Tesis María Eugenia Isla Blum

Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentina
Universidad ISALUD Maestra en Sistemas de Salud y Seguridad Social

Cohorte 2007 - 2008
Director de Tesis: Dr. Gins Gonzlez Garca

Alumna: Mara Eugenia Isla Blum
Agradecimientos:
Si deseas ser til a la sociedad en que vives; a tu familia, desde el lugar que ocupes; si hijo, para honrar a tus padres y ser su alegra y compensar sus sinsabores; si esposo, para proteccin y felicidad de la compaera que te dio Dios; si padre, para ejemplo de tus hijos, no abandones la senda del deber. Tu honor, si lo conservas intacto, te permitir ser un hombre respetable y al realizar tu camino por la senda del bien, podrs mirar con serenidad el porvenir. Tus actos, apoyados en el pasado honroso y en el presente lleno de consideracin, no pueden proporcionarte sino satisfacciones en esta vida y el premio en la otra, que merecen los que supieron sacrificarse para aproximarse a Dios y merecer el premio mximo de estar siempre bajo su proteccin. Dr. Juan M. Obarrio1 En primer lugar quiero expresar mi profundo agradecimiento a mi Director de Tesis el Dr. Gins Gonzlez Garca, quin me brindo la oportunidad de ingresar a este apasionante mundo y me contagi su pasin por la gestin sanitaria. Al Dr. Rubn Torres quin me ense a conocer el Subsistema de la Seguridad Social Nacional. Al Dr. Miguel ngel Pomata por su colaboracin y apoyo. Por su orientacin, atencin a mis consultas sobre metodologa de la investigacin, y sus revisiones, mi agradecimiento a la Mag. Daniela lvarez de la Universidad ISALUD. A ATE (Asociacin de Trabajadores del Estado), Junta Interna Superintendencia de Servicios de Salud, por su apoyo incansable a la profesionalizacin de los trabajadores del organismo, y en particular al Dr. Gustavo Cocciolo a quin debo sumar mi agradecimiento, por sus palabras de aliento en los momentos acadmicos difciles.
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Es mi Bisabuelo Paterno, fue Ministro de Salud Nacional, en ese momento el cargo era de Director de Asistencia Pblica de la Ciudad de Buenos Aires (desde el 7 de Diciembre de 1932 a 17 de Febrero de 1938), el Intendente Municipal de la Ciudad de Buenos Aires era el Dr. D. Mariano de Vedia y Mitre, y el presidente de la Repblica el Gral. Agustn P. Justo. Naci en 1878. Se recibe de Mdico y Doctor en Medicina en la Universidad de Buenos Aires. En la Tesis doctoral describi el camino de las Localizaciones medulares bajo la direccin de Cristofedo Jacob, en el Hospicio de las Mercedes. Adems de neurlogo era un psiquiatra muy avezado, lo que lo llev a la direccin del Instituto Frenoptico en el ao 1918 y a la Comisin de Asilos y Hospitales Regionales que presida el Dr. Cabred. Fue neurlogo y psiquiatra del Hospital de Nios, donde fue Jefe interinamente durante aos. Fue Fundador del Servicio de Neurologa y Psiquiatra del Hospital Rivadavia. Fue Presidente de la Asociacin Mdica Argentina en el bienio 1932-1934, y de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Medicina Legal, Codirector de la Revista de Neurologa, Psiquiatra y Medicina Legal; Miembro de la Academia Nacional de Medicina. Entre sus trabajos ms importantes figura el que realiz sobre los reflejos en el sndrome coreico (Reflejo de Morquio-Obarrio), el signo del tibial anterior, en sus dos formas en el piramidalismo; El tratamiento del hemiabilismo y La enteroptosis como causa de la neuritis de los plexos lumbosacros son algunos de sus textos ms importantes. Socio Fundador del Club Natico San Isidro, en 1910. Muri el 26 de mayo de 1958.
Agradecimientos
Mara Eugenia Isla Blum
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Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentina Un trabajo de investigacin es siempre fruto de ideas, proyectos, sueos, esperanzas y esfuerzos compartidos con otras personas cotidianamente, quiero agradecer a todos mis compaeros de la Superintendencia de Servicios de Salud, especialmente a los que integran la Gerencia de Control Prestacional, donde
desarroll mi actividad profesional; a Jorge Tasso un incondicional colaborador, por todo su apoyo, y su aporte valiossimo para el diseo de las presentaciones. Al cuerpo de profesores y empleados de la Universidad ISALUD, por muchas razones, aunque quiero destacar la importancia que ha tenido en este trabajo, el valiossimo material bibliogrfico en gestin sanitaria con el que cuenta su Biblioteca, y la paciencia de Julieta y Florencia sus bibliotecarias. Tambin por las permanentes palabras de aliento de Carmen Tarela y Olimpia Snchez Lpez, Coordinadoras de la Maestra. Gracias a mis padres por su incondicional apoyo, pero sobretodo por ensearme a pensar en el Bien Comn, a mis hijos Ignacio y Mara por alentarme siempre a que siga mis sueos, a mis tres hermanas y sus familias por formar tambin mi querida familia. Gracias al Lic. Benjamn Percovich por su ayuda profesional para poder hacer realidad mis sueos. Por ltimo pero no por eso menos importante, gracias a todos mis queridsimos amigos por apoyarme, darme aliento, y compartir la certeza de que es posible una sociedad que nos contengan a todos, trabajando cada da para lograrlo.
A TODOS, muchas gracias.
Agradecimientos
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Palabras Claves:
Subsistema de la Seguridad Social Nacional, Obras Sociales Nacionales, Agentes del Seguro Nacional de Salud, Superintendencia de Servicios de Salud, Programa Mdico Obligatorio (PMO), Transparencia en la Administracin Pblica Nacional, Indicadores de desempeo de un Sistema de Salud, Acceso, Equidad, Calidad, Eficiencia, Sustentabilidad, Planificacin Estratgica, Benchmarking, Determinantes Sociales de la Salud, Poltica Sanitaria Basada en la Evidencia, Justicia Social, Equidad Sanitaria.
Palabras Claves
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1. Introduccin 2. Planteamiento del Problema 3. Objetivos
3.1 Objetivos Especficos
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4. Metodologa
4.1 Tipo de Estudio 4.2 Fuentes de Datos
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5. Marco Conceptual
5.1 Administracin Pblica 5.2 Planificacin Estratgica 5.3 Benchmarking 5.4 Poltica Sanitaria Basada en la Evidencia 5.5 El Modelo Mdico Hegemnico 5.6 Indicadores de Medicin de Desempeo de un Sistema de Salud 5.7 El problema antropolgico: el cuerpo biolgico y el cuerpo social 5.8 Justicia Social y Equidad Sanitaria 5.9 El proceso de empobrecimiento argentino. Desde una perspectiva social
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6. Desarrollo
6.1 Anlisis de la composicin el Subsistema de la Seguridad Social Nacional y la naturaleza jurdica de los agentes que lo componen 6.2 Anlisis de los indicadores que el marco normativo del Subsistema de la Seguridad Social Nacional, exige a sus agentes 6.3 Identificacin de los indicadores disponibles en la Superintendencia de Servicios de Salud, ente responsable de la regulacin del Sistema de Seguridad Social, para la toma de decisiones 6.4 Comparacin entre los indicadores tericamente necesarios, los exigidos por la legislacin vigente, y los disponibles
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7. Conclusiones 8. Bibliografa
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Tablas
Tabla N 1 Indicadores de Acceso Tabla N 2 Indicadores de Equidad Tabla N 3 Indicadores de Calidad Tabla N 4 Indicadores de Eficiencia Tabla N 5 Indicadores de Sustentabilidad Tabla N 6 - Cantidad de Obras Sociales y Beneficiarios del Rgimen de las leyes 23660 y 23661; agrupadas por tipologa institucional e incisos (Art. 1 Ley 23660); aos 2004 y 2009. Tabla N 7 Todos los Agentes del Subsistema de la Seguridad Social por Tipologa y Grupo Etario en % - Marzo 2009 Tabla N 8 - Comparativo por ao y Naturaleza Jurdica de todas las Obras Sociales Tabla N 9 - Total de Beneficiarios del Sistema por ao Tabla N 10- Totales de titulares y familiares por provincia Tabla N 11- Por tipo de beneficiario Tabla N 12 - Matriz de Ajuste por Riesgo por Edad Tabla N 13 - Obligaciones referidas a lo Prestacional Tabla N 14 - Sistema Bsico de Datos de la Seguridad Social Tabla N 15 - Propuesta: Programa Mdico Asistencial (PMA) Tabla N 16 - Informacin Epidemiolgica sobre las Prestaciones Farmacuticas Tabla N 17 - Obligaciones referidas a lo econmico - financiero Tabla N 18 - Presupuesto de Gastos y Recursos Tabla N 19 Indicadores del Tablero de Indicadores Generales Disponibilidad de Informacin para la toma de decisiones de la Superintendencia de Servicios de Salud Tabla N 20 Comparativo por ao y Naturaleza Jurdica de todas las Obras Sociales Tabla N 21 Total de Beneficiarios del Sistema por ao Tabla N 22 Indicadores Epidemiolgicos Tabla N 23 - Cumplimiento de las presentaciones obligatorias ante la Gerencia de Control Prestacional Tabla N 24 - Indicadores Financieros Desfavorables Promedio primer Trimestre Ao 2005 Tabla N 25 - Indicadores Financieros Desfavorables - Promedio primer Trimestre Ao 2006 Tabla N 26 - Comparacin entre los Indicadores de la Definicin Conceptual (OPS), el Marco Normativo y los Disponibles de Informacin de la dimensin Acceso Tabla N 27 - Comparacin entre los Indicadores de la Definicin
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Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentina Conceptual (OPS), el Marco Normativo y los Disponibles de Informacin de la dimensin Equidad Tabla N 28 - Comparacin entre los Indicadores de la Definicin Conceptual (OPS), el Marco Normativo y los Disponibles de Informacin de la dimensin Calidad Tabla N 29 - Comparacin entre los Indicadores de la Definicin Conceptual (OPS), el Marco Normativo y los Disponibles de Informacin de la dimensin Eficiencia Tabla N 30 - Comparacin entre los Indicadores de la Definicin Conceptual (OPS), el Marco Normativo y los Disponibles de Informacin de la dimensin Sustentabilidad Tabla N 31 - Comparacin entre las Dimensiones que forman: la "Definicin Conceptual (OPS), el "Marco Normativo" y los "Disponibles de Informacin" en el Tablero de Indicadores Generales de la Superintendencia de Servicios de Salud
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Grficos
Grfico N 1 - Por qu falla la estrategia? Grfico N 2 - Factores que determinan nuestra salud Grfico N 3 - Factores que intervienen en la mortalidad segn su peso relativo Grfico N 4 - Factores en la mortalidad y en el gasto mundial Grfico N 5 Cantidad de Obras Sociales Rgimen de las leyes 23660 y 23661; agrupadas por tipologa institucional (Inciso y N RNOS) (Art. 1 Ley 23660); aos 2004 y 2009. Grfico N 6 Diferencia % del Total de Beneficiarios entre los aos 2004 y 2009. Rgimen de las leyes 23660 y 23661; agrupadas por tipologa institucional. (Inciso y N RNOS) (Art. 1 Ley 23660). Grfico N 7 % de Beneficiarios por Grupo Etario por Inciso (Art. 1 Ley 23660) - Ao 2009 Grfico N 8 - Beneficiarios totales, titulares y familiares por provincia Grfico N 9 - Por tipo de beneficiario Grfico N 10 Matriz de Ajuste por Riesgo por Edad Grfico N 11 - Pantalla de Inicio del Tablero de Indicadores Generales de la Superintendencia de Servicios de Salud Grfico N 12 - Pantalla de los Indicadores del Padrn de Beneficiarios Grfico N 13 - Pantalla de los Indicadores Globales del Sistema Grfico N 14 - Pantalla de los Indicadores por Obra Social
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Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentina Detalle por Obra Social Grfico N 15 - Pantalla de los Indicadores de los Traspasos Grfico N 16 - Pantalla de los Indicadores de los Traspasos Globales del Sistema Grfico N 17 - Pantalla de los Indicadores de los Traspasos Detalle por Obra Social Grfico N 18 - Pantalla de los Indicadores de la Resolucin 75 Grfico N 19 - Pantalla de los Indicadores de la Estados Financieros Grfico N 20 - Pantalla de los Indicadores de la Estados Financieros - Indicadores Grfico N 21 - Pantalla de los Indicadores de la Resolucin 331 y Otros Indicadores Grfico N 22 - Pantalla de los Indicadores de la Resolucin 331 Grfico N 23 - Pantalla de los Otros Indicadores Grfico N 24 - Registro Nacional de Prestadores Profesionales Grfico N 25 - Indicadores Hospitales Pblicos de Gestin Descentralizada 77 77 78 78 79 79 80 80 81 81 82
Anexo I
Listado completo de la canasta de prestaciones mdico-
asistenciales obligatorias mnimas, que deben brindar a sus beneficiarios los Agentes del Seguro, que forman el Sistema Nacional de la Seguridad Social Nacional Argentina..Pgina 109
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1. Introduccin
El tema a desarrollar en el presente trabajo, se ubica en el campo de la gestin del Subsistema de Salud de la Seguridad Social Nacional (Leyes 23660 y 23661). Este universo comprende a una poblacin de 18.000.00 de beneficiarios, distribuidos en 299 agentes del seguro. Dependiente del Ministerio de Salud Nacional como organismo descentralizado, la
Superintendencia de Servicios de Salud, es la responsable del control y fiscalizacin del Subsistema. Los valores que caracterizan al Subsistema de la Seguridad Social Nacional son la Equidad, la Universalidad y la Solidaridad. Pertenecer al Subsistema significa hablar de derechos y obligaciones tanto para los 299 agentes del seguro como para sus 18.000.000 de beneficiarios. Los Beneficiarios tienen garantizado legalmente un amplsimo Catlogo de Prestaciones, llamado Programa Mdico Obligatorio. Financiado a travs de los aportes y contribuciones de los mismos trabajadores - beneficiarios, quienes se los ceden para su administracin a los agentes del seguro. En el Desarrollo (punto 6) del presente trabajo se analiza la composicin del Subsistema de la Seguridad Social Nacional y la naturaleza jurdica de los agentes que la componen; continuando con el anlisis de las obligaciones prestacionales y econmico financieras que tienen los agentes del seguro, estos dos puntos son parte de los objetivos especficos de este trabajo. Como Anexo I se incorpor un listado completo de la canasta de prestaciones mdico- asistenciales, con el fin de poder verificar la amplitud del Programa Mdico Obligatorio (PMO). Todo este conjunto de normas, pretende ofrecer la posibilidad de analizar el marco normativo del Subsistema Nacional de la Seguridad Social Nacional, desde una dimensin sistmica. Gonzlez Garca (1997) dice: La consolidacin de la democracia en los ltimos aos debe extenderse a todos los campos de nuestra sociedad. Ello reclama la participacin de los ciudadanos, que en algn momento fueron o sern pacientes. Poner a la gente en el centro del debate y no slo a la industria farmacutica, a los mdicos o al resto de los profesionales, es un desarrollo democrtico. Es tambin una forma efectiva de mejorar la calidad del sistema de atencin. La descentralizacin de los recursos y de las decisiones requiere informacin. Mientras las decisiones estn ms cerca de la gente son ms democrticas y ms eficientes econmica y polticamente.
Para poder resolver cualquier cuestin primero se necesita informacin, que permita conocerla, dimensionarla, analizarla, para despus trabajar en sus soluciones. Esto que parece tan obvio no lo es, no sucede al momento de generar polticas sanitarias que ofrezcan una
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respuesta a los problemas de salud de nuestra sociedad. La Argentina, al igual que muchos otros pases, carece de estudios empricos que informen sobe la relacin entre investigaciones sanitarias y decisiones de gestin de polticas de salud (Llovet, Ramos, Ortiz y Segura: 2008). El cambio tecnolgico y sociocultural producido en los ltimos aos ha generado factores de xito no slo ligados a la eficacia y disminucin de los costos, sino tambin a aspectos como la satisfaccin del cliente y la mejora contina de la calidad. La nueva gestin implica pasar del concepto de administrar (seguir instrucciones) al de gestionar (conseguir resultados sanitarios). Esto obliga a utilizar tcnicas de control que verifiquen la consecucin de los objetivos. La flexibilidad y el dinamismo de los ambientes complejos y cambiantes exige descentralizar en forma selectiva la toma de decisiones y por lo tanto controlar el cumplimiento de los objetivos requiere del desarrollo de indicadores que permitan un adecuado control de gestin, orientado a la gestin por resultados, buscando eficiencia en el uso de los recursos y un aumento de la equidad en la asignacin de los mismos. Las polticas sanitarias se enfrentan a la escasez de los recursos, dndose la paradoja de que la demanda se incrementa y tiende al infinito pero los recursos son finitos. Es necesario trabajar ms en los procesos y en el desarrollo organizativo de las actividades y en la utilizacin de los recursos. Es necesario apuntar a un direccionamiento estratgico slido y controlado el cual requiere de un conocimiento profundo del cambiante Subsistema de la Seguridad Social Nacional y de esquemas de autoevaluacin que permitan a las reas de direccin tener diagnsticos en tiempo real e integrales. Un indicador expresa cuantitativamente una relacin que permite llamar objetivamente la atencin sobre un problema o aspecto relevante del mismo; es una expresin simblica del problema, til para su procesamiento y comparacin a travs del tiempo y del espacio. Se pueden expresar como tasa, proporcin o razn. Los indicadores deben ser precisos, relevantes, sensibles especficos, baratos, de fcil medicin y sustentables en el tiempo. Desde el momento en que el sistema de indicadores se transforma en un elemento de apoyo indiscutible en el proceso de toma de decisiones, estaremos hablando de un verdadero sistema de gestin. La medicin es el primer paso para el control y mejora. Si algo no se puede medir, no puede ser entendido, si no se entiende, no se puede controlar, si no se puede controlar, no se puede mejorar. Lo importante es que todos se identifiquen y comprendan los objetivos estratgicos planteados y fundamentalmente, que la estrategia sea consensuada. El problema que analiza este trabajo plantea que el Subsistema de la Seguridad Social Nacional no cuenta hoy, con todos los indicadores necesarios para tomar decisiones fundadas en su misin, visin y valores. En el desarrollo de esta tesis se describir con que indicadores debera contar, cuales son obligatorios por la legislacin vigente realmente para tomar decisiones fundadas en su misin, visin y valores. Para profundizar en el anlisis, integran el Marco Conceptual: El modelo de gestin que propone la administracin pblica nacional, a la que
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y con cuales cuenta
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pertenece la Superintendencia de Servicios de Salud centrado en el ciudadano y en la implementacin de reformas institucionales que mejoren la transparencia de su gestin. Herramientas de gestin como la administracin estratgica, benchmarking y la generacin de polticas sanitarias basadas en la evidencia. Una descripcin del Modelo Mdico Hegemnico imperante en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional, y de cmo la implantacin hegemnica del modelo mdico fue haciendo a la Medicina ms dependiente, de los parmetros biolgicos y ms centrados en la curacin-cuidado que en la prevencin. Como marco terico de referencia para realizar un anlisis comparativo, tomando la informacin disponible y la normativa vigente, fue seleccionado un trabajo de investigacin, basado en los indicadores necesarios para medir el desempeo de un sistema de salud, de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), que propone agrupar a los indicadores en cinco dimensiones de anlisis: Acceso, Equidad, Calidad, Eficiencia y Sustentabilidad. Para poder ampliar el enfoque actual sobre la salud del Subsistema de la Seguridad Social Nacional centrado en el tratamiento de la enfermedad, y abordar una perspectiva que incorpore la Educacin para la Salud, su Promocin y Prevencin. Fueron seleccionados los siguientes enfoques sobre la salud:
El enfoque antropolgico: el cuerpo biolgico y el cuerpo social, seguramente es una perogrullada decir que el sentido del cuerpo y del yo cambia a travs del tiempo y vara entre diferentes culturas. En la cultura capitalista moderna el cuerpo adquiere una fenomenologa dualista, tanto de cosa como de mi ser, y de cuerpo y alma. Por supuesto, en una radiografa he podido ver la imagen de mis vrtebras en una pantalla, pero yo me encontraba afuera, en medio del mundo.
El enfoque desde los determinantes sociales de la salud, fue seleccionado el documento Subsanar las desigualdades en una generacin. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud (OMS: 2008), Justicia Social Equidad Sanitaria. En todos los pases del mundo cuanto ms baja es su situacin socioeconmica, peor es su estado de salud. La justicia social afecta al modo en que vive la gente, a la probabilidad de enfermar y al riesgo de morir de forma prematura. La esperanza de vida y el estado de salud mejoran de forma constante en algunas partes del mundo, mientras ocurre lo contrario en otras. La esperanza de vida de una nia que nazca hoy puede ser de 80 aos, si nace en determinados pases o de 45 aos, si nace en otros. Dentro de cada pas hay grandes diferencias sanitarias estrechamente ligadas al grado de desfavorecimiento social. Esas desigualdades y esa inequidad sanitaria, que podra evitarse, son el resultado de la situacin en que la poblacin crece, vive, trabaja y envejece, y del
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tipo de sistemas que se utilizan para combatir la enfermedad. A su vez, las condiciones en que la gente vive y muere estn determinadas por fuerzas polticas, sociales y econmicas. Determinantes Sociales de la Salud.
El enfoque desde una perspectiva social, sobre proceso de empobrecimiento argentino, por la crisis del ao 2001, a travs de un trabajo de investigacin, que relata casos concretos de cmo repercute en los beneficiarios del Subsistema de la Seguridad Social Nacional, la prdida de empleo, y el cambio de Subsistema de Salud. Describe la forma en que transitan estos beneficiarios ese proceso.
Dentro del Desarrollo (punto 6) de este trabajo, se analizar (punto 6.1) la composicin del Subsistema de la Seguridad Social Nacional y la naturaleza jurdica de los agentes que lo componen. En el punto 6.2, se analizarn los indicadores que el marco normativo del Sistema de la Seguridad Social Nacional, exige a sus agentes. En el punto 6.3, se identificarn los indicadores disponibles en la Superintendencia de Servicios de Salud, ente responsable de la regulacin del Sistema de Seguridad Social Nacional, para la toma de decisiones. Y por ltimo en el punto 6.4, se realizar un anlisis comparativo entre los indicadores tericamente necesarios, los exigidos por la legislacin vigente, y los disponibles en la Superintendencia de Servicios de Salud. La Metodologa de Investigacin utilizada es la de un trabajo descriptivo, que expone las caractersticas del Subsistema de la Seguridad Social Nacional y de los agentes que lo componen, con relevante bibliografa, legislacin y datos de fuentes secundarias. Realizando una sistematizacin de la informacin disponible en toda la bibliografa citada, legislacin vigente referida a la Seguridad Social Nacional, el Informe de la Auditoria General de la Nacin sobre la Superintendencia de Servicios de Salud, y de los datos disponibles tanto en el Tablero de Indicadores Generales de la Superintendencia de Servicios de Salud como de los datos disponibles en la consulta interna (intranet) y de la pgina web de la Superintendencia de Servicios de Salud. Se apunta a consolidar informacin, procesando datos, y generando una base emprica que contribuya al anlisis de las mejoras posibles y necesarias, para conseguir un desempeo del Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentina, ms eficaz, eficiente, equitativo y solidario, generando en consecuencia la mejora de la situacin de salud de sus 18.000.000 de trabajadores beneficiarios y sus familias.
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2. Planteamiento del Problema

