GEDUNG
No. Dokumen : SOP/045/UKM/PKM
YOSOWILANGUN
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit : 1 Juni 2016
Halaman : 1/3
1
7. Bagan
Alir
Petugas menyusun KAK
Menyiapkan materi
Memperkenalkan diri
Mengakhiri penyuluhan
2
1. Daftar hadir
10. Dokumen 2. Notulensi
Terkait
3. KAK
3
PENYULUHAN KELOMPOK DI DALAM GEDUNG
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Daftar
Tanggal Mulai :
Tilik
PUSKESMAS Berlaku
YOSOWILANGUN : 1/1 Halaman
Unit : ……………………………………………………………………...
Nama Petugas : ……………………………………………………………………...
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………...
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah petugas menyusun KAK penyuluhan di dalam gedung?
2. Apakah petugas menyiapkan materi yang akan disampaikan?
3. Apakah petugas menyiapkan alat peraga penyuluhan yang
digunakan?
4. Apakah petugas menyiapkan daftar hadir peserta?
5. Apakah petugas mengkonsultasikan kepada Kepala Puskesmas?
6. Apakah petugas mengucapkan salam sebelum memulai kegiatan
penyuluhan?
7. Apakah petugas memperkenalkan diri?
8. Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan penyuluhan yang
dilakukan?
9. Apakah petugas mengajak peserta penyuluhan untuk ikut
berpartisipasi?
10. Apakah petugas menyediakan waktu untuk Tanya jawab?
11. Apakah petugas menyimpulkan sebelum mengakhiri penyuluhan?
12. Apakah petugas mengakhiri penyuluhan?
13. Apakah petugas membagikan bahan bacaan setelah penyuluhan
selesai?
14. Apakah petugas melaporkan penyuluhan dalam gedung kepada
Kepala Puskesmas?
Compliance rate (CR) : …………………………………
Auditie Pelaksana/Auditor
(...............................................) (...............................................)