SURAT IZIN MENIKAH DARI ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Jonisman
2. Tempat & Tgl lahir : Padang, 10 April 1961
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Buruh Tani
5. Alamat : Jln. S.Parman
RT/RW : 003/002
Kelurahan : Lolong Belanti
Kecamatan : Padang Utara
Kota : Kota Padang

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya adalah benar – benar orang tua kandung dari
anak saya yang bernama :

1. Nama : Fitra Mardha Tillah

2. Tempat & Tgl lahir : Padang, 02 Januari 2002
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Belum Bekerja
5. Alamat : Jln. S.Parman
RT/RW : 003/002
Kelurahan : Lolong Belanti
Kecamatan : Padang Utara
Kota : Kota Padang

Bahwa benar ianya adalah anak kandung saya dan saya memberikan izin kepadanya
untuk melaksanakan pernikahan dengan pria pilihannya.

Demikian surat pernyataan dari orang tua ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, 24 Juli 2023

Yang Memberikan Izin
Orang Tua/Wali

JONISMAN