YAYASAN PARATHA BHAKTI

SMP SANTA MARIA TERAKREDITASI "A" ( AMAT BAIK )

NDS : 2005301006 NSS : 204 0560 03 018
JL. RAYA DARMO NO. 49 - TELP. (031) 5683103, 5665064
S U R A B A Y A - 60265
_________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………….
Alamat dan nomor HP (WA) : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Sebagai orang tua / wali calon peserta didik dari :
Nama : …………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………….
Jenis kelamin : …………………………………………………………….
Nomor pendaftaran : …………………………………………………………….

MENYATAKAN
1. Saya memilih memasukkan anak saya di SMP Santa Maria atas kemauan saya sendiri karena akan
mendapatkan pendidikan yang bermutu.
2. Saya menyetujui anak saya menerima dan mengikuti segala peraturan dan tata tertib sekolah yang
berlaku di sekolah ini.
3. Saya menyetujui anak saya mengikuti semua program pendidikan yang dilaksanakan di sekolah ini.
4. Saya menyetujui anak saya menerima pendidikan agama dan evaluasinya sesuai dengan ciri khas
Sekolah, yaitu Pendidikan Agama Katolik.

Apabila saya dan atau anak saya tidak menaati pernyataan saya di atas, saya dan atau anak saya
bersedia menanggung konsekuensi sesuai aturan yang berlaku.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh kesadaran, tanpa tekanan
dari pihak mana pun.
Surabaya, …………………………
Yang menyatakan
Orang tua / Wali,

meterai
Rp 10.000

………………………………………
Nama lengkap