1 LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I PADA Ny. SU DENGAN DIAGNOSA: ASMA BRONCHIAL DIRUANG RAWAT INAP PUSKESMAS PAMENANG: Periode Praktek 14 Agustus s.d 19 Agustus 2023 OLEH: ERATINOBELIS NPM : 202291072 PROGRAM STUDY PROFESI NERS JALUR KHU! SUS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI BULAN JULI-AGUSTUS TAHUN 2022/2023 Dipindai dengan CamScanner‘Dakar Pandan Keperswatan Medikal Bedah 2025 Lampiran Format Pengkajian KMB, DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL SEKOUAN TINGG! LMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI PROGRAM STUDI PROFES! NERS FORMAT DOKUMENTASI ASUNAN KEPERAWATAN (KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH) nama Matava + Eeahnobes. New 203291072 RUANEEN Senna, RGU anaes Pengtajian : {6= 8:2233 tam: £2. wie 82093 a ee NoRM Tel pengkajian 28> oma) Sa Arai A. Penghajian 1. Identtas pasion dan penanggung jawab [ enttas pasien "dentitasperanegung java Name Ay. sa Nama aoe Umr GIT. Ur 2 Agama Stoney eared 2 tglore . Jeniskelamin : pareropuay Jenis kelamin : Leifer ~ (ete Alamat Fee, Bercth + ‘Alamat sk. Berch! ‘Suku/ bangsa : nebrresio . ‘Suku /bangsa : jnolos7s/e Pekerjaan_ et. Pekerjaan = Penyakit dahulu > Alergi obat /makanan ee dE AK... LIQ, + ofpe.Gilel.. Saleid... pois lan, Sectn dé Woarcine, Page 16 of 8 ipindai dengan CamScannerBuku Panduan Keperawatan Medlkal Redah 2025, 4. Riya chain atgegs (RKO Piitlen nwagagaenn y TPMDULL JG cfotoret fa © Genogeam Keterangan: JJ Laki-laki (hidup) OF Lakiaki (meningeal) © Wanita (bidup) ® Wanita (meninggal) BY Pasien Penderita ponyakit(...) 7 =" Serumah dengan pasien A. FISIOLOGIS 1, OKSIGENAST a. Fisik 5 atk ATER, OP Non Prodi . War D Bersih 0 Put O Hijau 0 Kuning O Merah Sesak Fatigue 0 Tidak 0 Ya Inspeksi 2 Page 17 of Dipindai dengan CamScanner‘ur Pandiuan Keperawatan Medikal Nedah 2015, Nalis RR:2. smn frama: O. Normal O Bradypnea Takypnea 0 Kussmaul O Cheyne-stokes Simetris ‘O Tidak O'Ya Retraksidada — : Tidak O Ya Palpasi Taktil Fermitus :Kanan +/- Kiri +/- Perkusi D Resonance Uhiperresonance OFk ODallnes (O Tympany Auskultasi Leta Letak Bronchial Okrakles Tidak / Ada 1D Ronchovesikuler _______ Wheezing ‘Tidak / Ada DVesicukuler Ronchi Tidak / Ada (Friction Rub Tidak / Ada Lainnya: ee SE b Lab Tanga ee sev 2021 Variabel Nilai ‘Nilai normal Kesar pit 735-745, Po2 75,00 ~ 100,00 mmHg Pco2 35,00 ~45,00 mm Hg HOS 22,00 ~24,00 mq/liter Total CO 21,00-27,00 mEalliter ‘sa02 95 ~ 100% BE (Base excess = 2 smp2 mEqllter ‘/kelebiban basa) ‘c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll) Radiologi Panu Tom KM Page 18 of 58 Dipindai dengan CamScanner‘ur Pandan Reperawatan Medial Redah 205 Membran ‘mukosa/bibir Kapillary refill: 2detik :O.Normal 0 Pucat cve ae Bunyijantung 0 $1 ~$2 normal ‘Akral 0Ya Tidak dingin VP rn GMO Gallop ! Dipindai dengan CamScannertan Melba Real 2925 &. NUTRISI © Pak West om GE Kg IMT kee? — (tatu ll hur ‘ten mongatakan atk pemunan ert dan. Kg dali waht lan, Ganesan: Tidak nav makan Mua C1 Muth site akan CO Swriowan Cangguan mengunyah 0 Gangguan menelan Dict cnn Ket sebelumnye Jenis makanan dan minurnan Karbohidrat/ Prote