PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

KECAMATAN SAPE
DESA TANAH PUTIH

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA, TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

No.
Yang bertanda tangan dibawah ini, Desa Tanah Putih Kecamatan Sape Kabupaten Bima
bahwa :

Data Sesuai KTP

Nama : A. Kadir
Tempat/Tanggal Lahir: Sari-Sape, 31 - Desember-1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS

Data Sesuai Buku Nikah

Nama : A. Kadir
Tempat/Tanggal Lahir: Sari II, 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS

Data Sesuai NPWP

Nama : A. Kadir Tarsan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS

Data Sesuai SK
Nama : A. Kadir Tarsan
Tempat/Tanggal Lahir: Sape Bima, Tahun 1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS

Data Sesuai Taspen

Nama : A. Kadir Tarsan
Tanggal Lahir : 00-00-1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS

Berdasarkan Hasil Verifikasi, memang benar bahwa nama dan tanggal lahir yang
bersangkutan tersebut diatas Sesuai dengan yang tertera di KTP dan orang nya satu.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bima, 09 Maret 2022
Kepala Desa Tanah Putih

( )