FORMAT OBESERVASI KEBERSIHAN TANGAN

TANGGAL :
NAMA PETUGAS :
RUANGAN :

PELUANG DILAKUKAN
NO PELUANG
HR HW
1 2 3 4 5
1 Sebelum kontak dengan pasien
2 Sesudah kontak dengan pasien
3 Sebelum melakukan prosedur aseptik
4 Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
5 Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien

OBSERVER

(….................................)

20 menit 1 petugas 4 25
2 petugas 8 25

1 7
hr 100 2 5 25 250
200 2 4 25 200