LAMPIRAN PENGUMUMAN BUPATI NIAS BARAT NOMOR 400.3.1/ F498 Kesra TANGGAL : OLAGUSTUS 2023 TENTANG : PENERIMAAN — MAHASISWA BARU UNIVERSITAS KATOLIK SANTO THOMAS MEDAN MELALUI JALUR BEASISWA KHUSUS PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT TAHUN AKADEMIK 2023/2024 1. Contoh Surat Permohonan Mengikuti Seleksi Beasiswa Khusus Lahomi, (tanggal/bulan/tahun) Kepada Yth Perihal : Permohonan Mengikuti BUPATI NIAS BARAT Seleksi Beasiswa Khusus cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Nias Barat di Lahomi Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama i NIK Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Domisili Alamat KTP Fakultas/Program Studi Nomor HP E-mail Bersama ini saya mengajukan permohonan sebagai penerima beasiswa putra/putri asal Daerah Kabupaten Nias Barat. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 2. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 3. Fotokopi ljazah/SKHU yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 4, Surat Pernyataan bukan mahasiswa pendidikan tinggi kedinasan, aparatur sipil negara, bukan mahasiswa program bidik misi atau beasiswa dari Pemerintah Pusat, Provinsi, Kabupaten/Kota dan/atau Instansi Pemerintah dan swasta lainnya, bukan anggota dan/atau pengurus organisasi yang dilarang Pemerintah (bermaterai cukup); 5. Surat keterangan sehat jasmani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan berbadan sehat dari fasilitas pelayanan kesehatan Pemerintah; 6. Surat Pernyataan Keabsahan data; 7. Pasfoto terbaru berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar; {Jalan Sookamo Hatta Not Lahomi, Kabupaten Nias Barat Sumatera Utara Kode Pos 22863, Tel. 085282504702, email. sogurabazato@niacbaratkab 90d