Form 1 SPAT SEESIOHONAN ANTOAN HAVA PENTAGKATAN MIT HENDDOCAN sakarta, WO).9, 2023 Kepada ‘Yth, Qubernur Provinsi DKI Jakarta up. Kepala Seksi Dinas Pendidikan Kecamatan (Nama Kecamatan) ai Jakarta ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : 7 eA M fama VE AMM AD. ANLS MWR ARS Mee conga tani NSE My ee ei Jenis Kelamin Alamat RT/RW Kelurahan Kecamatan Dengan ini saya mengajukan permohonan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan bagi Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu melalui Kartu Jakarta Mahasiswa Unggul, dengan data sebagai berikut : Seruean oi PIN Pe RAGIN REM MPP Alamat PTN Selain data di atas, saya juga melampirkan berkas sebagai berikut : a. Surat Pernyataan bermeterai Rp 6.000; b. Surat Pernyataan Ketaatan Penggunaan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan; Fotokopi KTP; Fotokopi Kartu Keluarga; Surat Keterangan Tidak Mampu; dan Fotokopi bukti pendaftaran /nomor ujian pada seleksi masuk PTN. se pe Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data di atas diumumkan pada papan pengumuman yang mudah terlihat dan dibaca sebagai calon penerima Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan bagi Mahasiswa dari Keluarga Tidak Mampu melalui Kartu Jakarta Mahasiswa Unggul. Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih. Pemohon, ns MURARRAM t Keterangan : ‘coret yang tidak perlu M-Form 2 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : eso SPAWAR AD ANS MULTARRAM ‘Tempat, Tanggal Lahir : JKT \F-03-20' Moat ANB io, 511 Joo ON ; RRUSTH TIS BE ue SAKUT Diterima di PTN PIN SEAM pS AMIL DAM eee PEN BORN RN CIBANE PUTIAH KEC BANURAMPY KOTA BURIT TEE] Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk Keluarga Tidak Mampu. Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual saya, maka saya bertanggung jawab secara administrasi, perdata maupun pidana serta seketika itu pemberian Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan dihentikan. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan schat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. satacta, VOL, [2.223 ‘Yang Membuat Pernyataan, BeesForm 6 SURAT KUASA PENDEBETAN BIAYA PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap MUECADAM AD. Kel ARORA AM No. KTP eee A. yaneoee 30 No. Hand Phone ‘Adalah benar sebagai pemilike a oa dari: Nama Bank Nama Caban; Nomor Rekening Bu Dengan ini memberikan kuasa kepada PT Bank DKI untuk mendebet rekening Tabungan Bank DKI sebagai pembayaran Biaya Penyelenggaraan Pendidikan pada Nama PIN DD AMIL AMBER BUKIT) careaear ANPORMATIK A DAA marurep \CVDAMBEK BU Aaa eo oA TAaee” Fo BaKUHARD 2 KOT Semester SOINBAR 2618) Nominal Pendebetan Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan sampai ada pembatalan dari pemberi kuasa. Segala akibat yang timbul schubungan dengan pemberian kuasa pendebetan rekening ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa sepenuhnya dan dengan ini pemberi kuasa membebaskan Bank dari segala macam tuntutan/gugatan dalam bentuk apapun dari pihak manapun termasuk pemberi kuasa. Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. sakarta, 12/9/2022 Pemilik Rekening Tabungan Penerima Kuasa nama lengkap ‘Tanda tangan dan nama lengkap RAY RRMM AP NS MVP ARR AMForm 7 SURAT PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN BIAYA PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN Dalam rangkpa penggunaan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan Tahun 7, maka yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa Nama Mahasiswa RUN ARAMAD, IIS. WUIARRAM NIM/NRM Jurusan i ASEM ATTIC ee wee rN Ae POE Boy AGG) Ait EC. B AIN\) BH AMPU. X 4 OTA wr) ONCATEIRAMCRE Jon PO Wee! ARUNDA CL IACI DART Bersedia membelanjakan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu’Pendidikan untuk pemenuhan biaya personal dalam rangka menuntut ilmu di PTN; Nama Orang Tua/wali ‘Alamat Rumah » Menggunakan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan secara jujur, transparan dan bertanggung jawab; ‘Tidak menerima Bantuan Biaya Personal Pemerintah lainnya, baik Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah; dan + Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa penarikan dan penghentian bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan. sasare, Jo 9, F202 Mengetahui, Orapg Tua/\ Penerima Bantuan (tama Lengkab ) (Namb Lehgkay M-ANIS Mort ARRAMForm 8 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN MAHASISWA PENERIMA BANTUAN BIAYA PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN rangka penggunaan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan Tahun ‘QW22., saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : arin S.MUBARRAM Naive cues ELIOTHRNTIEA Day ane aye Nama PTN BEK BUKIT), pee Alamat Rumah 5 SRN NAS Aah QOTIAH ieee BANA : ae Chi Pee) ti ape RRC ING ok on soe n secara aktif it terdaftar sebagai 1 semesise 2y dengan Indeks Prentae selmianybdan IPK/IPS© seatmian a (bila ada) prestasi Bidang Akademik dan /atau Non-Akademik sebagai : ae 2. bersama laporan ini saya lampirkan 1. Fotokopi Kartu Hasil Studi semester ..... (semester terakhir) 2, Fotokopi Kartu Rencana Studi semester ..... (semester selanjutnya) con, TOL, F025 Mengetahui, Pembimbing Akademi Penerima Bantu HAS ANY! MUSRIL $ KOMM = eer janaLibleay jama Lag NIP | 0,9 305;042.009)21 00S MOB RARAAP NS MUHARRAM Keterangen ‘coret salah satu “untuk Mahasiswa semester = II 3. Fotokopi sertifikat prestasi yang diraih