SURAT IZIN MENIKAH DARI ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Jonisman
2. Tempat & Tgl lahir : Padang, 10 April 1961
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Buruh Tani
5. Alamat : Jln. S.Parman
RT/RW : 003/002
Kelurahan : Lolong Belanti
Kecamatan : Padang Utara
Kota : Kota Padang

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya adalah benar – benar orang tua kandung dari
anak saya yang bernama :

1. Nama : Fitra Mardha Tillah

2. Tempat & Tgl lahir : Padang, 02 Januari 2002
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Belum Bekerja
5. Alamat : Jln. S.Parman
RT/RW : 003/002
Kelurahan : Lolong Belanti
Kecamatan : Padang Utara
Kota : Kota Padang

Bahwa benar ianya adalah anak kandung saya dan saya memberikan izin kepadanya
untuk melaksanakan pernikahan dengan pria pilihannya.

Demikian surat pernyataan izin saya buat dengan sebenar-benarnya, agar yang
bersangkutan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, 24 Juli 2023

Yang Memberikan Izin
Orang Tua/Wali

JONISMAN