SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : Junaidi
Tempat/Tanggal Lahir : Pagar Alam, 11 Juni 1970
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Karyawanswasta
Alamat : Parit Benut RT.003 RW.004 Kec. Meral
Telepon/HP : 0852 6461 3693

adalah orang tua/wall dari

Nama Lengkap : Oyi Febrianti Pasma Saputri

Tempat/Tanggal Lahir : Meral, 16 Februari 2006
NISN : 0069448914
Agama : ISLAM
Alamat : Parit Benut RT.003 RW.004 Kec. Meral
Telepon/HP : 0813 7194 0840

menyatakan,
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleksi olimpiade
olahraga siswa nasional dalam kurung (O2SN) pendidikan menengah yang diselenggarakan oleh
pusat prestasi nasional kementerian pendidikan dan kebudayaan dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh kejujuran,
disiplin, objektif dan bertanggung jawab
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh Dan tim juri olimpiade olahraga siswa nasional
dalam kurung O2SN pendidikan menengah tanpa melakukan tuntunan apapun

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
Dari pihak manapun.

Karimun, 03 Agustus 2022

Orang Tua/Wali

(JUNAIDI)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap : Sutiyono
Tempat/Tanggal Lahir : Ngawi, 29 April 1981
Agama : ISLAM
Pekerjaan : TNI AL
Alamat : Paya Sunan RT.01 RW.03
Telepon/HP : 0822 6861 8865

adalah orang tua/wall dari

Nama Lengkap : Diky Aditya Rezky Syahputra

Tempat/Tanggal Lahir : Karimun,1 November 2005
NISN : 0055108238
Agama : ISLAM
Alamat : Parit Benut RT.003 RW.004 Kec. Meral
Telepon/HP : 0821-7319-5486

menyatakan,
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleksi olimpiade
olahraga siswa nasional dalam kurung (O2SN) pendidikan menengah yang diselenggarakan oleh
pusat prestasi nasional kementerian pendidikan dan kebudayaan dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh kejujuran,
disiplin, objektif dan bertanggung jawab
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh Dan tim juri olimpiade olahraga siswa nasional
dalam kurung O2SN pendidikan menengah tanpa melakukan tuntunan apapun

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
Dari pihak manapun.

Karimun, 03 Agustus 2022

Orang Tua/Wali

(SUTIYONO)