Surat Pernyatan Cerai

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : Muslimin
Tempat, Tanggal lahir : Sarolangun, 23-08-1981
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : RT. 08 Beringin Sari
Selanjutnya disebut sebagai Pihak I

2. Nama : Mulyani
Tempat, Tanggal lahir : Tugu mulyo, 05-05-1982
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Singkut
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, yakni pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk bercerai
atau mengakhiri hubungan suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam
bentuk apapun juga. Terkecuali hubungan dengan anak kandung.
Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai buku cerai yang sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kecelaan dan kesadaran kedua belah pihak tanpa paksaan
dari siapapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Pihak I Pihak II

Muslimin Mulyani

Saki Pihak I Saki Pihak I

1. Sumiati__________ 1. Supardi__________

2. Sumanto__________ 2. Joko__________