El Subsistema de la Seguridad Social Nacional no cuenta hoy, con todos los indicadores necesarios para tomar decisiones fundadas en su misin, visin y valores. Desde esta perspectiva el organismo regulador del Subsistema de la Seguridad Social Nacional, la Superintendencia de Servicios de Salud por el Decreto 1547/2007 Anexo I Objetivo 9, debe contar con un Plan Estratgico y planes operativos anuales. El nico Plan Estratgico que se conoce es del ao 1998 (Decreto 405/98), desde esa fecha doce aos han pasado, tampoco se han realizado planes operativos anuales. Krieger (2009) dice: El planteamiento estratgico es el proceso mediante el cual una organizacin define su futuro y los procedimientos necesarios para alcanzarlo. Esta construccin desde el presente trasciende a la planificacin tradicional a largo plazo puesto que no extrapola, sino proyecta desde el presente el futuro. En un sentido amplio, el planeamiento estratgico puede ser entendido como el desarrollo de una visin para el futuro de la organizacin, que identifica el sentido de sus existencia, esto es, la misin de la organizacin, su propsito ligado a sus capacidades, y plantea cmo se lograr que la organizacin alcance ese futuro deseado. No es una ruptura traumtica con el pasado, sino la evolucin de planteamientos y acciones hacia el futuro, cuyo punto inicial es la revisin del comportamiento histrico de la misma, para encontrar los elementos que puedan servir de puente entre el pasado y el futuro. Un Planeamiento Estratgico requiere: En principio de un cambio de pensamiento desde el Pensamiento Tradicional cerrado y centrado en el pasado, a un Pensamiento Estratgico abierto y enfocado en el futuro. Un Anlisis de Escenarios que permita conocer los cambios surgidos, en la realidad con la que interacta la organizacin (como mximo una vez al ao). Establecer los Valores Comunes, significa fijar lneas fundamentales que guiaran el accionar de la organizacin, inspiran la conducta de los integrantes de la organizacin. Una Visin Compartida: Es la imagen futura pretendida, sita al organismo en el mediano y largo plazo. Responde a la pregunta cmo nos queremos ver all? La Misin de una organizacin es lo que define su funcin principal, su razn de ser, justificando su existencia. Un anlisis FODA: A partir del anlisis de escenarios efectuado y en funcin de los Valores, la Visin y la Misin de la organizacin se buscan identificar las oportunidades y los desafos actuales y futuros de la organizacin en la consecucin de su Misin. Las Oportunidades son situaciones favorables que se presentan para el desarrollo de la misin de la organizacin. Los Desafos son
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amenazas y problemas que se presentan para el desarrollo de la misin de la organizacin. Pueden darse en tiempo presente o en un horizonte de tiempo de desarrollo del Planeamiento Estratgico. Para aprovechar cada oportunidad y hacer frente a cada desafo la organizacin debe tener una estrategia. Definir los Ejes Estratgicos de la organizacin, permitir cumplir con la Misin, llegar a la Visin, respetando los Valores Plan de Implementacin: El Plan Estratgico para su efectiva implementacin debe traducirse en Planes Operativos anuales y formar parte de la programacin y presupuestacin de la organizacin con fuente en el Presupuesto. Definir metas e indicadores tanto de procesos como de resultados, que puedan medir si se cumple o existen desvos entre lo que sucede y lo que se planifico. Entonces, el organismo que debe regular y controlar el funcionamiento del Subsistema del Seguridad Social Nacional no cuenta con Planes Estratgicos u Operativos anuales, y los indicadores que le brindan informacin, para la toma de decisiones a la Superintendencia de Servicios de Salud, no han sido creados para verificar la eficiencia y eficacia del funcionamiento del Subsistema de la Seguridad Social Nacional, desde una perspectiva sistmica y global que siga un destino planificado estratgicamente. Son indicadores surgidos aisladamente, a partir de la creacin de una norma que tampoco est enmarcada en una Planificacin Estratgica, sino de decisiones aisladas basadas en capacidades e intereses sectoriales, que difcilmente puedan responder a la Misin del Subsistema de la Seguridad Social Nacional que es brindar una respuesta organizada a los problemas de salud de todos los Beneficiarios que lo componen, respetando los valores que se acordaron de Equidad, Universalidad y Solidaridad, sin una Visin Compartidasin saber cmo quieren ver el futuro. El presente trabajo parte de aceptar para el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentino, la Misin, Visin y Valores comunes a otros Subsistemas de la Seguridad Social del mundo, para los cuales su Misin es dar una respuesta organizada a los problemas de salud de la poblacin que asisten, su Visin mejorar el estado de salud de su poblacin beneficiaria, y sus Valores, la forma de hacerlo es a travs de la Equidad, Universalidad y Solidaridad. Desde ese punto, este trabajo se focaliza en los indicadores y plantea como problema de investigacin que El Sistema de la Seguridad Social Nacional no cuenta hoy, con todos los indicadores necesarios para tomar decisiones fundadas en su misin, visin y valores.
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3. Objetivos
Analizar los indicadores disponibles, cuales exige la legislacin vigente y que indicadores podran incluirse, para mejorar los procesos de enfoque y gestin del Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentina. .
3.1 Objetivos Especficos
3.1.1 Analizar la composicin el Subsistema de la Seguridad Social Nacional y la naturaleza jurdica de los agentes que lo componen.
3.1.2 Analizar los indicadores que el marco normativo del Sistema de la Seguridad Social Nacional, exige a sus agentes.
3.1.3 Identificar los indicadores disponibles en la Superintendencia de Servicios de Salud, ente responsable de la regulacin del Sistema de Seguridad Social Nacional, para la toma de decisiones.
3.1.4 Comparar los indicadores tericamente necesarios, los exigidos por la legislacin vigente, y los disponibles en Superintendencia de Servicios de Salud.
3. Objetivos
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4. Metodologa
4.1 Tipo de Estudio
En una primera etapa se trata de un trabajo descriptivo, que expone las caractersticas del Subsistema de la Seguridad Social Nacional y de los agentes que lo componen, con relevante bibliografa, legislacin y datos de fuentes secundarias. Se realiz una sistematizacin de la informacin disponible en toda la bibliografa citada, legislacin vigente referida a la Seguridad Social Nacional, el Informe de la Auditoria General de la Nacin sobre la Superintendencia de Servicios de Salud, y de los datos disponibles tanto en el Tablero de Indicadores Generales de la Superintendencia de Servicios de Salud como de los datos disponibles en la consulta interna (intranet) y de la pgina web de la Superintendencia de Servicios de Salud. De esta informacin qued consolidado un compendio de datos, acerca del Subsistema de la Seguridad Social Nacional de la Repblica Argentina. En una segunda etapa se realiz un anlisis comparativo, tomando la informacin disponible y la normativa vigente, comparndola con un modelo terico, basado en los indicadores necesarios para medir el desempeo de un sistema de salud, de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), que propone agrupar a los indicadores en cinco dimensiones de anlisis: Acceso, Equidad, Calidad, Eficiencia y Sustentabilidad.
4.2 Fuentes de datos