Ne ‘Lemak/ Sayur dan bua hw tempe, lauk (ikan,telor) sayur dan buah, Klion mengelubkan Jenis makan ringawselingan : Konsumsi suplemen: 0 Ya 0 Tidak [Nama Supllemen = Kebiasaan: ‘merokok tp rminggs Dakobol : slvhr/minggu D soda pts ming Dhopi :__ptriminggw Bteh ith mingg Okonsumsigula ;__sdlhe/mingg (O konsumsi garam : sdkbr/minggu Diet saat ih £ nnennnne Kali OCair Jenis makanan dan minuman Cami —_KtPohidra Protcin/ Lemay Sayur dan bushfpantangan Diet makanan dari rumah sakit 1 Padat Jens makan ringanseingan Kien mengelubhan a Page 200158 —— as Dipindai dengan CamScanner‘ks Panduan Keperswatan Medikal Bedah 2025 ‘Abdomen Inspeksi 0) Normal O Asites__-_em OStoma Luka ‘O.Caput medusa 0 Spider nevi Auskukasi— : Bowel Sound RUQ: O normal Omeningkat © menurun absent LUQ: 0 normal Omeningkat © memurun O absent RLQ: O noms Omeningkat (0 menurun 1 absent LQ: 0 normal Omeningkat 1 menurun absent Perkusi Normal 0 Abnormal di Quadran Palpasi = QLumk 0 Padat_ Tegang Quadean___ Kesimpolan 0 Pembesaran hati 1D Pembesaran Spleen embesaran Hepar 3 jari di bawah coste. 2021 'b. Lab: pada tanggal.. “Tenis Pemeriksaan Hasil [Safwan | Nilai Rujukan | Kesan HEMATOLOGI Darah Lengkap Perifer Haemoglobin wal 130-170, Hematokrit % 400-500 MCHC wal 320-360 Trombosit 10°SaL__ | 150=400 Leukosit 103k __|5.00- 10.00 KIMIA KLINIK SGOT(AST) Un 5 ‘SGPT (ALT) Un =30 ‘Kreatinin Darah ‘mgt [060-130 ‘Ureum darah mgt |<50 Tim KM Page 21 of Dipindai dengan CamScanner‘uk Panam Keperawatan Medikal Meda 2025 Ghakosa Sewaktw mgt [140 ELERTROLIT ‘atrium (Na) Darah mE [132-147 [ Rafium (KY darah meg [330-340 ‘Klorida (CD Darah mEq/L | 940-1110 [HEMOSTASIS Masa Protrombin (PT) Pasien Detik 98-126 Kontrol Detik APT Pasien Detik 310-470 Kontrol T Detik ‘Kadar fibrinogen i meld | 1360-3880 ‘E Dimer Kuantitati —_ [neat [00-03 ‘c. Pemeriksaan diagnostk lain (USG abdomen dan Bone Marrow Puncture (BMP)) a 4 nuvast 2 re ax etn: Gaba Amin (<5 tio opee Game Deck Owe Choe Rca Dien er Frekuensi Sebohom sakit: Sant ankt 84. whe hott soca ‘Warne ‘@Kuning 0 Merah — = So 29 eee) eee — aie ome Frekuensi_ ‘Sebelum sakit : |. he Saat sakit = (..x/he ‘Warna ‘eKuning Merah 0 Hitam recommen) —— pos peat Dipindai dengan CamScannerok Pa b juan Keperamatan Mekal Nedah 2035, Lab: Tanga 2oat Nillai Nilai normal ‘Kesan_ von Koming Mu Keeton seh Det Jens 1.008 1030 A ofan re Gham Neg Ketoa Neat Darih News Bibi Neat Unsbitnogen 32-160 Nit Neewit awe eke ear sitet Leikost es Keil Negat Baked Nepait ¢. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur feces ) §. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT a. Fak Kopala © Fesl 0 Eke 0 Rous Bahu 0 Elevasi_O Degen aot {Tale Eon Kenanpusn 0 Sei 0 Membuthan et © Menta arian orn in ee, leo rentang gerak = rages Dipindai dengan CamScannerBuoy Pandan Keperswatan Medial Redah 2025 Ekstermitasatas kanan Flexi 0 Ekstensi © Abduksi © Aduksi © Supi Pronasi © Sirkumduksi eed a Flexi 0 Ekstensi 0 Abduksi 0 Aduksi 5 Supinasi © Pronasi © Sirkumduksi Ekstermitas bawah Kanan © Flexi © Bkstensi © Abduksi Aduksi © Supinasi © Pronasi © Sirkumduksi Flexi © Ekstensi © Abduksi © Aduksi Supinasi © Pronasi © Sirkumduksi