SURAT PERNYATAAN
‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Putri Salsabila Manurung
Alamat Jin, Burhanuddin Kelurahan Perjuangan
Kecamatan Teluk Nibung Kota Tanjungbalai
Kode Pos 21332
Telp HP 083130827719
Nomor Pendaftaran / Ujian 423563847
Program Studi limu Kesehatan Masyarakat
Jeniang st
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Nama Orang Tua/Wali Johan Manurung
Pekerjaan Orang Tua/Wali Wiaswasta
‘Alamat Orang Tua/Wali Jin, Burhanuddin Kelurahan Perjuangan
Kecamatan Teluk Nibung Kota Tanjungbatai
Telp. HP Orang Tua/Wali 081362747544
‘Sehubungan dengan belum dikeluarkannya liazah Asli SMA/MA tahun 2023, maka dengan ini Saya
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa hak Saya gugur sebagai Mahasiswa Universitas Sumatera Utara
(USU) Tahun 2023 apabila saya tidak mengupload berkas dengan data yang sebenarnya yaitu
41) Bagi calon mahasiswa lulus Program SNBP Tahun 2023 mengupload Raport semester akhir dengan
dicap oleh pihak sekolah dan ditempel pas photo.
2) Bagi calon mahasiswa iulus Program SNBT, SBPU TALENTA dan SMM-SPMPD Tahun 2023
mengupload Surat Keterangan Lulus (SKL) yang telah dilegalisir dan ditempel pas photo atau
‘mengupload ljazah Asli (Jika sudah ada)
Demikian surat pemnyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui: Medan, 31 Maret 2023
Orang Tua/Wali ‘Yang membuat pernyataan
‘ urung ) Salsabila Manurung )