Las fuentes de datos son: la bibliografa citada, la legislacin vigente referida a la Seguridad Social Nacional, el Informe de la Auditoria General de la Nacin sobre la Superintendencia de Servicios de Salud, y datos de fuentes secundarias tomados del Tablero de Indicadores Generales de la Superintendencia de Servicios de Salud, los datos disponibles en la consulta interna (intranet) y de la pgina web de la Superintendencia de Servicios de Salud.
4. Metodologa
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5. Marco Conceptual
5.1 Administracin Pblica
Si bien no hay una definicin comn sobre qu es la transparencia en la administracin pblica, la mayora de las definiciones destacan que el incremento de un flujo de informacin accesible, precisa, entendible y oportuna es un factor fundamental para determinar el grado de transparencia en la gestin del Estado. En Argentina, es urgente la implementacin de reformas institucionales que mejoren la transparencia en la gestin y asignacin de los recursos pblicos, y promuevan el empoderamiento de la sociedad civil para aumentar su participacin en el diseo, implementacin y control de las polticas pblicas. El diagnstico general sobre las condiciones institucionales de transparencia en la Argentina es crtico. La Argentina fue calificada con 2,9 puntos en el ndice de Percepcin de la Corrupcin 2005 de Transparencia Internacional, en el que cero es un pas considerado como altamente corrupto y 10, altamente transparente. El ndice Latinoamericano de Transparencia Presupuestaria 2005 del Proyecto Internacional de Presupuesto tambin llam la atencin sobre el dficit de transparencia del proceso presupuestario obtuvieron en promedio un puntaje de 39 sobre 100. Segn la encuesta del Barmetro Global de la Corrupcin de Transparencia Internacional, la Argentina es el pas con mayor proporcin de gente que cree que la corrupcin afecta de una manera muy significativa la vida poltica y comercial, as como la cultura y los valores de la sociedad. La transparencia en la gestin del Estado tiene el potencial de mejorar la asignacin de recursos pblicos, reduciendo las oportunidades para la corrupcin y el clientelismo poltico. Desde este punto de vista, la transparencia puede generar un cambio positivo en la relacin entre la sociedad y el Estado. Como sostiene Groisman (1991:16), la reforma administrativa suele asociarse al concepto de modernizacin que es utilizado con cierta ligereza. Tiene una connotacin positiva en cuanto est asociado a la idea de progreso, de adaptacin a los fenmenos contemporneos, de recepcin de nuevas tcnicas, adelantos y descubrimientos. Pero entraa la posibilidad de convertirse en una nocin ambigua o encubridora, de amparar la moda o de sobrevalorar la funcin tcnica frente a la poltica". El denominado nuevo paradigma de la gestin pblica (NGP), o tambin referenciado como New Public Management (NPM), los conceptos y las tcnicas provenientes de esta orientacin, que ha tenido un carcter rector en las reformas estatales conocidas como de segunda generacin. Ciertamente, el ideario de la Nueva Gestin Pblica (NGP) se ha difundido enrgicamente a nivel mundial como eje central para el cambio y la modernizacin de las administraciones pblicas, en pases con tradiciones institucionales tan dismiles como Estados Unidos, Suecia, Gran Bretaa, Francia, Australia, incluyendo los de la propia regin de Amrica Latina, cuyo propsito era la configuracin de un Estado mnimo, proponiendo tecnologas aplicables a todo tipo de organizaciones y caracterizadas por su neutralidad
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poltica la cuestin de la modernizacin debe ser enfocada no slo en trminos de mejora de la eficiencia interna de las organizaciones estatales sino como la capacidad de stas para generar condiciones que permitan el funcionamiento eficiente del sector privado y para salvaguardar la cohesin social (Prats i Catal, 1998). Puede afirmarse que la reforma administrativa es un proceso poltico que -como tal- genera oposicin y resistencia, implicando a veces profundos cambios en la correlacin de fuerzas polticas y en la asignacin de valores dentro de una sociedad dependiendo la resistencia encontrada de la magnitud de los cambios que se intenten, por cuanto los mismos modifican posiciones de poder y redistribuyen recursos entre sectores, unidades, funciones o programas (Oszlak, 1981: 6). La dcada de los 90, momento de creacin de la Superintendencia de Servicios de Salud, se caracteriz por seguir los lineamientos bsicos producidos por los organismos financieros internacionales que una vez transcurrido proceso de reestructuracin tendiente a minimizar el rol del Estado en diferentes esferas de la actividad econmica y social, impulsaron una polticas derivadas del Consenso de Washington, haciendo nfasis en la ampliacin de la capacidad institucional y en la eficacia de la accin estatal para el buen funcionamiento de los mercados (Banco Mundial, 1997). En esta lnea, el Informe del Banco Mundial de 1997 pone a consideracin un conjunto de medidas que, en el terreno estrictamente administrativo, apelan al fomento de una mayor competencia (por ejemplo, a travs de un sistema de contratacin basado en los mritos), a la apertura de las principales instituciones gubernamentales (a fin de romper el monopolio estatal), a la descentralizacin y a la instrumentacin de prcticas de participacin ciudadana (por ejemplo, encuestas de clientes, cartas de derechos beneficiarios, etc.) (Banco Mundial: 1997). Acorde con estos principios, las reformas encaradas por los pases han puesto el acento en organizar el gobierno en grupos de agencias y departamentos (...); en la adopcin de tomas de decisiones estratgicas y orientadas a la obtencin de resultados, utilizar objetivos de output, indicadores de rendimiento, pagos en relacin con los resultados y medidas de mejora de la calidad; en recortar los gastos (...); en una mayor flexibilidad; en una mejora de la eficiencia en la prestacin de servicios pblicos; en la promocin de la competencia en el mbito y entre organizaciones del sector pblico (Suleiman, 2000: 4). Transcurridas las reformas estructurales -o conocidas como de primera generacin (privatizacin, desregulacin, descentralizacin, etc.)-, los procesos de modernizacin de la gestin pblica buscan introducir nuevas lgicas en la forma de actuacin de las instituciones
gubernamentales, promoviendo la gestin por resultados, enfatizando un carcter ms gerencial que procedimental, ubicando a los usuarios como centro de las preocupaciones de gestin y transparentando los actos pblicos para mejorar los niveles de confianza de la ciudadana sobre lo pblico. La puesta en marcha de estas iniciativas garantizara una asignacin y utilizacin de los recursos pblicos bajo un estricto criterio que incorpora eficiencia, eficacia y calidad. Partiendo de estos preceptos, es posible sintetizar los objetivos centrales que persiguen las iniciativas de reformas en el mbito de la gestin pblica en los
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siguientes trminos: Mejorar la asignacin y utilizacin de recursos pblicos administrados por las instituciones del Estado, intentando hacer un uso eficiente del gasto pblico a travs del establecimiento de objetivos y del cumplimiento de metas asociadas a la asignacin del presupuesto, con la correspondiente utilizacin de mecanismos de control y evaluacin que permitan corregir distorsiones, priorizar alternativas de gasto, etc. Mejorar la calidad de servicio y atencin al usuario en la perspectiva de perfeccionar la relacin entre el Estado y los beneficiarios, aplicando medidas dirigidas a conocer e identificar a los usuarios y sus necesidades, a definir estndares de desempeo y a comprometer resultados pblicos, as como generar sistemas de reclamos y articular instancias defensoras de los derechos de los beneficiarios/usuarios. (Programa Carta Compromiso con el Ciudadano). Hacer ms transparentes los actos gubernamentales a partir del
perfeccionamiento de los mecanismos de control y evaluacin de las instituciones pblicas. Entre estas iniciativas se destacan los sistemas de monitoreo y evaluacin de la gestin gubernamental, los cdigos de tica y normas de probidad, etc. De este modo, la nueva generacin de reformas prioriza una serie de transformaciones hacia adentro del Estado (Oszlak, 1999b) que, en la literatura especializada, han quedado asociadas bajo el paradigma conocido como la Nueva Gestin Pblica (en ingls, New Public Management). Apoyado fundamentalmente en la aplicacin de las tecnologas de gestin privada en el mbito de las organizaciones pblicas, el New Public Management gan legitimidad como fuente de propuestas para mejorar el desempeo del sector pblico, encontrando sustento en la experiencia exitosa acumulada en el sector privado durante las ltimas dcadas. Sobre esta suposicin existe hoy, en el seno de los analistas y estudiosos del tema, una serie de divergencias, que aluden al potencial de dichas tecnologas para contribuir a fortalecer la labor del Estado, plantendose entonces- la necesidad de circunscribir su utilidad. En este sentido, la limitacin fundamental del paradigma institucional del management, tal como se ha construido en el sector privado e importado al sector pblico, es su pertenencia a una lgica de racionalidad econmica individual y egosta, concebida para ordenar el comportamiento de una organizacin independiente. Trasladar esa lgica al sector pblico presenta claras insuficiencias, ante la necesidad de observar valores colectivos y atender la exigencia de colaboracin interinstitucional, imprescindible en la gestin de numerosas polticas pblicas (Echebarra y Mendoza, 1999: 40-41). Por otra parte, la experiencia internacional seala que -en la mayora de los casos- la incorporacin de las tcnicas del management no fue acompaada con la recreacin de mecanismos que hubieran
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favorecido el desarrollo de una nueva cultura de la responsabilidad, capaz de reordenar la interrelacin entre funciones polticas y administrativas, en lugar de sustituir la supervisin de burcratas y polticos por el control a travs de principios de mercado. Desde esta ptica, se rescata el componente poltico que, necesariamente, lleva implcita toda reforma de la administracin, no slo en trminos de su legitimacin, sino como precepto clave para definir el rumbo de los cambios. Particularizando ya en el caso de Amrica Latina, cabe preguntarse, adems, acerca de la posibilidad real y la conveniencia de introducir una lgica gerencial, dando por supuesto que dicho modelo superar al tradicional weberiano, en pases donde la mayora de sus administraciones pblicas se caracterizan por la supervivencia de sistemas clientelares y/o patrimonialistas de profundo arraigo. Para algunos especialistas, se acepta cada vez ms el hecho de que uno de los orgenes del mal funcionamiento del sector pblico es precisamente la falta de formalidad y respeto a las normas que impera en la cultura administrativa de la regin (Burky y Perry, 1998; Evans, 1992; Shepherd, 1999). Concretamente, se apunta que la mayora de las tcnicas de gestin sugeridas favorecen la ampliacin de la discrecionalidad de los altos funcionarios, aunque de esta forma los organismos que ellos conducen ganan en flexibilidad y eficiencia. Sin embargo, es muy factible que en algunos casos ocurra la violacin de la tenue barrera que separa la discrecionalidad de la arbitrariedad, el abuso de poder y la corrupcin (Joaqun y Losada, 1999:4). Si pensamos que el marco normativo que nos regula, es un fruto del consenso social el Estado debera ser quin deba velar por su cumplimiento, y no las leyes del mercado. Las leyes del mercado no distribuyen riqueza, no protegen a los menos favorecidos, desde esta mirada creo que los recursos humanos de la Administracin Pblica, en algunos pases llamado Servicio Civil debe administrar de forma transparente, de forma que la ciudadana pueda conocer la asignacin de los recursos que le confa para gestionar al Servicio Civil. Si van a utilizarse algunas herramientas del sector privado para gestionar en la Administracin Pblica, estas herramientas deben adecuarse a la misin del Estado. En principio, y siguiendo a Echebarra y Mendoza (1999), destacamos cuatro aspectos que, por su carcter estructural, le imprimen rasgos distintivos al contexto en el que tienen lugar los procesos de gestin pblica y que, como tal, difieren de la lgica impuesta por el mercado a las compaas privadas. La sustitucin del mercado por el proceso poltico como mecanismo de asignacin de recursos. La provisin de bienes pblicos se realiza a travs de las acciones del gobierno y no por el mercado. El proceso poltico, como mecanismo de asignacin de recursos, se caracteriza bsicamente por dos elementos: su preocupacin por los aspectos redistributivos y de equidad, aspectos no contemplados por el mercado y
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el condicionamiento impuesto por su pluralismo, la fragmentacin de la autoridad, y el hecho de que el disenso sobre los objetivos y el conflicto es legtimo. Las administraciones pblicas en su calidad de poderes pblicos. Se le reconoce al Estado su carcter instrumental y de expresin del conjunto de instituciones y organizaciones construidas por la misma sociedad para cumplir objetivos que persiguen el bien comn. Muchos de estos objetivos no le son propios como organizacin, en la medida en que stos constituyen necesidades pblicas definidas por la Constitucin, las leyes y el proceso poltico. Los procesos de creacin de valor en el sector pblico. Existen diversas y variadas formas a travs de las cuales el sector pblico crea valor. Esto es, a travs de transacciones individuales con los beneficiarios (garantizando sus derechos, prestndoles servicios o directamente transferencias monetarias), o por medio de aquellos programas pblicos cuyos beneficiarios no
necesariamente son sus usuarios directos. Asimismo, las regulaciones estatales son fuentes generadoras de valor, de naturaleza tal, que no presentan analogas en el sector privado. Por otro lado, la creacin de valor en el sector pblico se encuentra fuertemente condicionada por las percepciones sociales en torno a la manera en que el proceso poltico-administrativo responde a las distintas demandas. As, los aspectos de transparencia, equidad, no discriminacin, legalidad y receptividad forman parte integral de dicho valor. La dificultad de medir el valor creado por la accin de las administraciones pblicas. Se plantea aqu la ausencia de precios para los bienes pblicos (que no pasan por el mercado), lo que impide, por ejemplo, cuantificar los beneficios creados en trminos de ingresos, o bien poder reflejar desde los presupuestos pblicos slo una parte de los costos implicados en algunos programas, como es el caso de los regulatorios. Un segundo factor que dificulta la medicin del valor reside en las superposiciones que suelen ocurrir entre aquello que un determinado programa produce materialmente (outputs) y los resultados (outcomes) o impactos que realmente ha tenido la accin administrativa. En otras concepciones, que observan la especificidad de la gestin pblica desde una perspectiva sistmica, la distincin entre lo pblico y lo privado debe formularse en trminos analticos, trabajando la dicotoma entre macrogestin y microgestin. Bajo este marco, la gestin pblica queda asimilada con el plano de la macrogestin, en tanto se ocupa del comportamiento de todo un sistema, es decir, de la direccin de grupos enteros de organizaciones y redes interinstitucionales que conforman el sistema de gobierno pblico en su conjunto. A diferencia, la gestin privada situada en el plano de la microgestin- se centrara en el comportamiento de las partes, o dicho en otros trminos, abordara la direccin de cada
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una de esas organizaciones que forman el sistema o la red (Metcalfe, 1999). Entender a la gestin pblica como macroproceso implica reconocer que una transformacin tan significativa como la que acarrea la reforma del Estado activa procesos estratgicos y polticos de gestin en el seno de las redes de entidades y agencias estatales. Sus programas requieren de una cooperacin intensa y prolongada entre muchas organizaciones, que presentan simultneamente intereses diferentes y acaso opuestos. En consecuencia, el ncleo de los problemas de la gestin pblica se ubica en el plano interinstitucional (Metcalfe, 1999), lo que supone plantear soluciones alternativas a las pensadas para una sola unidad, si la gestin en general consiste en saber hacer algo por intermedio de otras personas, la gestin pblica consiste en saber hacer algo por intermedio de otras organizaciones. () La coordinacin entre organizaciones que son formalmente autnomas pero funcionalmente interdependientes es una de las claves para conseguir la eficacia en la gestin pblica (Metcalfe y Richards, 1987: 71) Otra sntesis ilustrativa de este debate nos la brinda Gunn (1987), que identific al menos cinco puntos de vista en torno al problema de la sustantividad de la gestin en la administracin pblica y su comparacin con la gestin en el sector privado: La administracin pblica acta en condiciones singulares, en consecuencia, difiere de la realidad del sector privado. Por ejemplo, la delimitacin legal de los campos de actividad, el monopolio de ciertas sanciones y poderes coercitivos. Las tcnicas de la gestin privada son tiles en el sector pblico slo para casos puntuales y de escasa importancia. Entre ambas, slo pueden encontrarse aparentes coincidencias funcionales. La gestin pblica puede beneficiarse de las enseanzas de la gestin empresarial, no obstante, deber desarrollar un paradigma integrador del management pblico, incorporando sus propios conceptos y categoras. Pueden observarse convergencias importantes entre la gestin pblica y la privada. Hay que verlas como diferentes configuraciones organizativas en las que se mezclan los aspectos pblicos y privados. La eficiencia de la gestin privada es superior. Sus mtodos, instrumentos y prcticas deberan trasladarse de la forma ms amplia posible al sector pblico. Una herramienta importante en el proceso de evaluacin, til para el dilogo posterior y que se utiliza para facilitar la sntesis, es el indicador. En trminos generales, los indicadores brindan informacin acerca de la gestin de cada una de las reas o dependencias de una organizacin. Esta informacin, a su vez, permite evaluar la gestin global de dicha organizacin. Un indicador es un valor (cuantitativo o cualitativo) que al compararlo con objetivos premeditados permite detectar en forma simple y grfica, el resultado de la gestin en distintos aspectos de una actividad u organizacin. En otras palabras, un indicador permite entregar informacin del nivel de cumplimiento de un objetivo de gestin previamente establecido. As, los indicadores seran la manera en que
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vemos lo que est pasando (Castro, 2003). Un indicador expresa, de manera simplificada, una situacin dada en el marco de un sistema mayor y generalmente complejo. Dentro de una institucin, representan un complejo de actividades y relaciones presentadas de una manera mensurable o recopilable (Castro, 2003). Teniendo un valor descriptivo y explicativo, su funcin es reflejar el grado de avance alcanzado, permitiendo en consecuencia detectar los desvos ms rpidamente y tomar medidas correctivas en forma ms eficaz (Mokate, 2003). Sin embargo, se ha advertido que, aunque los indicadores muestren la existencia de una situacin, no dicen mucho acerca de las causas que la originan (Smorenberg, 2004: 21). No obstante, claro est, la informacin provista puede conducir a una investigacin ms precisa sobre las razones de la situacin dada. Desde esta perspectiva, la construccin de indicadores se convierte en un elemento de relevancia dentro de las instituciones, ya que contribuyen a desarrollar una cultura organizacional orientada a los resultados, proporcionar una visin sinttica de la evolucin de la gestin institucional y orientar las decisiones institucionales al respecto. En una lista ms detallada, Castro (2003: 2), se transcribe textual, considera que los indicadores permiten: Realizar el anlisis de la eficiencia y eficacia de la gestin institucional, propiciando una mejor toma de decisiones y la correccin oportuna de las desviaciones que tengan la potencialidad de incidir negativamente en el logro de los objetivos. Complementar los anlisis resultantes de la medicin de la produccin y la correspondiente utilizacin de los recursos reales y financieros que surgen de la programacin y ejecucin presupuestaria. Contribuir a la simplificacin de las tareas de formulacin presupuestaria, ya que al contener relaciones cuantitativas entre variables de programacin, permiten que al fijar o estimar el valor de una variable se determine directamente el valor de la otra variable con la que se relaciona. Permiten evaluar de manera objetiva los cambios o variaciones buscados en una poltica, programa, proyecto o accin especfica. Permiten determinar el alcance de los objetivos en gestin o en impacto.
Dadas sus posibilidades y su carcter instrumental, los indicadores pueden emplearse de diferentes maneras y con distintos propsitos. Por ello, Mendoza (2000) considera de utilidad plantearse la siguiente cuestin: indicadores para qu? En tal sentido, durante las ltimas dcadas dentro de la literatura especializada han surgido diversos enfoques sobre el rol de los indicadores en la mejora de la eficiencia de las organizaciones pblicas. Dichos enfoques pueden clasificarse en tres grandes grupos, segn prioricen: la mejora del proceso de asignacin de recursos entre actividades alternativas, la mejora de la gestin y de la eficiencia, una vez que los recursos han sido asignados a una actividad, y
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el aprendizaje colectivo de los distintos actores implicados en la formulacin e implementacin de una poltica o programa pblico (Mendoza, 2000: 286-287). En cuanto al primer grupo, que pone el acento en la necesidad de mejorar la eficiencia en la asignacin de los recursos pblicos, su inters ha crecido especialmente en dos momentos: primeramente, en la dcada del 70 con la implantacin en los Estados Unidos de lo que se conoce como Presupuesto por Programas, y, aos ms tarde, en el marco del ajuste econmico de los aos 80 (Mendoza, 2000: 287). El enfoque de Presupuesto por Programas se liga principalmente al momento de la decisin, o sea, de la eleccin entre diversas polticas o programas de actuacin. Por lo tanto, se trata de una perspectiva ex ante, preocupada por la eficiencia asignativa del proceso presupuestario en la designacin de los recursos entre los diferentes programas, y que se orienta por la racionalidad y el clculo econmico del tipo coste/beneficio y coste/eficacia. De esta manera, los indicadores asumen una marcada vocacin finalista, al relacionar los niveles de output producidos por los distintos programas con las necesidades sociales a las que se pretende dar una respuesta (Mendoza, 2000: 287). Por otro lado, los indicadores de este primer grupo recibieron un fuerte impulso cuando la mayora de los gobiernos, sumidos en una situacin de crisis econmica, resolvieron adoptar polticas macroeconmicas de ajuste. En un contexto donde el presupuesto asume un carcter restrictivo debido a la escasez de recursos, surgen fuertes presiones para mejorar la eficiencia en el uso de los mismos. La elaboracin de indicadores aparece aqu ntimamente relacionada con el proceso de racionamiento de los recursos y el presupuesto, al apreciar mejor el valor de las diferentes opciones de gasto. En contraposicin a los indicadores propiciados por el Presupuesto por Programas, los que tienen un carcter ms estratgico ligado a las necesidades sociales a cubrir, los segundos ponen mayor nfasis en los costos polticos y presupuestarios (Mendoza, 2000: 288). Una segunda visin sobre los indicadores agrupa aquellas perspectivas que ponen el foco en la revalorizacin del management en la cultura administrativa tradicional. Los indicadores aparecen aqu como elementos integrantes del sistema de informacin para la gestin, de modo tal que proporcionan a los gestores el feedback imprescindible para poder realizar su tarea con efectividad, al posibilitar el seguimiento y el autocontrol de la propia actuacin. Adems de su papel como elemento de control para los responsables polticos y de autocontrol de los gerentes pblicos, los indicadores asumen un papel importante en el dilogo entre ambos sobre las polticas y los programas en ejecucin, los resultados que se obtienen y la posibilidad de mejorarlos (Mendoza, 2000: 290-91). Por ltimo, existe un tercer grupo que seala que los indicadores constituyen un elemento de apoyo a la evaluacin de polticas y programas pblicos. La evaluacin de polticas pblicas hace referencia no a los efectos estimados que una poltica podra producir (dimensin prospectiva), sino por el contrario, a los efectos reales producidos por una determinada poltica (dimensin retrospectiva). El eje principal estar puesto en este caso en
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evaluar cul ha sido el impacto real de las diferentes polticas y programas. A tal fin, se distingue entre los productos (outputs), aquello que la poltica, el programa o el organismo se esfuerza en producir para alcanzar sus objetivos, y los resultados (outcomes) que realmente ha tenido la actuacin administrativa, expresados tanto en trminos del grado de consecucin de los objetivos planteados como de los efectos secundarios o no previstos generados por su implementacin. Dadas sus caractersticas, los indicadores intentarn brindar informacin acerca de la relacin entre el accionar de un organismo y los cambios o transformaciones producidos en su entorno ocasionados por dicha actuacin (Mendoza, 2000: 291-92). Los tres enfoques presentados ponen en evidencia que, segn sus intenciones, la propia naturaleza de los indicadores tendr diferencias. En efecto, la denominacin cambia de acuerdo a dnde se ponga el nfasis: indicadores sociales en el Presupuesto por Programas, indicadores de gestin cuando se procura la mejora de la eficiencia organizativa, e indicadores de impacto en la evaluacin de polticas. Sin embargo, cabe advertir que nada impide que un mismo indicador pueda ser til tanto para planificar como para realizar el seguimiento de la gestin o para evaluar la actuacin de una unidad organizativa o una poltica (Mendoza, 200: 293).
El Plan de Modernizacin de la Administracin Pblica Nacional El Plan propugna como objetivos centrales el establecimiento de modelos de gestin orientados a la produccin de resultados; el fortalecimiento de las funciones actuales del Estado, adems del aumento de la capacidad de regulacin estatal, la optimizacin de los organismos de recaudacin y el dilogo y participacin con la sociedad. A tal efecto, desarrolla tres Ejes de Accin: I) Cambio en el modelo de Gestin; II) Proyectos de modernizacin estructural y III) Transparencia y poltica anticorrupcin. Para el Cambio en el modelo de gestin define dos lneas de abordaje: a) Transformaciones Institucionales, cuyos cambios estn orientados a incrementar la productividad y mejorar la calidad de los servicios prestados por el Sector Pblico, involucrando por igual a los empleados pblicos y a los beneficiarios. En esta lnea se inscriben los siguientes Programas: Carta Compromiso con el Ciudadano (Decreto 229/00): Los ciudadanos tienen derecho a ser escuchados e informados en lenguaje simple y a recibir respuesta y/o compensacin cuando presentan una queja o reclamo. El Programa Carta Compromiso con el Ciudadano define un marco para la relacin entre los organismos pblicos y los ciudadanos. Al hacer explcitos los derechos que asisten a los beneficiarios y publicar estndares que permitan medir y controlar las prestaciones de cada organismo, la alta gerencia pblica asume un compromiso de cumplimiento del servicio en trminos
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explcitos. A travs del Programa se debe lograr una mayor receptividad y mejor respuesta del Estado a las necesidades y prioridades de los beneficiarios en la prestacin de los servicios a su cargo, estableciendo los principios y criterios generales que establezcan la mejora de la calidad de los mismos, de acuerdo a los derechos que gozan los ciudadanos frente a la Administracin Pblica Nacional. Gestin por Resultados: Es necesario que el administrador pblico sepa y haga saber qu se espera de su gestin, cmo va a alcanzar los objetivos propuestos y cules sern los beneficios o las penalizaciones que acompaarn su desempeo. Adems, es imprescindible revitalizar los mecanismos de control de gestin y de peticin y rendicin de cuentas, a fin de implantar un modelo de gestin que permita una administracin centrada en los resultados e impactos, de modo de responder a las cambiantes demandas e inquietudes de la sociedad. Para transformar la actual estructura burocrtica pblica en un conjunto de organismos eficientes, eficaces y transparentes es necesario reformular el modelo de gestin predominante impulsando el modelo de gestin por resultados, que acta sobre la gerencia de los organismos y sobre su relacin con la alta direccin. Para lograr ese objetivo, se propone la utilizacin de herramientas tales como el planeamiento estratgico, la reingeniera y de los sistemas de alta direccin. b) Transformaciones Transversales, destinadas a optimizar y consolidar los sistemas horizontales, en lnea con el nuevo modelo de gestin. Las polticas propuestas son: Gestin del Capital Humano: Se busca lograr la evaluacin del desempeo sobre la base del mrito, el reconocimiento de incentivos, la promocin condicionada por la calificacin y la capacitacin, y no por la antigedad, la adopcin de sistemas salariales que compensen el mrito y la responsabilidad. Se debe asegurar una adecuada gestin integrada del capital humano de la Administracin mediante la articulacin de los diversos sistemas que hacen a su efectivo gerenciamiento, de acuerdo con los lineamientos del nuevo modelo de gestin, y responsabilizando a los agentes por sus acciones y resultados mediante mecanismos de incentivos. Sistema de Compras: El Plan se propone producir una
transformacin de la gestin de compras y contrataciones del Estado

