PANTI ASUHAN MUHAMMADIYAH

“ BUDI MULYA”
JL. Sutawijaya 17 C Sumberrejo, Banyuwangi ,Telp (0333) 428548
BCA :1801757575BANK MANDIRI: 143-00-3332222-1 BANK JATIM : 0022615581 BRI : 0007 01 022482 50 9

Nomor : 029/PAM-BM/VIII/ 2023 Banyuwangi, 2 Agustus 2023

Lampiran : 2 lembar
Perihal : Permohonan Pembuatan SIM

Kepada
Yth. KASAT LANTAS
Di –
BANYUWANGI

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Segala puji syukur hanya bagi Allah SWT, atas segala nikmat dan karunia-Nya kepada
kita. Sholawat dan salam semoga tetap tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW para
sahabat dan pengikutnya yang setia. Amin

Sehubungan dengan kebutuhan anak asuh kami yang sudah cukup umur dan memerlukan
Surat Izin Mengemudi agar di gunakan sebagaimana semestinya. Kami memohon kepada
KASAT LANTAS Banyuwangi untuk mempermudah proses pembuatan Surat Izin
Mengemudi.

Demikian harapan kami, atas perhatian, bantuan dan kerjasamanya yang baik
disampaikan terimakasih.Semoga Allah SWT memberkahi.Amin.
Nasrun minallah

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

KETUA SEKRETARIS

H. Abdul Muhid, S.E H. Ahmad Wibisono, S.T

 PANTI ASUHAN MUHAMMADIYAH
“ BUDI MULYA”
JL. Sutawijaya 17 C Sumberrejo, Banyuwangi ,Telp (0333) 428548
BCA :1801757575BANK MANDIRI: 143-00-3332222-1 BANK JATIM : 0022615581 BRI : 0007 01 022482 50 9

Nama – Nama Pemohon :

1. NAMA : SILVIA WINDA SETIA NINGSIH

NIK : 3510154903040002

2. NAMA : AMBAR MAULIDINA

NIK : 3510216505020003

3. NAMA : ROFIATUL ADAWIYAH

NIK : 3510155808040002
 PANTI ASUHAN MUHAMMADIYAH
“ BUDI MULYA”
JL. Sutawijaya 17 C Sumberrejo, Banyuwangi ,Telp (0333) 428548
BCA :1801757575BANK MANDIRI: 143-00-3332222-1 BANK JATIM : 0022615581 BRI : 0007 01 022482 50 9

4. NAMA : MUHAMMAD IKROM

NIK : 3510162007030005

5. NAMA : MUHAMMAD AQIL SYAFIKRI

NIK : 3509302205000003

6. NAMA : MUHAMMAD AZHAR FAUZAN

NIK : 3510161407030003

7. NAMA : NITA AMALIYA

NIK : 3510245803040001
 PANTI ASUHAN MUHAMMADIYAH
“ BUDI MULYA”
JL. Sutawijaya 17 C Sumberrejo, Banyuwangi ,Telp (0333) 428548
BCA :1801757575BANK MANDIRI: 143-00-3332222-1 BANK JATIM : 0022615581 BRI : 0007 01 022482 50 9

8. NAMA : NURUL ARINI, AMD

NIK : 3510166308760006