Kekuatan otot Segmen Kanan OTangan 5555 3555 OKaki «5555 3555 Keluhan Tidur Tidak “Ya 0 Insomnia an stahat—Lainnya: = Kualiastdur: O Cakup @Kamng Kebiasaan dur Malam : dari jam samp jam... total jam Siang. darijam... samp jam. total: jam Kegiatan 1 Lampu redup O Lampu terang © Membaca engantrtidue ‘Minum minuman hangat Ol ainya : Tidak Ada b. Pemeriksaan diagnostk lain (Rongsen tulang dil) Kesan 6, PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN sum ifc Ika Tidak OY 1 Panjang cm © ODiameter_em (0 Merah O Kuning O Hitam Balutan: 0 Bersih O Berair Tanda tania ines} © Tik OY Guar —— rage 24 ot 58 Dipindai dengan CamScanner‘Buk Panduan Keperawatan Medihal eds 03 Tie a reall “Tam KM Page25 of 58 Dipindai dengan CamScanner‘ok Panduan Keperawatan Medibal Bedsh 2025, Penglihatan Penciuman Pengecapan Pendengaran, b Lainnya Pan Rang Seale vty LUMMEBT UTREWORE EVONMORE WHCLELOT WORST + Ketsjaman: Vien normal Tit onjongiiva enema, shen eT Getta +13 :OSumbstanKanawKiri OPerdarahan Kanaw/ Kiri 0 Kanan +/+ 0 Kiri +/+ tidak ada gangguan :0 Manis 0 Asin 0 Asam Kanan+/+ Kiri +/ ganeguen 8, CAIRAN DAN ELEKTROLIT a. Fisik Intake eairan sebelumnya Intake Minum. 24 jam Intravena mi24 jam “Tin KM Page 26 0f 58 Dipindai dengan CamScannerBuk Pandan Keperawacan Medikal Bedsh 2025 sm/24 jam Total oe 724 jam Balance: 66 Tanda Rida haus 0 Kulit ering Mukosa bir kering Dehidrasi 1 Turgor kult <3 dtk Distensi Tidal) Ya vena Jugularis Edema Tidak) OYa Sacral 0 Anasarca Ektermitasatas RU 243 4 LU +H 42 48 44 RL 243 LL #1 42 43) 4Ektermitas bbawah RU H 42 43 4 LU HH 43 4 RL +1 2 43 4 LH 243 4 Other b. Lab : Tanggal 2021 Nilai ‘Nilainormal — KESAN ‘Natrium (Na) Darah mEq. 132-147 ‘Kalium (K) darah mEq/L. 330-540 Kilotida (CP) Darah mEq/l. 940-1110 Tanggal Nila [Nila normal ‘atrium (Na) Darah mEq/L 132-147 KKalium (K) darah mEq 330-540 Klorida (CD Darah mEq 940-1110 ¢. Lainaya ‘Ada / Tidak ada, Sebutkan «0. 9. FUNGSI NEUROLOGI a Fisk Status Mental ‘rim KM Page 27 of 58 Dipindai dengan CamScannerules Pandan Kepers 1 Medial sah 2015, LOC (Level of £0 alert 0 letargi O) unreponsive Consiousness) Memory £0 Panjang, 0 Pendck Perhatian + 0 Dapat mengulang ‘Tidak dapat mengulang. Bahasa +0 Baik © Tidak Kognisi +0 Baik © Tidak Orientas 0 Orang © Tempat © Waktu Sarat sensori O Nyeritusuk 0 Suhu —G Sentuban Lainnys ee EEE EEE Sarat koordinasi (cerebral) 0 Ya D Tidak Refleks Patella 01234 Achilles b. Lainnya 10, ENDOKRIN a. Fisik ‘Tam xo Page 28 of 58 Dipindai dengan CamScanner‘aku Pandan Keperawatan Medikal Beda 2025 Kalenjrtoid Pembesaran: O Ya UA{idak ‘Tremor: 0 Ya RAidak Pankras Tras DM: Ya Tidak ‘Adrenal Tanda Syndrom cushing b. Lab tanggal 2021 Nila Nilai normal KESAN Gula darah sewaktu <140 mg/dL. ©. Lainnya, ‘TERAPL B. PSIKOLOGI, SOSIAL AND SPIRITUAL, 11, Mode Konsep Diri 8) Citra Tubuh by) Konsistensi dirt ©) [deal Dirt 4) Moral-etik spi 12. Mode Fungsi Peran Page 29 of 8 Dipindai dengan CamScanner‘tok Panuuan Keperamatan Mekal edah 2025 13, Mode Interdependensi ) Orang lain yang bermakna ) Sikap memberi ©) Sikap menerima 4), Sikap mendukung ‘Tanda Tangan Mahasiswa =n Gets Words ANALISA DATA, NAMA PASIEN ‘Tin