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y constituirla en un instrumento idneo para la obtencin de los bienes y servicios necesarios y para garantizar que las prestaciones del sector pblico sean eficaces y eficientes, transparentes y pasibles de ser controladas por la sociedad. Sistema de Administracin Financiera: Propone la implantacin de un sistema nico de administracin vinculado financiera con los para toda la de
Administracin
Nacional,
sistemas
administracin de recursos humanos, de recursos materiales, con el Sistema de Gestin y Administracin de la Deuda Pblica (SIGADE) y con los sistemas gerenciales de programacin y seguimiento de la inversin pblica y de proyectos con financiamiento de organismos multilaterales de crdito. Gobierno Electrnico: El Plan propone utilizar los nuevos recursos informticos, a fin de facilitar la interaccin del ciudadano con el Estado, optimizar las inversiones de los organismos en tecnologa informtica e impulsar una adecuada gestin estratgica de los recursos informticos. Respecto de los Proyectos de Modernizacin Estructural, se intenta redisear la morfologa del Sector Pblico, teniendo en cuenta los determinantes del mismo (conformacin de la estructura de gobierno y la estructura de gestin, la asignacin de facultades y
responsabilidades, y la asignacin de recursos), para prestar servicios de calidad a la poblacin sin configurar una pesada carga para los contribuyentes. Las acciones comprenden: Eliminacin de Superposiciones: En el marco del Plan Nacional de Modernizacin del Estado se impone una profunda revisin de las responsabilidades de los diferentes niveles de la Administracin Nacional para eliminar las superposiciones de funciones y facilitar las demandas de los ciudadanos. Racionalizacin del Endeudamiento con Organismos Internacionales: Establecer criterios de coordinacin y homogeneizacin de pautas respecto de los programas con organismos internacionales de crdito, con relacin a los objetivos perseguidos, su financiamiento, las condiciones de otorgamiento, su administracin y fortalecimiento institucional en los niveles nacional, provincial y municipal. Busca mejorar los niveles de eficiencia, eficacia y calidad de los programas de inversin pblica y gasto social con financiamiento externo
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multilateral y bilateral, apuntando a racionalizar el endeudamiento del Estado. Adecuacin de la Estructura Estatal: El tamao y la estructura del aparato estatal deber adecuarse a las misiones institucionales, a las polticas de gobierno y a los recursos con los que se cuenta. Redisear las estructuras, asignarles competencias, refuncionalizar los niveles jerrquicos polticos y tcnicos, determinar claramente qu funciones deben estar en la rbita de la administracin central y cules en la administracin descentralizada, y qu se pretende lograr a travs de esas estructuras, de modo de facilitar el logro de los resultados que justifican la existencia institucional.
Por ltimo, en el eje Transparencia y Poltica Anticorrupcin se pretende incrementar los niveles de transparencia en la gestin pblica y mejorar la capacidad de prevencin, deteccin y correccin de situaciones irregulares y de los sistemas que las facilitan. La estrategia se apoya en la idea de privilegiar la prevencin, tratar a la corrupcin como una cuestin sistmica, sin perjuicio de las responsabilidades individuales, y actuar sobre la calidad normativa, el acceso a la informacin y la participacin de los ciudadanos.
5.2 Planificacin Estratgica A modo de introduccin en el tema, comenzaremos presentando algunos conceptos de diferentes autores:
Modelo o plan que integra las principales metas, polticas y cadenas de acciones de una organizacin dentro de una totalidad coherente
James B. Quinn
Un plan unificado, amplio e integrado, diseado para asegurar que se logren los objetivos bsicos de la empresa
William F. Glueck
Lo que hacemos para impedir que el contrario obstaculice lo que queremos lograr
Teora de juegos/ anlisis de conflictos
La determinacin de las metas y objetivos bsicos de largo plazo en una empresa, junto con la adopcin de cursos de accin y distribucin de los recursos necesarios para lograr estos propsitos
Alfred Chandler (Harvard University)
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Las definiciones conducen a: Estrategia ~ Plan Estratgico. El hablar de Estrategia implica: Precisar logros (objetivos, metas) a largo plazo. Precisar un conjunto coherente e integrado de acciones a realizar (Acciones Estratgicas) Precisar los recursos necesarios a ser utilizados (Viabilidad Econmica de la Estrategia).Toda estrategia sea planeada o emergente debe expresarse en logros concretos a alcanzar, es decir, expresar sus objetivos y por ende establecer metas y acciones a seguir. De la planificacin a la accin: En numerosas ocasiones en las organizaciones se produce una ruptura entre la Planificacin Estratgica y la actividad que se produce da a da. Las Organizaciones a menudo fracasan a la hora de convertir sus Estrategias en Accin (investigacin realizada por Norton y Kaplan en EE.UU en ms de 200 grandes empresas). Resultados de la Investigacin: El 90% de las organizaciones opina que una verdadera comprensin de la Estrategia orientada a la accin podra influir significativamente en el xito de las mismas. Sin embargo, menos del 60% de los altos directivos y menos del 10% del personal total crea tener una comprensin clara de la Estrategia. Adems, de ese 60% de altos directivos, menos del 30% consideraba que la Estrategia se haba implantado eficientemente. En la mayora de los fracasos (70%), el problema real no es una mala estrategia... es una mala ejecucin de la misma.
(Why CEOs Fail, Fortune Magazine, Summer 99)
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Grfico N 1 - Por qu falla la estrategia?
La visin
Slamente el 5% de la organizacin entiende la estrategia
Las personas
Slamente el 25% de los directivos tienen incentivos ligados a la estrategia
En 9 de cada 10 organizaciones falla la ejecucin de la estrategia
La gestin
El 85% de la direccin dedica una hora al mes a discutir la estrategia
El 60% de las organizaciones no tienen en cuenta la estrategia cuando elaboran el presupuesto
Los recursos
Fuente: Kaplan y Norton (1996)
5.3 Benchmarking
El benchmarking es una prctica que sistemtica y continuamente, que compara nuestros servicios, procesos y productos con organizaciones representantes de las mejores prcticas, con el propsito de realizar mejoras en nuestra organizacin. Algunas organizaciones lo consideran un mecanismo de solucin de problemas, otras como un mecanismo activo de mantenerse actualizados en las prcticas ms modernas del mercado. Podemos distinguir tres tipos de benchmarking: 1. Interno: que se efecta entre distintas partes de la misma organizacin 2. Competitivo: que se realiza tomando parmetros entre diferentes organizaciones de similares caractersticas 3. Funcional genrico: que busca descubrir las mejores prcticas, tanto a nivel de definicin de servicios productos, como de diseo de procesos actividades, entre organizaciones de diferentes mercados.
5.4 Poltica Sanitaria Basada en la Evidencia

La Argentina, al igual que muchos otros pases, carece de estudios empricos que informen sobre la relacin entre investigacin sanitaria y decisiones de gestin de polticas pblicas de salud (Llovet, Ramos, Ortiz y Segura: 2008) Definiremos como tomadores de decisiones, a todos aquellos individuos que poseen autoridad formal para tomar decisiones y firmar documentos sobre polticas y / o distribuir fondos a nivel nacional. El escenario ms frecuente considera al investigador como productor
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de conocimiento y al decisor como usuario de la informacin, con roles diferenciados y raramente articulados. Se trata de relaciones que pueden estar teidas por las asimetras de conocimiento y la ausencia de canales fluidos de comunicacin. Faltan elementos de
traduccin, unidades de vinculacin entre las distintas instancias que funcionen como conectores. La distancia que hay entre ambos mundos se agranda a partir de la imagen que tienen los unos de los otros. La evidencia jugara en el proceso de elaboracin y toma de decisiones dos roles alternativamente: uno, una funcin persuasiva (uso selectivo de evidencia), dos, como un recurso para lograr decisiones informadas, o sea ms en lnea con el modelo racional de poltica pblica. Las dificultades para incorporar evidencia al proceso de formacin de poltica pblica suele estar relacionada con la formacin del decisor y la de sus asesores.
5.5 El Modelo Mdico Hegemnico

