lo pondré un poco más pequeño y en cursiva. Además he dejado la presentación como AP I para
el que esté interesado.
Los niveles más importantes y que deben ser sistemáticamente explorados son: II, III, IV y VI.
• SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO:
Si el diagnóstico de neoplasia maligna se realiza durante el estudio de un nódulo
tiroideo, el cirujano debe hacer tiroidectomía total, pero si además, antes de la cirugía
conocemos el diagnóstico o tenemos una alta sospecha, se debe acompañar de la
extirpación ganglionar, sobre todo de los ganglios centrales.
Si el diagnóstico del carcinoma de tiroides ha resultado ser de riesgo algo o moderado, el
cirujano realizará una tiroidectomía total o casi total, acompañada de una disección ganglionar
central (nivel VI – paratraqueales y traqueoesofágicos) y, si antes se han objetivado
adenopatías por palpación, ECO o TAC, se realizará también una disección selectiva de
cuello.
Si el paciente entra a quirófano sin un diagnóstico previo (o se trata de un tumor de
benignidad histológica, o el cirujano lo decide así en el mismo momento para no dañar las
paratiroides), se hará una lobectomía + istmectomía. Y tras esto, los estudios
anatomopatológicos y los hallazgos de pruebas posteriores nos indicarán si nos encontramos
ante un tumor de bajo riesgo o de alto riesgo.
Dr. Tébar Massó Médica III (Endocrino)/6º 15-10-07 3/12
• Bajo riesgo:
Multifocal.
Márgenes positivos.
Variante histológica agresiva.
A este paciente se reopera: tiroidectomía total o casi total.
Limitaciones ensayo-dependientes:
Dr. Tébar Massó Médica III (Endocrino)/6º 15-10-07 4/12
Presencia de Ac antiTgb.
Ocasionalmente la Tgb puede ser inmunológicamente inactiva (no se
detecta en los análisis).
Valores bajos ante los muy elevados: “efecto Hook” ( cuando hay valores
muy elevados de una hormona, bloquean el análisis y da resultados muy
bajos, que son engañosos).
Otros: enfermedades renales terminales, gammapatías, etc.
3) Estudio isotópico, con Tc99 o con I131. El Tc99 es menos tóxico, pero menos
específico que el I131. Se suele hacer con I131 con una dosis de 2-5 mCi (milicuries),
para hacer un rastreo.
i. Si no hay captación (rastreo -) y Tgb <2 → Bien operado.
ii. Si hay captación (rastreo +) y Tgb >2 →Quedan restos tiroideos que
hay que eliminar.
iii. Ante la duda, es mejor marcador la Tgb que el rastreo.
4) Ecografía: la eco nos es de gran utilidad en los seguimientos postoperatorios del
cáncer de tiroides, pues nos permite rastrear con una gran eficacia los lugares
donde más probablemente podemos encontrar recurrencias: el lecho quirúrgico, los
ganglios linfáticos regionales y las partes blandas del cuello. (Hay imágenes en el AP,
pero no se ven muy bien).
a. Criterios ecográficos de benignidad (adenopatías benignas):
i. Ovoideas.
ii. Hilio hiperecogénico.
iii. Márgenes bien delimitados.
iv. Índice de redondez o de Solbiati >2.
v. Ecoestructura homogénea.
vi. Vascularización Doppler hiliar.
b. Criterios ecográficos de malignidad (adenopatías malignas):
i. Redondas.
ii. Índice de redondez o de Solbiati <2.
iii. Microcalcificaciones.
iv. Quísticas.
v. Agrupadas.
vi. Ausencia de hilio.
vii. Flujo Doppler central e irregular.
Dr. Tébar Massó Médica III (Endocrino)/6º 15-10-07 5/12
quitado la T4, puesto que la T3 tiene una vida media más corta, desaparece a los 2-3 días
de sangre. La T3 (CynomelR) no se comercializa en España, pero se trae de mercados
extranjeros. La pauta es la siguiente:
1. Quitamos 6 semanas la T4.
2. Ponemos T3 durante las cuatro primeras semanas.
3. Las últimas dos semanas el paciente está sin nada, y es en estas dos semanas
cuando se le realiza el rastreo con I131.
Los posibles resultados de esta revisión a los 6 meses son: (en clase sólo se vieron el punto 1
y 4, y dentro del uno no se diferenció por eco, sólo se dijo que se daba I131, pero creo que dando todas las
opciones se entiende mejor, además en la presentación el esquema está así)
1. Tgb > 2 ng/ml y rastreo (+): actividad tumoral positiva. Entonces se tiene que
hacer eco de la zona cervical:
a. Eco (+) → Reoperar.
b. Eco (-) → Damos I131 según las necesidades:
i. 100 mCi si hay captación en la región tiroidea.
ii. 150 mCi si la captación se da en ganglios.
iii. 200 mCi si hay captación en pulmón, hueso u otras zonas
metastásicas a distancia.
2. Tgb > 2 ng/ml y rastreo (-): sabemos que hay tejido tiroideo, pero el rastreo no
nos dice dónde → se administran 100 mCi de I131 y se hace un nuevo rastreo (por
si vemos algo que se escapó con los 5 mCi).
a. Rastreo nuevamente (-) → recurriremos a otras técnicas, como el PET.
Dr. Tébar Massó Médica III (Endocrino)/6º 15-10-07 10/12
(A partir de aquí esto no se dijo en clase, y por lo que pone en la comisión de hace dos años, tampoco es que le diera
mucha importancia, pero como está en la presentación, lo añado)
Dr. Tébar Massó Médica III (Endocrino)/6º 15-10-07 12/12
Un besazo enorme a mis chicas, porque ya estamos en la recta final y seguimos ahí. Me alegro mucho de haberos
conocido y de haber pasado tantos buenos, y algunos malos, ratos juntas. Muchas gracias!!!