Kae Page 30of 88 Dipindai dengan CamScanner‘Maku Pandan Keperawatan Medikal Redah 2025 NOREKAM MEDIK : RUANG RAWAT ae DATA DS: poster wengauh Sarde berat, olde dareuo ESA E jymeng’, beth 20 :paster amped Petak dan Rdhk D4: katuarga on pasien tacalah dan ire pon Cegahan asma bronchial Ketworge dan Pasian Mangatelkar fda mang efahui fande ob Gasater olarv panyoer? ay. SU, DO: ketwenge dan pasion jor binguing tact de fara mengerot masdlen teschebon Aly. SU. Hawbatan upeya| paler niger s raps. Satttlan barack pikes MACE Clee ceraon, obt pornagecsony kurang Aenpopar depisi# pe- drdale mampul_Rxtmabatm] InFormeesr. MASALAH Prale ke cre kts ge kibcir, Page 310f 58 Dipindai dengan CamScanner‘aka Panduan Keperawatan Medikal Medah 2025 Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah AISEESS...UssLaIsalaan. 2. Deplsit...pangefalant...bsclubungdn..dangan....RMcang..Ayeepar ingermasi ‘Tim Kaan Page 320f 58 Dipindai dengan CamScannerBoku Pandan Keperawatan Medikal Bedah 2021 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (NIC-NOC) NAMA PASIEN AU SY. NAMA MAHASISWA : NOREKAM oe Ni ss RUANG RAWAT [tesa [| = [Dom NOC/ wan ons ost Luma? |70.00 [Pele nacar Kab Salo, delakukon per - observes? ses cs + | 8-09-23 cate b/t | aula ax ay daw oi |- monitor pola nagers.| kesh polar regen ambaton WAU] harepKam pelvarga | Cfeekver, eedalainey Faxes (RetMthOD| meyers qmaracd Rosier) ECE RCS ) Ht perrareser)) agar poles meget PEM Fe vapay | Kembali ¢FaKh'p dongon i iI: oropew Hk: Pel ee AE ne | “Ink ore | FeUTe cou eer ~ weet minum hangel = Frdaie ccd pangguncary” Beet minum hor OhY tanh ‘pecnegeaon|= BAM OFSIFEN, dio L preruensi copes cart | Porto. aer/¢ mans 20*/e |sedu Kees ~ | = puny? pages whee2ing |~'Adarkery thks | INGE Oe | “etute arabe | ~ rime hogar do ; | teeguior marsooh regular - Ton Ko Page 36 of 60 $$$ ‘ak Panuivan Keperawatan Medial Bedsh 202 Dipindai dengan CamScanner‘Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah 31 ‘RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (NIC-NOO) NAMA PASIEN 2 MTrS:tls... NAMA MAHASISWA : NOREKAM MEDIK NIM aw RUANG RAWAT Niaeese c= allio ooe NOC /tujuan NIC/ intervensi ‘Acivias (9-@- 2028) 1.00. |P*risit Pergeheineh sotalol, dba kun ET cer kestopay Tingrest een pangs kthuoh berlubvrgar | Andakoh eQparaaxtte> | dam kemeapoon |" Retiagga gen Posien Heer Furarg |, ay Jum dt horap-| manana thpornnty INEws MPOPEE FONE vis awwarge den perapeuhe - : pasion monpu mamaha | ~ sro arin Limi mesatah dangen | ain media: perl | entfarte hosil: ct eeeete ea Iner> porsbiel = eelvanger dom persion ae pas mampy monrthara | “cere eifon | ands dan geiodo (eet me. Pe berks. | = ketwonze abr peater| ampy mamahand EGU doy Papal aint extra] IO PE Ey > retvarge an Pear) rempangaruyi Trams moma! Pentigenan asia , |. EeHCt tm = ertuenge dar pasty Cine! mamabcinn, Fien KB PURCRIOA CHIPC. Page 36.of 60 — =a uk Panuduan Keperawatan Medial Bedsh 2021 Dipindai dengan CamScannerImplementasi & Evaluasi NAMA PASIEN NAMA MAHASISWA : NO.REKAM MEDIK : ta. RUANG RAWAT Haigh es Tmplementasi amet “Bvahuasi—* aah mic} |10.20. | jp mangrdinhAkerr pole opr Parlor Epesien