La implantacin hegemnica del modelo mdico fue haciendo a la Medicina ms dependiente de los parmetros biolgicos y ms centrados en la curacin-cuidado que en la prevencin. La inflexin se produjo a partir del xito de la teora microbiana como marco terico de explicacin etiolgica, y supuso el trnsito desde una prctica asistencial individualizada, en la cabecera del enfermo, a otra centrada en el hospital. La Salud pblica se ha beneficiado de la Antropologa y Sociologa aplicadas. Adems, la Antropologa se interes precozmente por curanderos y creencias mdicas de sociedades aborgenes y sostuvo una importante labor de revisin y verificacin de los postulados tericos de la Psiquiatra, del Psicoanlisis y de las escuelas psicolgicas, que no siempre trascendan a la Medicina. Estas relaciones se han desarrollado de modo distinto en cada pas y de acuerdo con los debates sobre las polticas sociales, las diferencias culturales, tnicas y religiosas; con los procesos respectivos de institucionalizacin de cada una de las disciplinas; y con sus estrategias corporativas en lo poltico-ideolgico. (Martnez Hernez y Cornelles: 1993) La medicina mostr un inters precoz por un campo: el de los saberes populares, en donde deba ganar la batalla de la medicalizacin. Uno de sus instrumentos de inculcacin ms significativos fueron los libros de divulgacin que junto a los recetarios, iban destinados a aculturar las prcticas domsticas y a combatir las creencias consuetudinarias de la poblacin ofreciendo alternativas teraputicas y preventivas (Rosen:1974). Con ellos se pretendi transmitir conceptos, prcticas y remedios mdicos, consejos acerca del embarazo, parto, puerperio, lactancia y educacin infantil, critica el uso de nodrizas y parteras empricas (comadronas), y lanzar mensajes teraputicos que contribuyeron a medio plazo, a desplazar los remedios caseros por los medicamentos de farmacia en las ciudades. Su papel, estructuralmente comparable al de la prdica cristiana, representa la primaca de lo impreso frente a la evanescencia de lo dicho, y cuestiona la transmisin oral de conocimientos. Los
5. Marco Conceptual
lectores de estos libros vivan, como los mdicos y los boticarios, en las ciudades. Por ello el proceso de medicalizacin se inici antes en el medio urbano que en el rural, hecho que explica el pronto acceso al mdico por el proletariado urbano europeo. A mediados del siglo XIX los saberes populares urbanos estaban medicalizados. Los papeles que jugaban la relacin mdico-enfermo-red social en la visita mdica y la asesora farmacutica fueron estructuralmente comparables a los que haba ejercido la confesin cristiana en el control de la intimidad del sujeto. Debido a que cada clase social sufre las enfermedades determinadas por su diferente modo de vivir, el rico y el pobre tienen padecimientos peculiares bajo cualquier forma de gobierno (J.P.Frank 1790). La evolucin de la teora y la prctica en salud pblica no pueden ser estudiadas, metodolgicamente hablando, como un proceso comn a todos los pases capitalistas, sino como procesos idiosincrticos vinculados a sus evoluciones polticas e ideolgicas especficas. El renacimiento de la medicina hipocrtico-galnica en el Occidente cristiano coincidi, no por azar, con los primeros indicios del desarrollo humano. Este asocia a debates con relacin a la responsabilidad de los gobernantes en la salud de los beneficiarios. En la medida en que el estado moderno constituye su teora poltica sobre la base de la que fuera poltica urbana de las ciudades italianas del Renacimiento, la pobreza, el hambre o la enfermedad problemas crnicos en la ciudad bajomedieval se convierten en asunto de Estado: lo cual exige identificarlos, indagar sobre su etiologa, y buscar respuestas para solucionarlos. La Medicina recuper entre el siglo XVI y XVIII el papel poltico-social que haba ejercido en la Grecia clsica a travs del neohipocratismo, una teora naturalista sobre las causas de las epidemias miasmas y malos aires que emergan de los ncleos de pobreza de las ciudades-, que no cuestionaba los fundamentos de la sociedad y el poder, y que poda sustentar la prevencin y la teraputica. De ella poda surgir un discurso revolucionario sobre las causas sociales de la pobreza en s misma como causa de los miasmas. En este contexto se fraguan diversas ideas que van a constituir los fundamentos de la Salud Pblica. Incluan la necesidad de estudiar las relaciones entre la salud y las condiciones de vida determinadas por la posicin social. Los factores patgenos existentes en algunos colectivos eran consecuencia de la posicin social y las variables que ejercan una influencia morbosa sobre la salud impedan alcanzar el bienestar, la salud y la felicidad. La aparicin de estas ideas enlazan con el desarrollo de un modelo de poltica y de organizacin social cuyo objetivo era situar la vida social y economa al servicio del poder estatal; es lo que se conoce como mercantilismo, cameralismo o despotismo ilustrado (Foucault y otros 1979) El higienismo anterior a la Revolucin de 1848 postul a la Medicina como ciencia social, parta de una formulacin conceptual destinada a definir principios de un programa de accin en el que la salud era un asunto de inters social que estaba ntimamente relacionado con las condiciones sociales y econmicas que deban ser estudiadas. Adems para el
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mantenimiento de la salud eran necesarias medidas tanto sociales como mdicas para fomentar la salud y luchar contra la enfermedad. Este ideario encontr su primera manifestacin terica en los proyectos de los higienistas alemanes y franceses y dio lugar al manifiesto sobre la reforma sanitaria de Virchow (1849) que consideraba que la medicina deba intervenir en la vida social y poltica asegurando el derecho del individuo a recibir atencin y la capacidad del Estado en limitar la libertad de los individuos en cuestiones de salud. La medicina Social como disciplina deriva del desarrollo de la Higiene Pblica. Con relacin a Bourke (Porter 1986), el inters por los sanadores indgenas deriva no tanto de un inters etnomdico, como su papel en la reproduccin de la estructura social tribal. El inters por el papel poltico de chamanes, videntes y curadores lo encontramos tambin en Europa. Desde opciones progresistas, representadas tambin por sectores de la Medicina, se pretenda desenmascarar la superchera y la supersticin como una forma de combatir su poder y concomitantemente el de la iglesia que avalaba este tipo de prcticas. (Martnez Hernez y Cornelles: 1993) La propuesta terica global de la Antropologa Social en este perodo puede esquematizarse as: la medicina cientfica debe ser reconocida como la medicina, pero ello no niega que las prcticas mdicas tradicionales tengan su propia racionalidad diagnstica y teraputica, que adems se halla integrada a las concepciones ideolgicas (culturales) y productivas dominantes en la comunidad. Deben en consecuencia hallarse los mecanismos culturales que posibiliten la integracin y aculturacin de las prcticas mdicas cientficas, sin alterar culturalmente a dichas comunidades. El proceso debe darse pero con el menor costo cultural posible. Subrayemos que ser uno de los padres fundadores de la antropologa
mdica respecto de Amrica Latina, G. Foster, quin en sendos trabajos (1968 y 1978) reflexionar crticamente sobre los aportes recuperables de la produccin antropolgica y
enumerara una serie de estereotipos generados por los antroplogos, popularizados en el personal de salud y que pueden convertirse en reales obstculos para la aplicacin de programas. Foster analiza cuatro estereotipos: La medicina tradicional es integral, la medicina moderna slo tiene en cuenta la enfermedad; En los pueblos tradicionales se observa una dicotoma de las enfermedades que el mdico puede curar y enfermedades populares que los mdicos se niegan a reconocer; Los sanadores tradicionales son de edad relativamente avanzada, muy respetado en todas las comunidades y que deberan ser aliados en los programas de atencin primaria; Los mdicos que trabajan en medios tradicionales ignoran con frecuencia a la medicina tradicional y tienen problemas de comunicacin con los pacientes; A los estereotipos analizados por Foster, podemos agregar otros dos:
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En las comunidades indgenas las enfermedades ms importantes son las tradicionales, pues constituyen parte bsica del ncleo ideolgico de su integracin; La racionalidad de la comunidad y su criterio de participacin son los factores bsicos que operan en el proceso de relacin con las enfermedades y las teraputicas modernas. Segn la antropologa el Modelo Mdico Hegemnico se caracteriza por una serie de rasgos estructurales (biologismo, ahistoricidad, asocialidad, individualismo, pragmatismo, etctera; (Menndez 1978 y 1983) que tienden a excluir o limitar la incidencia y el
reconocimiento de la importancia de los factores econmicos-polticos y socio-culturales en la produccin y solucin de los problemas de salud / enfermedad. En ltima instancia puede decirse, que an cuando puede llegar a reconocer dicha incidencia trata de subordinarla indefectiblemente a las determinaciones biolgicas (y secundariamente psicolgicas) del problema analizado. Estos caracteres no slo dominan la prctica privada de mercado, sino tambin a las prcticas incluidas dentro de organizaciones salubristas o de Seguridad Social, en la medida que las mismas estn incluidas en economas de mercado que convierten a la salud, directa o indirectamente en una mercanca. Los procesos econmicos-polticos procesados en Latinoamrica desde fines de los 60, pero sobre todo durante los 70 expresarn a travs de su propio desarrollo la crisis de este modelo, que por otra parte evidencia la crisis y los intentos de solucin que operan en la sociedad global. Justamente es durante este perodo que surgen, sobre todo desde la sociologa, toda una serie de cuestionamientos respecto de este modelo, los cuales pueden ser agrupados en los siguientes tems: Aumento del costo de la atencin primariamente en el alza de la salud, el cual est centrado en medicamentos y equipo y
de los costos
secundariamente en el costo del personal. Esto ha conducido, por lo menos en pases capitalistas, a crisis en los sistemas de Seguridad Social; Aumento correlativo del consumo de equipo y de frmacos. Dentro de los frmacos se habra intensificado el consumo de aquellos que pueden conducir a consecuencias negativas en la salud; Aumento correlativo de la intervencin mdica, una de cuyas expresiones ms visibles y costosas son las intervenciones quirrgicas, que en algunos casos est suponiendo normalizar determinado tipo de intervenciones como forma estandarizada de atencin (caso de cesreas); Aumento correlativo de la iatrogenia, as como de la ineficacia; Predominio de los criterios de productividad y rendimiento en la atencin mdica, en detrimento de la calidad de la misma;
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La ampliacin ideolgica y tcnica de cada vez ms reas de atencin (medicalizacin) y la reduccin real de las reas de eficacia; La carencia de relacin, por lo menos en algunos casos, entre el aumento de los costos, el perfil epidemiolgico dominante y el control del mismo; carencia de relacin entre todos esos procesos y un panorama epidemiolgico que en todos los contextos aparece determinado bsicamente econmica de enfermedad, y El predominio de las estrategias curativas respecto de las preventivas en las instituciones de salud en general, y en particular en los sistemas de Seguridad Social, es decir en aquellos que cuentan con los mayores recursos financieros pblicos. Adems debe recordarse que el Modelo Mdico Hegemnico cumpli y cumple funciones curativo / preventivas, pero tambin funciones de control, de normatizacin y de legitimacin, que en determinadas coyunturas econmico-polticas pueden tener ms relevancia que las funciones reconocidas como estrictamente mdicas. Prcticamente todo sistema curativo, y no slo el sistema mdico reconocido como cientfico, cumple las funciones enumeradas. Debe informarse que antroplogos latinoamericanos, y tambin norteamericanos haban sealado entre 1940 y 1960 que las prcticas mdicas primitivas tenan funciones no slo curativas, y de integracin cultural, sino tambin de control social. Estructuralmente el Modelo Mdico Hegemnico excluye y / o limita la incorporacin de los factores socioculturales en la explicacin de la etiologa de las enfermedades y en sus soluciones (Menndez 1978 y 1979) No queremos negar y /o ignorar que los cambios en el perfil epidemiolgico generado en algunos de nuestros pases, bsicamente los de mayor desarrollo industrial implican potencialmente la consideracin padecimientos de la importancia de los factores socioculturales, por lo por la produccin social y
menos en la etiologa, de las nuevas problemticas. Es decir, el predominio de determinados crnicos, la emergencia de las nuevas enfermedades agudas(accidentes
viales), los procesos de contaminacin atmosfricos, alimenticia, etctera; el desarrollo de la morbimortalidad de la violencia (tortura, asesinatos masivos, desapariciones, etctera); la evidenciacin de las enfermedades ocupacionales, as como el reconocimiento larvado o no de las drogadicciones de todo tipo, implican de hecho las limitaciones del Modelo Mdico de dar cuenta de las mismas y de requerir el anlisis especializado de estas problemticas a travs de los cientficos sociales. Pero no debemos olvidar que nuestras enfermedades tradicionales: desnutricin, gastroenteritis, parasitosis, respiratorias agudas, que en la mayora de nuestros pases siguen constituyndose en las primeras causas de muerte, tambin requeran de dicha participacin, que sin embargo oper muy limitada y subordinadamente.
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Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentina 5.6 Indicadores de Medicin del Desempeo de un Sistema de Salud
Como marco terico de referencia fue elegido un trabajo de la OPS del ao 1997, que propone un enfoque por indicadores. El procedimiento por indicadores es el que se utiliza con ms frecuencia, probablemente porque consiste en compilar los datos existentes. Este procedimiento no produce informacin nueva, analiza la que existe, la interpreta y se sirve de ello para deducir necesidades. Los indicadores son las reglas de clculo y / o ratios de gestin que sirven para medir y valorar el cumplimiento de los objetivos estratgicos. Su seleccin y definicin es una decisin muy importante, ya que son los que provocarn que la organizacin se mueva en la direccin correcta o no. Los indicadores sanitarios son medidas directas o indirectas del estado de salud. Los otros indicadores, particularmente los indicadores socio demogrficos, se consideran como predictores de las necesidades. En este sentido son particularmente tiles para trazar la situacin sanitaria de una poblacin, y tener elementos para poder comparar el estado actual de salud y un estado de salud objetivo. Las cinco dimensiones clave que propone para la evaluacin del desempeo de un sistema de salud son: Acceso, Equidad, Calidad, Eficiencia y Sustentabilidad. Por norma general, el concepto Acceso se refiere a la presencia o ausencia de barreras fsicas o econmicas que pueden enfrentar las personas para usar los servicios de salud. Por barreras fsicas, por lo general se entienden aquellas relacionadas con la disponibilidad y suministro general de los servicios de salud y la distancia a que se encuentran los establecimientos de salud. Por barreras econmicas, por lo general se entienden aquellas relacionadas con el costo de buscar y obtener atencin mdica, con respecto a los ingresos del paciente o del hogar. Muchas de las caractersticas del Acceso tambin estn incluidas en las definiciones de los aspectos estructurales de las evaluaciones de la calidad de la atencin.
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Tabla N 1 Indicadores de Acceso
ACCESO
FSC IIO
Porcentaje de la poblacin que vive dentro de una distancia de X kilmetros de un centro de atencin primaria.
EOOIO CNMC
Costo privado promedio total de los episodios de enfermedades de pacientes ambulatorios tratados profesionalmente, como porcentaje del ingreso mensual per cpita del hogar para los usuarios que se encuentran en el quintil de ingreso per cpita X. Costo privado promedio total de los medicamentos para un tpico episodio de enfermedad de un paciente ambulatorio, como porcentaje del ingreso mensual per cpita del hogar para los usuarios que se encuentran en el quintil de ingreso per cpita X.
Porcentaje de la poblacin que vive dentro de una distancia de X kilmetros de un hospital/sanatorio
Porcentaje de la poblacin que vive dentro de una distancia de X kilmetros de una farmacia que atienda por su obra social. Porcentaje de la poblacin que vive dentro de una distancia de X kilmetros de una farmacia que atienda por su obra social, la entrega de medicamentos crnicos. Porcentaje de la poblacin que vive dentro de una distancia de X kilmetros de un hospital que entrega atencin de emergencia (obsttrica, peditrica y traumatolgica) las 24 horas del da Porcentaje de la poblacin que cuenta con servicios de ambulancia las 24 horas del da Porcentaje de la poblacin que vive a ms de X kilmetros de un establecimiento de salud que est cubierto por servicios de asistencia mdica en domicilio. Poblacin por mdico Poblacin por enfermera Poblacin por cama de hospital
Fuente: Elaboracin Propia
El concepto de equidad, en lo que hace a su relacin con los sistemas de salud, se puede referir indistintamente a diferencias en el estado, utilizacin o acceso a la salud entre diferentes grupos de ingresos, socioeconmicos, demogrficos, tnicos y/o de gnero.
Tabla N 2 Indicadores de Equidad

EQUIDAD
Relacin entre las tasas de uso de los servicios sanitarios, segn quintil de ingresos, provincia, patologa, grupos tnicos, gnero, etc. Relacin entre el coeficiente de Gini para los costos de los servicios de salud segn provincia, ciudad, cobertura de salud, etc. y el ingreso total (o gasto total)
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Es claro que el concepto de Calidad de la atencin tiene mltiples dimensiones y que todava no existe una definicin consensuada ni siquiera en los Estados Unidos. Sin embargo, hay un punto de referencia bsico de amplia utilizacin por parte de los expertos en el campo de la calidad de la atencin. En base a esta referencia, la literatura normalmente hace una distincin entre las dimensiones de estructura, procedimientos y resultados de la calidad. El principal proponente de este marco conceptual, Arvedis Donabedian, define la calidad de la atencin como aquel tipo de atencin de la que se espera que maximice una medida inclusiva del bienestar del paciente, despus de tener la cuenta el equilibrio de las ganancias y prdidas esperadas que asisten al proceso de la atencin en todas sus partes (Donabedian:1980). En este marco, por proceso generalmente se entiende todo lo que ocurre durante la interaccin entre el sistema de salud y el usuario, lo que incluye los aspectos interpersonales de la atencin y tambin aquellos del contexto de la prestacin del servicio (por ej., salas de reconocimiento limpias, flujo ordenado de pacientes) que afectan directamente al paciente. Una persona que escucha un mensaje de radio que promueve la inmunizacin forma parte de este proceso de atencin, del mismo modo que una madre reciente que recibe consejos de nutricin en un servicio de salud. Dentro de los textos sobre la calidad de la atencin, muchos indicadores de eficiencia y acceso como aquellos que se incluyen en esta gua, a menudo tambin se consideran medidas de la estructura. Los resultados son consecuencia del proceso y se refieren a los cambios en el estado de salud actual y futuro de un paciente que se pueden atribuir a la atencin de salud anterior. Los resultados incluyen las actitudes de un paciente (inclusive su satisfaccin), los conocimientos respecto a su salud que adquiere el paciente, y los cambios de comportamiento relacionados con la salud como posibles resultados. Los indicadores de resultados que se refieren al estado de salud se estn usando cada vez ms, en especial en los pases desarrollados, como medida de la calidad de la atencin, marginando las medidas de proceso y de estructura.
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Tabla N 3 Indicadores de Calidad
CALIDAD
ETUTRLS SRCUAE
Proporcin del personal sanitario que posee secundario completo. Proporcin del personal sanitario que posee una carrera terciaria completa.
POEO RCS
Proporcin de clnicas en que los servicios estn plenamente integrados de acuerdo a las normas nacionales. Proporcin del personal de la salud que fue supervisado de manera efectiva y oportuna de acuerdo a las normas nacionales. Proporcin de contactos con pacientes en que el tratamiento recibido es coherente con los protocolos nacionales de diagnstico y tratamiento, inclusive con las directrices para la interaccin usuario-proveedor Proporcin de contactos con pacientes en que el tratamiento recibido es coherente con los protocolos nacionales de diagnstico y tratamiento, inclusive con las directrices para la interaccin usuario-proveedor Proporcin de remisiones ordenadas y realizadas de acuerdo a las directrices y normas nacionales Proporcin de usuarios que conocen y comprenden las medidas esenciales necesarias para completar los tratamientos y evitar futuras condiciones posibles de prevenir Proporcin de casos en que todos los medicamentos recomendados estaban disponibles. Proporcin de establecimientos de salud que no tuvieron problemas de existencia de medicamentos durante los tres meses anteriores. Proporcin de usuarios que prosiguen los tratamientos recomendados hasta su trmino (tasa de abandono) Tiempo de espera para el otorgamiento de turnos, para atencin primaria como para intervenciones quirrgicas. Satisfaccin de los usuarios.
Proporcin del personal sanitario que posee posgrados completos.
Proporcin del personal sanitario que posee ms de un posgrado. Cantidad de instituciones que estn trabajando con programas de mejora continua.
Tradicionalmente, al igual que se aplica a los programas o proveedores de salud individuales, la eficiencia tiene tres dimensiones (tcnica, econmica y de asignacin) que se relacionan con los servicios de salud que se producen y con el modo en que se producen. Estos conceptos tambin pueden aplicarse a la medicin de desempeo del sistema de salud. Para los efectos de una clara presentacin, la eficiencia tal como se define a continuacin, se presenta sin una mencin extensa de la calidad de los servicios de salud que se proveen. Cuando se aplica a los sistemas o proveedores de servicios de salud, en la interpretacin del concepto de eficiencia a menudo se incluyen nociones de efectividad del servicio de atencin de salud. Asimismo, a menudo se usan indicadores similares para medir la eficiencia y los aspectos del proceso en la evaluacin de la calidad de atencin. En esta gua se analizan las medidas de la calidad de atencin bajo una categora separada, dado que se necesitan
5. Marco Conceptual
indicadores separados para medir calidad, eficacia o efectividad. Es necesario tomar en cuenta los resultados de los indicadores de eficiencia y calidad cuando se evala el desempeo general del sistema de salud. Un proveedor de salud es eficiente desde un punto de vista tcnico cuando produce el mximo de servicios (efectivos) fsicos (por ej., nmero de visitas) para un determinado nivel de insumos. La ineficiencia tcnica es comn en los sistemas de salud pblicos y a menudo es el resultado de fallas en la gestin y supervisin. Un proveedor de salud es eficiente desde el punto de vista econmico si usa combinaciones de insumos (por ej., mdicos, enfermeras, medicamentos) que le permiten producir un determinado nivel de servicios (efectivos) al menor costo. En el largo plazo, la eficiencia econmica tambin exige a los proveedores que operen a una escala que les permita producir al menor costo unitario posible (aunque en mercados de tamao reducido tal escala ptima no sea factible). A menudo, se encuentra ineficiencia econmica en aquellas situaciones en que los administradores tienen reducido o ningn control sobre las combinaciones de insumos que utilizan, y donde los establecimientos se construyen para servir a mercados que son demasiado pequeos para soportar una escala de servicios ptima. Un proveedor de servicios es eficiente desde el punto de vista de la asignacin cuando asigna los recursos a actividades en que stos tienen el mximo valor (esto es, cuando el nivel de produccin de cada servicio producido es tal que el costo social marginal de la ltima unidad producida es igual a su valor social marginal). El sistema de salud asigna los recursos de manera eficiente si produce una combinacin y nivel ptimos de servicios de salud, donde ptimo significa que se obtiene la mayor cantidad de valor en salud para la mayor cantidad de personas por el costo incurrido (se entrega cada servicio hasta el punto donde su costo social marginal es igual a su valor social marginal). Hay un consenso generalizado sobre la utilidad e interpretacin de las dimensiones de eficiencia tcnica y econmica. El motivo de este consenso es que ambas dimensiones se refieren a distintos modos de usar los recursos para producir servicios de salud especficos (es decir, cantidad de servicios obtenidos de insumos determinados, costo de un determinado nivel de produccin), y asumen que el servicio se debe producir. Los indicadores de eficiencia tcnica y econmica son directos y no implican un juicio de valor sobre los mritos en que se basa el servicio. El consenso se quiebra con respecto a los indicadores adecuados de eficiencia en asignacin, en especial cuando se aplican al sector salud en general, debido principalmente a los juicios de valor basados en el mrito relativo de los distintos servicios de salud. Estos mritos relativos dependen principalmente de s se juzgan desde la perspectiva de los profesionales de la salud o de los usuarios de la atencin de salud.
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Tabla N 4 Indicadores de Eficiencia
EFICIENCIA
Visitas de pacientes ambulatorios por hora de trabajo de mdico (o por mdico) Visitas de pacientes ambulatorios por hora de trabajo de enfermera (o por enfermera) Relacin entre visitas de pacientes ambulatorios y costos de personal (costos unitarios de personal) Costo por visita de paciente ambulatorio (o costo de operacin por visita de paciente ambulatorio) Costo por da -cama de hospital (o por admisin en hospital o alta de hospital) Porcentaje de visitas de pacientes ambulatorios atendidos. Camas de hospitales privados / seguridad social como porcentaje del total Costos de personal como porcentaje del gasto ordinario total en salud Gastos en medicamentos e insumos como porcentaje del gasto ordinario total en salud Nmero de enfermeras por mdico Nmero de enfermeras por cama de hospital Nmero de mdicos por cama de hospital Relacin entre el sueldo promedio de un trabajador de la salud (por ej., mdico, enfermera, tcnico) con un determinado nivel de experiencia, y el sueldo de un trabajador de la salud comparable del sector privado/pblico/seguridad social Los sueldos de los trabajadores de la salud se pagan puntualmente (s /no) Existen incentivos de desempeo adecuados para el personal de la salud (si /no) Gasto en medicamentos prescriptos por su nombre genrico como porcentaje del gasto total en medicamentos Gasto en atencin primaria como porcentaje de los gastos ordinarios Porcentaje del gasto total en medicamentos asignado a los establecimientos de atencin primaria En todos los establecimientos se cobran copagos (si/no) Los niveles de los copagos promueven la eficiencia (si/no) El sistema de remisin (transferencia de pacientes) funciona eficazmente (si/no) Duracin promedio de las estadas de pacientes hospitalizados en hospitales pblicos / privados/seguridad social Tasa de ocupacin de las camas de hospital pblico/ privado/seguridad social Porcentaje de asegurados inscritos en planes que usan copagos Relacin entre las tasas de uso de los servicios sanitarios, segn, provincia, patologa, grupos tnicos, gnero, etc., y los resultados sanitarios obtenidos.
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Al nivel de un sistema de salud, la sustentabilidad se refiere a la capacidad del sistema de continuar exitosamente con sus actividades normales en el futuro. La mayora de las definiciones de sustentabilidad tambin incluyen el requisito adicional de que el sistema debe ser capaz de aumentar sus actividades en el grado necesario para cubrir los aumentos generados por el crecimiento demogrfico y econmico. La sustentabilidad incluye dos dimensiones: la financiera y la institucional. La primera se refiere a la capacidad del sistema de salud de obtener los fondos necesarios para sobrevivir y continuar prestando los servicios que haba proporcionado en el pasado (y posiblemente ampliar sus operaciones para cubrir el crecimiento de la demanda) La segunda se refiere a la capacidad del sistema, si est debidamente financiado, de reunir y manejar los recursos no financieros necesarios para llevar adelante sus actividades normales. Tabla N 5 Indicadores de Sustentabilidad
SUSTENTABILIDAD
FINANCIERA
Porcentaje del subsistema de salud financiado con ingresos obligatorios. Porcentaje del subsistema de salud financiado con ingresos voluntarios (planes superadores, copagos, etc.) Gasto del subsistema de las Obras Sociales nacionales (discriminado por aportes obligatorios y voluntarios) como porcentaje del Producto Interno Bruto (PIB) Porcentaje del gasto en salud orientado a la atencin primaria Porcentaje del gasto en salud orientado a la medicina preventiva Porcentaje del gasto en salud orientado a los servicios de salud del segundo y tercer nivel. Porcentaje del gasto en salud con recupero de la APE, general y por patologa. Descripcin pool de riesgo e ingresos, actuales y tendencia. Anlisis de la forma de pago a los prestadores y los resultados sanitarios obtenidos. Cuota del mercado.
INSTITUCIONAL
Nmero de iniciativas del personal aprobadas por la gerencia. % de pedidos de nuevas prcticas medicamentos solicitadas. Nmero de sugerencias de los clientes aplicadas.
ESTRATEGICA
% de cumplimiento de las estrategias de corto, mediano, y largo plazo.
5.7 El problema antropolgico: el cuerpo biolgico y el cuerpo social

