FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :
No. Telepon :

Dengan sadar,terkait pemanfaatan Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan, dengan

menyatakan :
“Kesediaan atas data medis (Rekam Medis) diri saya untuk di pergunakan oleh Dokter / Rumah
Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”.

……………………………….
Yang Membuat Pernyataan

( )