maggekaKor, wide fercso (8-8-33, . mengidenhprecs bury! mages fambohan Sadk Rea kk ber.) - macethh pesler care bev ehachp . i mere. | mengakr pests’ pasion Semi fowler Stet |g: pasier fompek seter dade fercsa tes. Pee ey! |-areiskan repeats parler, tentang tehntk lf "9. | relaksesi nats oft lary ny (Crete belo Hera tess = Giptakan Ung tun fenory der Subu | ee eo ae 7: lansut team wnfarvens reangan 49 ramon = mengansut kon pean une bide bar cachprtes yarlalv berat obser veiss” 7TUs TIP: "O/po mwhy a 1 gor [2 £5 36,7%c R207 /e. | Page 37 of 60 Dipindai dengan CamScannerImplementasi & Evaluasi ‘NAMA PASIEN 2 Az20.0.1... NAMA MAHASISWA : NO.REKAM. MEDIK NiM fw RUANG RAWAT (_ariigt tam | Nox Timplementasi Evalasi - pasa [n.30- TF membing hubungan faling percoyer pdoe |S Exwarge dam paren manga - Paster dan gelvarga pasier faran sedieit mamahoror -manselackon kontrate Pon Ferleart metsaileth aca etkon wioch perktmoane SFM eer = manseleiskean reapctoms RANGE wen \Ooctvarge dar panier sudoh Pasta tentang arma brenchiat , Sediki} memahomi aw bise = marjeteiskany Repeldey pasier tentang) Munsawsdb rakes di tonycr caret wancegan Ber! tokher panes ks) | — PEMOURIE Mengerei’ panyae’t ferseldinger as2cr byonehver nye. 3 + eetweinge don peice seatiert mena Mmepetiinn or peraechar are > Kalwarge Won scents suoth Lediert mamchami cpo 99 bares di hinatiri qgat mene 40 RAC re ee As MANGL Yerofecr Sebegtan . P: lan3uttcan anfarvons Tim Page 37 of 60 Dipindai dengan CamScannerImplementasi & Evaluasi NAMA PASIEN NAMA MAHASISWA : NO.REKAM MEDIK “an RUANG RAWAT [_firiigh [Sam [No De Timplementast [To Evalasi nam ebb | gcd | 7 pmengioknbpirasi pila dopes [gt perian mangdtenan Suvah bebe /ig-8-2003| mong denkpi kot bays nuggs fimbolen | Seite napers oar Sudtn bise | [mathe peslen caret baie éfa bhp | beerapes venga maset L mangahir posh posien semi powler soot | ; dude fercua setae, Or pester teak fampor sect | | desea ret pds pesion Yentang. thm lagi | | Pelarsesy nq pcs oktlcim . A? mesatch feratose | FP ctrbatcan Ung rongon yy fenong dom |Pe infervensy” veken bron | Sako rvengon yo neamon | Mengesuriean pasion unpE fete ber GENER bereld - js observes TIU- TD: Why mug. $:.36-7%- | | AE gorse R: asx fe. | L = on 8 Page 37 60 Dipindai dengan CamScannerNAMA PASIEN MEDIK Implementasi & Evaluasi NAMA MAHASISWA : NO.REKAM. RUANG RAWAT Tn eo Haigh | Jam | NoDx Tmplementast =a - Ta 30°) mambinc hubungah tating percay petals |S! erwargo cen parier mergatatan Posten dn Kaluarga Sudat mamahawmi masaiah Rese - mansdluskany Renkule warh dan h3 van haforr pasian t¢ Partamuah . 10 :~eetwarge wan pasiey fertuivet F menjelarker Kapads Aetvarga don wulwpy mangapU'kest tam $9 | Petter fantang sma bronclvat . Yalan dt edarkan lel = manjelaskain kepacki pesien fantang Paro - care mancegah dar? paktor pancehs | ~ watuange dan pea/en Suda me- teneidiaye atsme bionclra/, ng chahui care porcwa tar ferkcdup emggote beluarge ga morgatauuc ciswo bronchial ~leewarge sudan mergekihui apa yy Stharusnye ov hin dart ager menckjale erredinye ke kommbybon _ | As mgsaide thet fe * | P._iptarvenss ehank ken Page 37 of 60 Dipindai dengan CamScanner