Seguramente es una perogrullada decir que el sentido del cuerpo y del yo cambia a travs del tiempo y vara entre diferentes culturas. En la cultura capitalista moderna el cuerpo adquiere una fenomenologa dualista, cosa como de mi ser, y de cuerpo y alma. Basta considerar los captulos de Sartre sobre el cuerpo en El ser y la nada. (Taussig: 1997) Por supuesto que los mdicos que me han atendido, los cirujanos que me han operado, han podido tener una experiencia directa con el cuerpo que yo mismo no conozco. No estoy en
5. Marco Conceptual
desacuerdo con ellos. No pretendo carecer de cerebro, corazn estmago. Pero es de suma importancia elegir el orden nuestros retaceados conocimientos. En tanto y en cuanto los mdicos han tenido alguna experiencia con mi cuerpo, ha sido con mi cuerpo en medio del mundo, como es para los otros. Mi cuerpo, como es para m, no se me aparece en medio del mundo. Por supuesto, en una radiografa he podido ver la imagen de mis vrtebras en una pantalla, pero yo me encontraba afuera, en medio del mundo. Yo estaba aprehendiendo un objeto constituido en su totalidad como un esto, rodeado de otros estos, y era slo a travs de un proceso de razonamiento que lograba referirlo a m: era mucho ms mi propiedad que mi ser. Mientras oscila entre mi propiedad y mi ser, especialmente cuando lo ataca alguna enfermedad, mi cuerpo me pregunta: Por qu a m? Por qu ahora?. Como observ Evans - Pritchard, estas son las razones principales por las que los azande atribuyen una enfermedad grave o una desgracia a hechiceras o brujeras: a la disposicin maliciosa de relaciones sociales especialmente relevantes. La ciencia, como la conocemos hoy en da, no puede explicar el significado humano de los efectos fsicos. Para expresarnos en trminos de todos los das, la ciencia, al igual que la ciencia mdica, puede explicarnos el como pero no el porque de la enfermedad; puede apuntar a las cadenas causa y efecto, pero al porque me toc en este momento y no en otro, o por qu me toc a m y no a otro, la ciencia mdica slo puede responder con una variedad de la teora de las probabilidades, que no es satisfactoria para la mente que busca certidumbre y sentido. En la prctica azande los temas del como y porqu se fusionan: la etiologa es simultneamente fsica, social y moral. La causa de mi evidente desgracia fsica se encuentra localizada en mi nexo de relaciones sociales que incluye la injusta malevolencia de otro. Esta propiedad de mi nexo social se manifiesta en sntomas y signos fsicos. Mi enfermedad es una relacin social y el tratamiento debe encarar esa sntesis de orden moral, social y fsico. En relacin con esto surgen dos problemas. El primero, los pacientes de nuestra sociedad se preguntan lo mismo que los azande a pesar de los desencantos de nuestra poca y su incredulidad con respecto a la hechicera y brujera? El segundo no hemos falseado la epistemologa azande, siguiendo a Evans Pritchard, al tratar de distinguir el como del porqu, el hecho del valor, y las causas inmediatas de las ltimas? A menos que entendamos claramente desde el principio que estas no son distinciones nativas destacadas, sino que son necesidades nuestras para poder entender una epistemologa fornea, no comprenderemos lo que est en juego. La distincin ms saliente que debe ser tomada en cuenta es que en la epistemologa azande hay una concepcin muy diferente de los hechos y de las cosas. Los hechos no estn separados de los valores, las manifestaciones fsicas no estn separadas de los valores, las manifestaciones fsicas no estn desgarradas de sus contextos sociales y, por lo tanto, no se requiere un gran esfuerzo mental para leer relaciones sociales dentro de los acontecimientos materiales. En toda sociedad, la relacin mdico - paciente es ms que una relacin tcnica. Es, en
5. Marco Conceptual
gran parte, una interaccin social que puede reforzar poderosamente las premisas bsicas de la cultura vigente. La persona enferma es una persona dependiente y ansiosa, maleable en las manos del mdico y del sistema de salud, y vulnerable a su manipulacin y a su moralidad. La persona enferma se precipita en una vorgine de preguntas sobre cuestiones ms
fundamentales concernientes a la vida y la muerte. La rutina cotidiana de aceptar ms o menos sin cuestionamientos el sentido de la vida se ve abruptamente interrumpida por la enfermedad grave, que tiene su propio modo de transformarnos a todos en metafsicos y filsofos (para no mencionar a los crticos de una sociedad que deja a sus enfermos y sus familias que se defiendan como puedan). Las manifestaciones de una enfermedad son como smbolos, y el mdico que hace el diagnstico los ve y los interpreta con el ojo entrenado por las determinaciones sociales de la percepcin. Pero esto es negado por una ideologa o una epistemologa que considera a sus creaciones como cosas all, cosas slidas y sustanciales, en s mismas. Nuestras mentes, como cmaras fotogrficas, o como papeles carbnicos, no hacen otra cosa que registrar fielmente los hechos de la vida. Esta ilusin se encuentra omnipresente en nuestra cultura, es a los que se refera Lucas como la reificacin que surge de la estructura de la mercanca, y la prctica mdica es una manera singularmente importante de mantener la negacin en cuanto a la facticia social de los hechos. Las cosas por ende, toman vida propia, separadas del nexo social que las origin, y quedan encerradas en su propia autoconstitucin. (Taussig:1995)
5.8 Justicia Social y Equidad Sanitaria

Para abordar los temas Justicia Social y Equidad Sanitaria fue seleccionado el Informe
Subsanar las desigualdades en una generacin. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud (OMS: 2008), que plantea:
En todos los pases del mundo cuanto ms baja es su situacin socioeconmica, peor es su estado de salud. La justicia social afecta al modo en que vive la gente, a la probabilidad de enfermar y al riesgo de morir de forma prematura. La esperanza de vida y el estado de salud mejoran de forma constante en algunas partes del mundo, mientras ocurre lo contrario en otras. La esperanza de vida de una nia que nazca hoy puede ser de 80 aos, si nace en determinados pases o de 45 aos, si nace en otros. Dentro de cada pas hay grandes diferencias sanitarias estrechamente ligadas al grado de desfavorecimiento social. Esas desigualdades y esa inequidad sanitaria, que podra evitarse, son el resultado de la situacin en que la poblacin crece, vive, trabaja y envejece, y del tipo de sistemas que se utilizan para combatir la enfermedad. A su vez, las condiciones en que la gente vive y muere estn determinadas por fuerzas polticas, sociales y econmicas. Las polticas sociales y econmicas tienen efectos determinantes en las posibilidades de que un nio crezca y desarrolle todo su potencial, y tenga una vida prspera, o de que sta se malogre.
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La mayora de las personas no se enferman ni se mueren por causa de las falencias de los sistemas de atencin mdica. Los sistemas de salud contribuyen poco en la mejora de las condiciones de salud de la poblacin. Los resultados de salud de la poblacin, y por lo tanto algunos de sus indicadores tales como la esperanza de vida, estn condicionados en los pases en vas de desarrollo por cuatro grandes factores, como lo explican Gonzlez Garca y Tobar (2004): La biologa o la herencia: La mejor forma de vivir muchos aos es elegir bien a los padres, algunas personas nacen con mayor predisposicin que otras para adquirir ciertas enfermedades. Un panel de especialistas mundiales concluy que las principales causas de muerte la gentica es responsable por aproximadamente el 28 % de los casos. El ambiente: Es obvio que hay lugares ms saludables que otros. Aunque en general las reas ms pobres son tambin las ms insalubres, aunque hay factores del deterioro ambiental que afectan casi tanto a la salud de los ricos como de los pobres. Un ejemplo de ello es el deterioro de la capa de ozono que cubre la atmsfera y est directamente relacionada con la incidencia del melanoma o cncer de piel. Los factores ambientales representan, en promedio, el 19 % de los casos de enfermedad. Los estilos de vida incluyen aspectos como la forma en que la gente se alimenta, el hbito del tabaco, la prevalencia de conductas agresivas, el consumo de drogas, las prcticas sedentarias as como las deportivas, etc. Los epidemilogos han cuantificado el peso de la responsabilidad individual concluyendo que un 42% de las veces nos enfermamos, morimos y tambin enfermamos y matamos a otros por causa de nuestros hbitos nocivos. El sistema sanitario, constituido por los hospitales, Seguros mdicos, consultorios, mdicos, laboratorios, medicamentos, etc. Es responsable por el 11% de los casos de enfermedad o muerte.
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Grfico N 2 - Factores que determinan nuestra salud.
Qu factores determinan nuestra Salud?
Estilos de Vida 42% Ambiente 19%
Sistemas Sanitarios 11%
Biologa Herencia 28%
. Fuente: Elaboracin propia, en base a Gonzlez Garca y Tobar (2004)
Factores que intervienen en la mortalidad segn su peso relativo (Denver: 1988) Accidentes de Automviles: 13% Servicios de Atencin Mdica, 70% Estilos de Vida, 16% Ambiente, 1% Biologa Humana. Cerebro Vasculares: 7% Servicios de Atencin Mdica, 50% Estilos de Vida, 22% Ambiente, 21% Biologa Humana. Cncer: 10% Servicios de Atencin Mdica, 37% Estilos de Vida, 24% Ambiente, 29% Biologa Humana. Enfermedades Cardacas: 12% Servicios de Atencin Mdica, 54% Estilos de Vida, 6% Ambiente, 28% Biologa Humana.
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Grfico N 3 - Factores que intervienen en la mortalidad segn su peso relativo.
Fuente: Denver: 1988
Factores en la Mortalidad y el Gasto Mundial Biologa Humana: 28% Mortalidad y 7% Gasto. Estilos de Vida: 19% Mortalidad y 2% Gasto. Ambiente: 42% Mortalidad y 3% Gasto. Sistemas de Salud: 11% Mortalidad y 88% Gasto.
Fuente: Gonzlez Garca y Tobar: 2004
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Grfico N 4 - Factores en la mortalidad y en el gasto mundial.
Fuente: Gonzlez Garca y Tobar: 2004.
5.9 El proceso de empobrecimiento social
argentino. Desde una perspectiva
Kessler (2003) nos muestra con una situacin cotidiana, el proceso de empobrecimiento argentino por la crisis del ao 2001, de la cual ha ido recuperndose la Argentina como podremos verificar ms adelante, a travs del aumento de empleo y como consecuencia el crecimiento de la cantidad de beneficiarios del Subsistema de la Seguridad Social Nacional. Abordando una perspectiva social y comunitaria, nos relata: En el barrio Necochea de Jos Len Surez (Provincia de Buenos Aires) dos vecinas, Ana Alteza y Eva Simmons, se enfrentan al mismo dilema. Despojadas de la obra social cuando sus maridos pierden la condicin de asalariados, deben tomar una decisin respecto de la cobertura mdica familiar. Ambas comparten tanto una limitacin creciente de los ingresos familiares como innumerables dudas sobre un tema complejo como la salud. Ana y Eva barajan las mismas opciones: adoptar el hospital pblico o asociarse a una de las coberturas privadas de bajo costo de las que ofrecen en la zona. Se hallan ante un problema indito: hasta entonces, para bien o para mal, la obra social haba sido la forma de cobertura de salud familiar. La prdida del derecho ligado a la condicin de asalariado genera no slo una nueva carencia sino tambin incertidumbre. Ana y otros nuevos pobres como ella, realiza una equivalencia entre sociedad y mercado. El como pagas muestra que slo el lazo mercantil autoriza a esperar una
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contrapartida en forma legtima, razn por la cual es imposible confiar en un servicio pblico: Eva no piensa de este modo, considera que la mercantilizacin de la atencin sanitaria vuelve a los servicios privados poco confiables. Al fin de cuentas y a pesar de todas sus carencias, el hospital le merece ms confianza, pues rige all una lgica estatal de gastar lo mnimo posible, que le asegura al menos que no especulen con su salud. Los nuevos pobres deben dotar de significacin a una situacin para la que no encuentran respuestas ni en las reservas de experiencias comunes (Schtz: 1997) de la sociedad, ni en la propia historia familiar. Esto es, a nuestro entender, lo que otorga a la pauperizacin su carcter excepcional en la historia argentina moderna. El empobrecimiento de una parte importante de la clase media marc un corte abrupto con el modelo generacional y el modelo histrico cultural hasta entonces vigente. Ni la socializacin familiar ni la cultura, ni las estrategias ms cotidianas y ni siquiera sus peores pesadillas los preparaban para el empobrecimiento definitivo, sin retorno. Por ende, tampoco en la reserva de experiencias comunes de la sociedad argentina haba disponibles estrategias adecuadas para hacer frente a tal situacin, como s la haba para el tipo de crisis habitual, la inflacin. Durante el empobrecimiento, no slo hay una reduccin del capital econmico sino que tambin el capital social anterior entra en una fase de suspenso. Todo capital social es entonces potencial, es decir, sugiere la posibilidad, pero de ningn modo la certeza de obtener beneficios de la red de conocidos. En lo que respecta al capital cultural, tal concepto da cuenta de una serie de ventajas que los nuevos pobres obtienen en instituciones pblicas como escuelas, hospitales u Obras Sociales: particularmente evidentes cuando se compara en una misma institucin su desempeo con el de los pobres estructurales. El diploma, la posicin profesional, una vaga referencia al derecho o a la ciudadana o todo atributo que los diferencie y eleve por encima de la masa de usuarios puede transformarse en capital mediante una operacin de valorizacin exitosa. Es evidente que gran parte de los que caracterizamos como el capital social de un individuo empobrecido, no era antes para l recursos sino amigos, familiares o vecinos. Las competencias lingsticas o la capacidad argumentativa que ofician ahora de capital cultural, en la situacin anterior ni siquiera estaban en un nivel conciente, o a lo sumo se las consideraban como facilidad de palabra, poder de convencimiento. En suma, un elemento no puede ser definido como capital social o capital cultural a priori, slo podr ser considerado como tal por sus efectos, por haber permitido obtener beneficios de algn tipo. La nueva pobreza pone en evidencia la incertidumbre, sobre el valor de los eventuales recursos, cuya utilidad y por ende, su definicin como capital, no se verificar hasta la realizacin de una operacin de valorizacin determinada. En resumen, los nuevos pobres no pueden evitar la incertidumbre sobre el valor del capital cultural y social que poseen.
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Para los protagonistas de las historias que expondremos Ser de clase media remite en su ptica a una poca para ellos pretrita, una suerte de edad de oro en la que el bienestar material estaba asegurado, la dignidad personal se mantena intacta y el futuro se perciba con cierta tranquilidad. En efecto, a lo largo de varias dcadas, en el imaginario de muchos argentinos la pertenencia a la clase media simbolizaba la posibilidad del ascenso social, la garanta de que el trabajo y su compensacin mantenan un vnculo indudable, la certeza de ser poseedores de una serie de derechos, la conviccin de que la posesin de atributos educativos, culturales o del orden de los mritos individuales los distingua con nitidez tanto de las clases dominantes como de los situados en los escalones inferiores de la estructura social. Un conjunto amplio, que abarcaba desde docentes a comerciantes, de empleados pblicos a trabajadores calificados y de profesionales a pequeos industriales, compartan tales convicciones. Sin embargo, para una significativa cantidad de miembros de ese grupo, aquella poca pertenece al pasado. Algunos ejemplos son: Beto, que hoy es un trabajador precario, su ltimo trabajo formal fue a los 48 aos como personal jerrquico de YPF (Yacimientos Petrolferos Fiscales), Armando, que lleg a ser copropietario de un importante bazar mayorista, sobrevive en la actualidad con una magra jubilacin junto a Mara; Octavio, que fue durante aos empleado de la Caja Nacional de Ahorro y Seguro, es actualmente un desocupado de 55 aos. Todos ellos, estn ahora como dice Octavio, colgados de una soga, apelando a todos sus recursos materiales y simblicos, para intentar amortiguar los golpes de sus abruptas cadas. Han ingresado as a una nueva y precaria situacin, cada vez ms extendida en la Argentina, que el lenguaje sociolgico ha dado en denominar nueva pobreza. Aunque no todos los que integran el grupo de los nuevos pobres provienen de los sectores medios- debido a que se estima que un 25% de ellos son antiguos pobres estructurales que haban logrado mejorar su situacin en trminos de vivienda e infraestructura, para volver a caer a causa del deterioro de sus ingresos por debajo de la lnea de pobreza (Minujn, 1997). A diferencia de los generalmente denominados pobres estructurales un grupo socialmente homogneo, caracterizado por la falta de satisfaccin de sus necesidades bsicas y concentrado
geogrficamente en el cordn de barrios perifricos y villas miserias que rodea las ciudades, los nuevos pobres tienen, en general, sus necesidades bsicas de tipo estructural satisfechas, aunque el deterioro de sus ingresos ha tornado a stos insuficientes para solventar una canasta bsica de bienes y servicios. Se trata de una pobreza dispersa, de puertas adentro, dado que pese al cambio de su situacin continan en general viviendo en los mismos barrios en los que habitaban con anterioridad. Las causas del descenso social de los nuevos pobres pueden ser muchas, entre otras, la prdida total o parcial del empleo, la precarizacin de las condiciones laborales, la disminucin del ingreso ( por falta de actualizacin, la inflacin, etc.), la viudez o divorcio, la enfermedad de un familiar cuyo tratamiento requiera grandes gastos, la
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jubilacin. La retirada del Estado de distintas rea y el deterioro de la calidad de la educacin y la salud pblica han contribuido sin duda a la erosin de su nivel de vida. (Kessler: 2003)
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6. Desarrollo
6.1 Anlisis de la composicin del Subsistema de la Seguridad Social Nacional y la naturaleza jurdica de los agentes del seguro que lo componen. Luego de investigar sobre la naturaleza jurdica de las 299 Obras Sociales, que forman el Sistema Nacional del Seguro de Salud, quiero tomar la mirada del Doctor, Profesor e Investigador en Derecho Horacio A. Faillace (2008), porque creo que es enriquecedora, ante la predominante mirada mdica, poltica, y cada vez ms econmica, sobre el Subsistema de la Seguridad Social Nacional. Faillace (2008), se transcribe textual, nos dice: La atencin de la salud de los habitantes de la Repblica Argentina ha dejado de ser una prioridad indiscutible e indelegable del Estado para convertirse en otra de las actividades explotadas por el sector privado, entendido el concepto en sus variadas y posibles acepciones. Poco queda de la concepcin decimonnica del Estado liberal, que inclua el cuidado de la salud de la poblacin en el espectro de sus funciones indelegables (justicia, salud, educacin), y menos queda, todava, del llamado Estado de Bienestar surgido en la segunda mitad del pasado siglo XX, a pesar de que, como lo sostiene Zamudio (1998), el acceso igualitario a los servicios de salud (si bien complejo, exigible) y la justa asignacin de los recursos de los recursos mdicos: humanos, de infraestructura, tecnolgicos, medicamentos, distribucin del tiempo, etc., a fin de asegurar el derecho a la preservacin de la salud en Argentina, de rango constitucional -, es tambin un factor determinante de la problemtica indicada. En los ltimos treinta aos hemos presenciado la desactivacin de la estructura del Estado benefactor y con ello, el reemplazo de la operacin pblica por la operacin privada, decidida, de manera eminente y excluyente, por las reglas del mercado y la obtencin del lucro como parmetros ontolgicos. En la dcada del sesenta del pasado siglo, el Estado haba autorizado la accin de las Obras Sociales sindicales para la atencin de la salud, como factor de complementacin y, por qu no, de beneficio para los trabajadores encuadrados en las convenciones colectivas de trabajo. De esta forma se imaginaba aliviar el presupuesto nacional de una carga que bien poda ser atendida por quienes, se supona, velaran por los intereses de los trabajadores afiliados a los sindicatos. En la dcada de los aos sesenta del siglo pasado, el gobierno surgido de la violacin del orden constitucional sancion en el mes de junio de 1966, la ley 18.610 que bien podra ser caracterizada como la partida de nacimiento de las Obras Sociales sindicales. Desde entonces, esos verdaderos apndices de los sindicatos crecieron de manera geomtrica, y, como lo hemos dicho, se convirtieron en administradoras de un patrimonio cuantioso, formado por el aporte de los trabajadores.
6. Desarrollo
La naturaleza jurdica de las llamadas Obras Sociales es materia de un debate no zanjado, puesto que la complejidad jurdica de su estructura no permite un trnsito sereno hacia la definicin buscada. El origen electivo de sus miembros y su vinculacin a la organizacin sindical, presenta a las Obras Sociales como una extensin de la personera gremial concedida por el Estado a travs de la autoridad de aplicacin. La existencia de un organismo de registro y superintendencia regulado por la ley 23.661 nos llevara a considerar que existe una verdadera similitud con la personera gremial y su sometimiento a la Superintendencia que ejerce el Estado a travs del Ministerio del rea. La finalidad altruista y solidaria las acerca a las asociaciones civiles sin fines de lucro, sobre todo porque carecen de objetivos gremiales, por lo menos en el plano de la abstraccin terica. Asimismo, cuando actan como efectores del sistema de salud lo hacen de la misma forma que las sociedades comerciales de medicina prepaga, asumiendo responsabilidades y obligaciones propias del derecho privado, a tal punto que pueden convocar a sus acreedores en el marco de la ley 24.522 y aun ser declaradas en quiebra. En su Art. 2 de la ley 23.660: Art. 2 Las Obras Sociales comprendidas en los incisos c), d) y h) del artculo 1 funcionarn como entidades de derecho pblico no estatal, con individualidad jurdica, financiera y administrativa y tendrn el carcter de sujeto de derecho, con el alcance que el Cdigo Civil establece para las personas jurdicas; las Obras Sociales sealadas en los incisos a), e) y f) de dicho artculo funcionarn con individualidad administrativa, contable y financiera y tendrn el carcter de sujeto de derecho con el alcance que el Cdigo Civil establece en el inciso 2 del segundo apartado del artculo 33. Las Obras Sociales sealadas en el inciso b) del artculo 1, creados por leyes especiales al efecto, vigentes a la sancin de la presente ley, mantendrn sus modalidades administrativas, contables y financieras conforme a las leyes que le dieron origen, con las salvedades especificadas en los artculos 37, 38, 39 y 40 de la presente ley. De esta forma nos encontramos con una profusin de entes jurdicos que, teniendo los mismos fines y hasta la misma regulacin legal, tienen una consideracin diferente cuando distinta debera ser la naturaleza jurdica y el estatuto de cada uno de ellos. La ley pretendi extender su posibilidad regulatoria a todas las Obras Sociales que contemplaba en su art. 1, lo que permite afirmar que si exista identidad de fines e identidad de obligaciones, no haba razn para sostener que unas son personas de derecho pblico no estatal y otras simples asociaciones civiles. En principio, parece ms exacto concluir que en su conjunto deben ser definidas como personas jurdicas de derecho privado con fines de Seguridad Social, y, por lo tanto, obligadas a excluir de su actividad la obtencin de lucro o ganancias.
6. Desarrollo
es necesario tener presente que las Obras Sociales sindicales han venido a reemplazar al Estado, nada ms y nada menos, que en la atencin de la salud de los trabajadores, razn por la cual su frecuente desfinanciamiento se traduce en una desatencin del bien ms preciado de quienes deberan ser sus principales beneficiarios
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Tabla N 6 - Cantidad de Obras Sociales y Beneficiarios del Rgimen de las leyes 23660 y 23661; agrupadas por tipologa institucional e incisos (Art. 1 Ley 23660); aos 2004 y 2009.
Diferencia en Cantidad de Obras Ley 23660 Cdigo Sociales Art. 1 - Cantidad Total de Total de Total de RNOS por Inciso Inciso de Obras Beneficiarios Beneficiarios Beneficiarios entre el Sociales por Tipologa por Inciso por Inciso Ao 2004 y 2009
2009
2004
Denominacin de las Tipologas
Diferencia en Cantidad de Beneficiario s por Inciso entre el Ao 2004 y 2009
Diferencia % de Beneficiar ios por Inciso entre el Ao 2004 y 2009
TOTALES
Las obras sociales sindicales correspondientes a las asociaciones gremiales de trabajadores con personera gremial, signatarias de convenios colectivos de trabajo. Los institutos de administracin mixta, las obras sociales y las reparticiones u organismos que teniendo como fines los establecidos en la presente ley hayan sido creados por leyes de la Nacin; (500807 - PAMI). Obras Sociales de Universidades Nacionales, que han adherido voluntariamente. Slo informan Padrn dos. Las obras sociales de la administracin central del Estado Nacional y sus organismos autrquicos y descentralizados; (Inciso sustituido por art. 1 de la Ley N 23890 B.O. 30/10/90). (2-0040-0 Correos). Antes: ley 23660 "Las obras sociales de la Administracin central del Estado nacional, sus organismos autrquicos y descentralizados; la del Poder Judicial y las de las universidades nacionales". Las obras sociales de las empresas y sociedades del Estado. Las obras sociales del personal de direccin y de las asociaciones profesionales de empresarios. Las obras sociales constituidas por convenio con empresas privadas o pblicas y las que fueron originadas a partir de la vigencia del artculo 2 inciso g) punto 4 de la ley 21.476; obras sociales por convenio EMPRESA - SINDICATO Las obras sociales constituidas por convenio con empresas privadas o pblicas y las que fueron originadas a partir de la vigencia del artculo 2 inciso g) punto 4 de la ley 21.476. Obras Sociales de Empresas. Las obras sociales del personal civil y militar de las Fuerzas Armadas, de seguridad, Polica Federal Argentina, Servicio Penitenciario Federal y los retirados, jubilados y pensionados del mismo mbito, cuando adhieran en los trminos que determine la reglamentacin. Toda otra entidad creada o a crearse que, no encuadrndose en la enumeracin precedente, tenga como fin lo establecido por la presente ley.(Mutuales por ejemplo) Ley 23661 - "Art. 16.- Las entidades mutuales podrn integrarse al seguro, suscribiendo los correspondientes convenios de adhesin con la Secretara de Salud de la Nacin. En tal caso las mutuales se inscribirn en el Registro Nacional de Agentes del Seguro tienen respecto de sus beneficiarios y del sistema." Obras Sociales por Adhesin, municipales. Asociaciones de Obras Sociales (A.D.O.S.).
299
18.412.905 18.412.905 14.133.585
14
4.279.320 23,24%
1 5 5 2 4 3
a) b) b) c) d) e) f)
206
12.687.879
12.687.879
9.334.483
3.353.396
26,43%
3.400.118 3.402.716 2.981.093
0 421.623 4 12,39%
2.598
16.352
16.352
31.468
-1
-15.116
-51,96%
0 27
0 1.047.223
0 1.047.223
0 741.753
0 2
0 305.470
0 29,17%
12
19.449
-3
57.481
79.974 0
-22.493
-39,13%
8 9
f) f) g)
22.196
15.836
0,00%
h)
31
1.144.426 1.201.254 964.814
10 236.440 19,68%
7 6
h) h)
3 10
29.054 27.774
0 -3
Fuente: Elaboracin propia sobre datos Julio 2009: Superintendencia de Servicios de Salud. y datos 2004: Rubn Torrres. "Mitos y realidades de las Obras Sociales". Ediciones ISALUD. Buenos Aires. 2004.
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Grfico N 5 Cantidad de Obras Sociales Rgimen de las leyes 23660 y 23661; agrupadas por tipologa institucional (Inciso y N RNOS) (Art. 1 Ley 23660); aos 2004 y 2009.
Grfico N 6 Diferencia % del Total de Beneficiarios entre los aos 2004 y 2009. Rgimen de las leyes 23660 y 23661; agrupadas por tipologa institucional (Inciso y N RNOS) (Art. 1 Ley 23660).
N Serie Inciso y RNOS Diferencia % de Beneficiarios por Inciso entre el Ao 2004 y 2009
1 Inciso:(a); RNOS: (1)
2 Inciso:(b); RNOS: (5)
3 Inciso:(c); RNOS: (2)
4 Inciso:(d); Ninguna OS
5 Inciso:(e); RNOS: (4)
6 Inciso:(f); RNOS: (3, 8, 9) -39,13%
7 Inciso:(g); Ninguna OS
8 Inciso:(h); RNOS: (0, 7, 6)
26,43%
12,39%
-51,96%
0,00%
29,17%
0,00%
19,68%
Fuente: Elaboracin propia sobre datos Julio 2009: Superintendencia de Servicios de Salud y datos 2004: Rubn Torres. "Mitos y realidades de las Obras Sociales". Ediciones ISALUD. Buenos Aires. 2004.
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En la Tabla y Grficos anteriores, podemos observar en el ao 2009 en comparacin con el ao 2004, un aumento de catorce (14) Agentes del Seguro, con ingresos y bajas segn se detalla a continuacin: Ingresaron al Subsistema de la Seguridad Social Nacional veintin (21) Agentes del Seguro de Salud: Cinco (5) obras sociales sindicales Inciso (a), RNOS (1) Cuatro (4) obras sociales de Universidades Nacionales de forma voluntaria Inciso (b), RNOS (5) Dos (2) obras sociales del personal de direccin y de las asociaciones profesionales de empresarios Inciso (e), RNOS (4) Diez (10) entidades no encuadradas en ninguno de los dems incisos y que adhieren voluntariamente al sistema, por ejemplo: Mutuales, Inciso (h), RNOS (0) Se dieron de baja del Subsistema de la Seguridad Social Nacional siete (7) Agentes del Seguro de Salud: Una (1) obra social de la administracin central del Estado Nacional y sus organismos autrquicos y descentralizados Inciso (c), RNOS (2) Tres (3) obras sociales por convenio Empresa Sindicato Inciso (f), RNOS (3) Tres (3) Asociaciones de Obras Sociales (A.D.O.S) Inciso (h), RNOS (6)
En relacin con el nmero de total de beneficiarios del Subsistema de la Seguridad Social Nacional, podemos notar un incremento del 23,24% del Padrn (4.279.320 nuevos beneficiarios), distribuido por inciso de la siguiente manera: 3.353.396 nuevos beneficiarios de las obras sociales sindicales Inciso (a), RNOS (1) 421.623 nuevos beneficiarios del PAMI Inciso (b), RNOS (5) 305.470 nuevos beneficiarios obras sociales del personal de direccin y de las asociaciones profesionales de empresarios (Inciso (e), RNOS (4)); 236.440 nuevos beneficiarios en su mayora entidades no encuadradas en ninguno de los dems incisos y que adhieren voluntariamente al sistema, por ejemplo: Mutuales, Inciso (h), RNOS (0); y algunos pocos de las Obras Sociales por Adhesin, municipales Inciso (h), RNOS (7)
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El aumento de beneficiarios al Subsistema de la Seguridad Social Nacional en forma obligatoria, como sucede con las obras sociales sindicales y las del personal de direccin est directamente relacionado a las mejoras econmicas de nuestro pas y el control y fiscalizacin sobre el trabajo en negro; en el caso de PAMI (obra social de los jubilados y pensionados) del Subsistema de la Seguridad Social Nacional, est relacionado a planes de facilidades que otorgo el estado argentino, para poder jubilarse a las amas de casa y a las personas que teniendo la edad para jubilarse no llegaban a los treinta aos de aportes necesarios; y por ltimo las entidades que voluntariamente ingresan al Subsistema con sus grupos de beneficiarios.
Tabla N 7 Todos los Agentes del Subsistema de la Seguridad Social por Tipologa y Grupo Etario en % - Marzo 2009
Valores m s Altos por Grupo Etario Segundos Valores por Grupo Etario Terceros Valores por Grupo Etario
Ca ntida d de Obra s Soci a l es Total : 299 206 6 1 0 27 16 0 44
Cdi go RNOS 1 5 2 4 3,8,9 0, 7, 6
Ley 23660 Inci s o a) b) c) d) e) f) g) h)
% de Benefi ci a ri os Pobl a ci n de 0 Pobl a ci n de 15 Pobl a ci n de 50 Pobl a ci n de 65 por Inci s o, en a 14 a os - % de a 49 a os - % a 64 a os - % de a os y m s - % rel a ci n con el Total Grupo Etari o por de Grupo EtarIo Grupo EtarIo de Grupo Etari o del Si s tema Inci s o por Inci s o por Inci s o por Inci s o
68,91% 18,48% 22,56% 60,47%
12,65% 13,79% 12,57% 0,00%

15,85% 15,97%
4,33%
77,68% 42,65%
1,83% 5,63% 0,00% 18,17%

21,12%
6,71% 39,16% 0,00%

59,60%
0,09% 0,00% 5,69% 0,31% 0,00%

6,52%
0,00% 1,98% 1,26% 0,00%

8,56%
55,71% 0,00%
57,03%
0,00%
18,48%
0,00%
15,93%
Fuente: Elaboracin propia, sobre datos Julio 2009 de la Superintendencia de Servicios de Salud
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Grfico N 7 % de Beneficiarios por Grupo Etario por Inciso (Art. 1 Ley 23660) Ao 2009
Fuente: Elaboracin propia, sobre datos Julio 2009 de la Superintendencia de Servicios de Salud
Esta Tabla y el Grfico nos permite una mirada, sobre los integrantes del Subsistema de la Seguridad Social Nacional tanto de sus agentes como de sus beneficiarios, como est integrado su pool de riesgo, el momento de su transicin demogrfica y epidemiolgica, en una segunda mirada deberamos llevar este anlisis a cada agente, pero excedera los objetivos de este trabajo. Tabla N 8 Comparativo por ao y Naturaleza Jurdica de todas las Obras Sociales
Comparativo para los aos Obras Sociales Sindicales Obras Sociales Estatales Obras Sociales por Convenio Empresa Sindicato Obras Sociales de Direccin Obras Sociales de Administracin Mixta Asociaciones de Obras Sociales Obras Sociales por Adhesin Ley N 21.476| Obras Sociales de Empresas Federaciones Mutuales Otra Naturaleza TOTAL 2002 202 2 16 24 1 13 3 3 1 3 3 20 291 2005 204 2 13 27 5 11 3 3 1 0 0 27 296 2006 204 2 13 27 1 11 3 3 1 0 3 30 298
Fuente: AGN, en base a datos de la Superintendencia de Servicios de Salud Ao 2006
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Tabla N 9 Total de Beneficiarios del Sistema por ao
Fecha
Cantidad de Afiliados
31/12/2002 31/12/2005 31/12/2006 31/12/2009
12.167.730 15.530.855 15.501.874 18.412.905
Fuente: AGN, en base a datos de la Superintendencia de Servicios de Salud Ao 2006 - Ao 2009 elaboracin propia en base a datos SSSalud.
Tabla N 10 - Beneficiarios totales, titulares y familiares por provincia

Provincia Cantidad de Cantidad de titulares familiares Total de beneficiarios % del Total del Padrn
Totales
BUENOS AIRES CAPITAL FEDERAL SANTA FE CORDOBA MENDOZA TUCUMAN ENTRE RIOS SALTA MISIONES CORRIENTES RIO NEGRO CHACO CHUBUT SAN JUAN JUJUY SANTIAGO DEL ESTERO NEUQUEN SAN LUIS CATAMARCA LA PAMPA SANTA CRUZ LA RIOJA FORMOSA TIERRA DEL FUEGO
10.949.937
4.196.498 1.700.126 871.565 848.736 396.272 272.028 272.500 188.698 157.672 157.598 166.971 136.106 128.731 123.230 103.698 118.558 113.885 84.283 89.217 78.302 60.339 54.654 59.322 31.371
7.275.421
2.645.146 820.943 592.130 587.372 261.779 237.014 216.733 195.129 181.803 146.350 131.147 118.056 114.634 99.324 109.520 90.815 86.264 77.271 53.571 62.363 52.700 49.316 43.418 29.094
18.225.358
6.841.644 2.521.069 1.463.695 1.436.108 658.051 509.042 489.233 383.827 339.475 303.948 298.118 254.162 243.365 222.554 213.218 209.373 200.149 161.554 142.788 140.665 113.039 103.970 102.740 60.465
100%
37,54% 13,83% 8,03% 7,88% 3,61% 2,79% 2,68% 2,11% 1,86% 1,67% 1,64% 1,39% 1,34% 1,22% 1,17% 1,15% 1,10% 0,89% 0,78% 0,77% 0,62% 0,57% 0,56% 0,33%
Fuente: Elaboracin propia, en base a datos Agosto 2009 de la Superintendencia de Servicios de Salud
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Grfico N 8 - Beneficiarios totales, titulares y familiares por provincia
Fuente: Elaboracin propia, en base a datos Agosto 2009 de la Superintendencia de Servicios de Salu
Tabla N 11 - Por tipo de beneficiario Tipo de beneficiario Cantidad Total % del Total 100%
69,72% 28,31% 9,35% 2,37% 1,95% 0,87% 0,59% 0,0007%
Total
Relacin de Dependencia Jubilado Monotributistas Autnomos Beneficio por desempleo Adherente Empleado de Servicio Domestico Jubilado no contributivo Empleado de Monotributista
18.225.358
12.706.742 3.597.193 1.188.051 300.891 247.594 110.324 74.470 93
6. Desarrollo
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Grfico N 9 - por tipo de beneficiario
Las Tablas y Grficos anteriores nos muestran la forma en que est creciendo el nmero de beneficiarios, en que provincias estn concentrados, su conformacin por Titulares aportantes y sus familias, y en la categora Tipo de Beneficiario con la que entran al Subsistema de la Seguridad Social Nacional, a continuacin desarrollaremos segn la normativa vigente por cada Tipo de Beneficiario cuanto aportan para el financiamiento de las prestaciones que deben brindar: Trabajadores en relacin de dependencia: financiacin: 3% Aportes/5% Contribuciones / 1.5% por personas a cargo fuera del grupo familiar primario; Aportes al Fondo Solidario de Redistribucin: OS Sindicales para sueldos
brutos iguales inferiores a $ 2.400.-.10% y para sueldos superiores 15%. OS de Direccin 15% y 20% respectivamente. (Decreto 10/2009). Monotributistas: financiacin: Resolucin General AFIP N 2746/2010 - Titular $ 70.-; $ 70.- por cada integrante del grupo familiar primario; Monotributo Social $ 35.- y 35.- respectivamente; Aportes al Fondo Solidario de Redistribucin: 10% segn corresponda. Adherentes a OSSN: financiacin: de bolsillo - Segn escala Res. SSSalud N 737/2007; Aportes al Fondo Solidario de Redistribucin: Res. SSSalud N 490/90 INOS Fija el 10% de la cuota en el caso de las Obras Sociales sindicales y el 15% para las Obras Sociales de direccin.
6. Desarrollo
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Subsidio de Desempleo: financiacin: Transfiere el ANSES a la obra social que tena en situacin de empleo. no puede ejercer opcin de cambio de OS. segn Decreto N 1901/2006; no aporta al Fondo Solidario de Redistribucin. Empleadas del Servicio Domstico: financiacin: Segn escala Resolucin General N 2538/2009; Aportes al Fondo Solidario de Redistribucin: 10%. Jubilados y Pensionados que optaron por OSSN que reciben Jubilados y Pensionados: financiacin: Resolucin Conjunta 128/2010, 274/2010 y 428/2010 - MECON - MTRABAJO - MSAL $ 148,00.- por Beneficiario. lo transfiere el ANSES sacndolo de la partida de PAMI. Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP) popularmente llamado PAMI (Programa de Atencin Mdica Integral): Fue fundado por la Ley 19032 (Mayo 1971), que luego fue modificada por la ley 25615 (Julio 2002). Su accin queda sometida al contralor de la Auditora Interna de PAMI, quedando su auditora externa a cargo de la Auditora General de la Nacin. Reiteradamente los informes de la AGN destacan la falta de control y fiscalizacin de Superintendencia de Salud sobre el PAMI. No aporta al Fondo Solidario de Redistribucin segn el Art. 1 de la ley 25615 y en la misma ley en su Art. 6 define como se financiar: del haber de sus jubilados y pensionados que reciban el haber mnimo el 3% y el 6% para los haberes superiores al mnimo; del haber de los jubilados y pensionados autnomos el 6%; de los autnomos en actividad el 5% del aporte que corresponda a su categora; de la remuneracin de todos los trabajadores en actividad del Subsistema de la Seguridad Social el 3% en concepto de aporte y el 2% como contribucin de sus empleadores; y por ltimo con los aportes del Tesoro que determine la Ley de Presupuesto Nacional para cada perodo anual. Fondo Solidario de Redistribucin (FSR): Las cotizaciones al Fondo Solidario de Redistribucin tienen dos destinos: el apoyo econmico a los Agentes del Seguro sobre una canasta de prestaciones de alto costo y baja incidencia. Administrado por la Administracin de Programas Especiales (APE); Subsidio Automtico Nominativo de Obras Sociales SANO (Decreto 576/93) que garantiza a los Agentes del Seguro la percepcin de una cotizacin mnima mensual por cada uno de sus beneficiarios. Administrado por la Subgerencia de Informtica de la Superintendencia de Servicios de Salud. A esos fines se aprob una denominada Matriz de Ajuste por Riesgo por Individuo (Decreto N 1901/06), teniendo en consideracin los diferentes grupos etarios, este subsidio cubre la diferencia entre el total de aportes y contribuciones de cada individuo titular del grupo
6. Desarrollo
familiar y los valores definidos en la Matriz para cada integrante del grupo familiar. Este mecanismo se hace efectivo en la medida que las empresas cumplen con sus obligaciones y en los valores para los mayores hombres de 65 aos y mujeres 60 aos se compensan mientras estn en actividad, cuando adquieran la condicin de jubilados o pensionados el ANSES del presupuesto de PAMI le transferir a los Agentes que estn inscriptos para recibir jubilados una cpita, segn esta Matriz de Ajuste por Riesgo: Tabla N 12 Matriz de Ajuste por Riesgo por Edad Matriz de Ajuste por Riesgo por Individuo
Grupo Etario Edad Valor Asignado Masculino Femenino
0 a 14 15 a 49 50 a 64 65 en adelante
$ $ $ $
36,00 57,00 67,00 148,00
$ $ $ $
36,00 67,00 67,00 148,00
Fuente: Decreto 330/10
Grfico N 10 Matriz de Ajuste por Riesgo por Edad
Fuente: Decreto 330/10
A continuacin, para ampliar esta perspectiva del Subsistema de la Seguridad Social Nacional, es importante tener en cuenta algunas aclaraciones sobre los Derechos y Obligaciones, tanto de los beneficiarios como de los Agentes del Seguro:
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El Decreto 576/93 en su Art. 16 deja muy claro que las cotizaciones son del
trabajador, los Agentes del Seguro son administradores de las mismas...Los aportes y contribuciones que, por imperativo legal, se efectan sobre la base de la remuneracin del trabajador a favor del sistema de salud, le pertenecen pues constituyen parte de su salario diferido y solidario, Los trabajadores y empleadores, de manera individual o colectiva pueden pactar entre s o con el agente del Seguro respectivo un aporte adicional. Las Obras Sociales podrn recibir aportes y contribuciones voluntarios adicionales... La Resolucin SSSalud 075/98 ha establecido un mecanismo de reclamo frente a hechos o actos de los Agentes del Sistema de Salud que afecten la normal cobertura de las prestaciones que estn obligadas a brindar. Cabe destacar que mediante la Resolucin SSSalud 457/00 resulta obligatoria la exhibicin de un afiche en todos los centros de atencin al pblico de las Obras Sociales y de los prestadores por ellas contratados, en el que se informa sobre el derecho de los beneficiarios a recurrir a tal procedimiento. Opcin de Cambio (Derecho de los Beneficiarios Obligatorios nicamente) (Decreto 504/98) Establece la sistematizacin y adecuacin de la
reglamentacin del derecho de opcin de cambio por parte de los beneficiarios titulares del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Cada beneficiario no puede estar afiliado a ms de un (1) agente del Seguro, en forma obligatoria, puede pertenecer a dos agentes uno en forma obligatoria y al otro voluntaria (Beneficiario Adherente). Los Agentes del Seguro no podrn efectuar discriminacin alguna para acceder a la cobertura bsica obligatoria (PMO) por parte de los beneficiarios, quedando prohibido realizar exmenes psico-fsicos o equivalentes, cualquiera sea su naturaleza. como requisito para la admisin (slo es permitido a los Beneficiarios Adherentes). Los Agentes del Seguro no podrn imponer perodos de carencia, ni decidir unilateralmente sin causa la baja del afiliado (Decreto 576/93). La opcin de cambio podr ejercerse slo una vez al ao durante todo el ao calendario y se har efectiva a partir del primer da del tercer mes posterior a la presentacin de la solicitud. La opcin deber ejercerse en forma personal ante la Obra Social elegida, (los Jubilados y Pensionados en la ANSES), la que deber enviar semanalmente los formularios y la nmina de las opciones recibidas en soporte magntico a la SSSalud, la que a su vez lo comunicar: a la Administracin Nacional de la Seguridad Social para su procesamiento y actualizacin del padrn de beneficiarios; a la Obra Social de origen; a la Administracin Federal de Ingresos Pblicos, quien dentro del plazo
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de quince (15) das informar a la SSSalud sobre los aportes y contribuciones efectuados en los ltimos doce (12) meses a la Obra Social de origen. Las Obras Sociales debern brindar la ms amplia informacin a los beneficiarios y entregar una cartilla que contenga los planes y programas de cobertura, bajo constancia. Cuando ambos cnyuges fueran afiliados titulares, podrn unificar sus aportes en una misma Obra Social. La Administracin Federal de Ingresos Pblicos arbitrar las medidas necesarias a fin de que, cuando se efectivice el cambio, se transfiera automticamente a la Obra Social elegida el total de los aportes que correspondan. La obra social receptora de la opcin de cambio de un beneficiario obligatorio, no podr establecer carencias ni preexistencias ni ningn examen que condicione su admisin, por lo que est establecido en la Resolucin 420/1997 ANSSAL, que durante nueve meses la obra social de origen deber abonar a la obra social receptora la cobertura asistencial respecto de las enfermedades que estuvieran en tratamiento o fueran crnicas preexistentes, comprende las siguientes patologas: a) enfermedades coronarias crnicas y sus complicaciones; b) lupus eritematososistmico dermatomiositis - esclerodermia; c) insuficiencia renal crnica en hemodilisis; d) enfermedades oncolgicas; e) policitemia vera y aplasia medular; f) enfermedades congnitas y sus complicaciones; g) Parkinson; h) epilepsia; i) diabetes, insulino dependiente; j) afecciones psiquitricas crnicas que requieran internacin; k) miopatas crnicas progresivas; l) catarata oftlmica; ll) colocacin de prtesis y rtesis por patologas previas; m) enfermedad obstructiva crnica pulmonar complicada; n) secuelas de ACV y enfermedades en rehabilitacin permanente. Los valores de las prestaciones estarn sujetos a los valores del nomenclador del Rgimen Nacional de Hospitales Pblicos de Gestin Descentralizada, y los procedimientos administrativos de las presentaciones tambin a la normativa que rige al RNHPGD. Los jubilados y pensionados slo podrn elegir entre el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP) y las Obras Sociales inscriptas en el Registro Nacional de Obras Sociales para recibir jubilados y pensionados. No podrn ejercer el derecho de opcin: Los beneficiarios una vez extinguida su relacin laboral quedando su cobertura a cargo de la Obra Social a la que se encontraban afiliados durante los tres (3) meses previstos en la Ley N 23.660. Los trabajadores cuya retribucin mensual sea inferior a los tres (3) MOPRES. La Obra Social receptora no tendr obligacin de dar al afiliado proveniente de otra Obra Social ms cobertura que el Programa Mdico Obligatorio (PMO), aun cuando la cobertura para sus afiliados originarios fuere mayor. En este ltimo caso los nuevos afiliados
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podrn optar por pagar un suplemento determinado por la Obra Social elegida para equiparar su plan prestacional con el de los afiliados de origen.
6.2 Anlisis de los indicadores que el marco normativo del Subsistema de la Seguridad Social Nacional exige a sus agentes. Los Agentes del Seguro que en forma obligatoria o voluntaria integran el Subsistema Nacional de la Seguridad Social estn obligados por la leyes 23660 y 23361, a presentar ante la Superintendencia de Servicios de Salud previo a su ejecucin sus programas mdicoasistenciales, junto a los presupuestos para su ejecucin; y de los perodos anuales vencidos su Memoria general y balance de ingresos y egresos financieros, como as tambin copia legalizada de todos los contratos de prestaciones de salud que celebre durante el mismo perodo, a efectos de que la SSSalud pueda confeccionar un registro de los mismos. Estas obligaciones que as expuestas en las leyes parecen sencillas se complejizan, a travs de Decretos, Resoluciones del Ministerio de Salud y de la Superintendencia de Servicios de Salud, donde muchas veces se les solicita en diferentes presentaciones, que los Agentes del Seguro estn obligados a cumplimentar la misma informacin presentaciones tanto en papel como en formato digital que no est al acceso de otras reas de la Superintendencia de Servicios de Salud, no estn disponibles en el Tablero de Indicadores Generales del organismo. Los porcentajes de Agentes del Seguro que cumplen con estas obligaciones es tambin un problema, como se encuentra en detalle ms adelante en este trabajo, cuando analizamos el ltimo informe de la Auditora General de la Nacin. Para presentar los indicadores del marco normativo del Subsistema de la Seguridad Social Nacional, la informacin que deben presentar los agentes a la SSSalud y de no hacerlo segn las leyes 23660 y 23661 deberan ser sancionadas, estn organizadas en dos grandes grupos: obligaciones prestacionales y econmico-financieras.
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Tabla N 13 Obligaciones referidas a lo Prestacional

Tipo de Presentacin
Programa Mdico Asistencial (PMA) Cartillas Planes Superadores Planes para Beneficiarios Adherentes
Presentacin Normativa Descripcin Forma

Soporte Magntico y Papel Papel Papel Presentacin previa a su implementacin, luego de aprobado el PMA y la Cartilla.
Plazo
Anual
Fecha de Inicio
90 das previos a la fecha del cierre del ejercicio econmico. Luego de aprobado el PMA
Res. SSSalud 83/2007
Res. SSSalud 76/989 Res. SSSalud 195/98
Anual
Res. INOS 490/90
Papel
Contratos con Prestadores ( Incluye Farmacia )
Res. SSSalud 194/01 y 94/06 anexos IV y V
Copia legalizada de todos los contratos de prestaciones de salud que celebre durante el mismo perodo a efectos de confeccionar un registro de los mismos. Dictamen 3 Ejemplar para ahorrar $$$
Papel
Anual
Res. SSSalud 806/2007 = Res.650/97 Perodos.
Programas: Programa de Prevencin de Dislipemias, de Cncer de Cuello de tero e Infeccin por HPV, de Cncer de Mama, de Prevencin y Deteccin Precoz de la Diabetes, de la Obesidad, del Cncer Colorectal (CCR), para la Hipertensin Arterial, de Prevencin y Tratamiento Antitabaco.
Soporte Magntico y Papel
1 Trimestre: Enero/Marzo 2Trimestre: Abril/Junio 3Trimestre: Julio/Septiembre 4Trimestre: Octubre/Diciembre. Perodo de actualizacin anual 31 de diciembre. Luego de operado el vencimiento, tanto los trimestrales como el anual, tienen 30 das de plazo para presentarlo.
27/12/2007
Planes Preventivos
Res. Msal.201/02 y sus modificatorias. Planes Preventivos PMO
Plan Materno Infantil - durante el embarazo y hasta el primer mes luego del nacimiento; Atencin del recin nacido hasta cumplir un ao de edad; Programas de Prevencin de Cnceres Femeninos: de mamas y cuello uterino; Odontologa preventiva; Programas de Salud Sexual y Procreacin Responsable.
Actualmente no se existe en la SSSalud un rea que los apruebe, no los presentan. Los mencionan en las presentaciones del PMA.
Res. SSSalud 83/2007
PMA - La poblacin bajo programa en forma cuantitativa y no por listado nominal, en forma trimestral y los resultados de los Programas Preventivos cada 6 meses PMA - Sistema Bsico de Datos de la Seguridad Social
Aplicativo Informtico
Trimestral y Semestral
01/01/2008
Res. SSSalud 83/2007 PMA - Informacin de Vigilancia Epidemiolgica Obligatoria
1 Trimestre: Enero/Marzo 2Trimestre: Abril/Junio 3Trimestre: Julio/Septiembre 4Trimestre: Octubre/Diciembre.
01/01/2008
Res. ANSSAL 650/97
Informacin Epidemiolgica Anexo II - Registro de Consultas Mdicas y Prcticas Ambulatorias; Registro de Egresos Hospitalarios y Sanatoriales; Anexo III - Relevamiento de Recursos Humanos en establecimientos propios de la obra social; Anexo IV - Relevamiento de recursos fsicos propios y equipamiento afectado a prestaciones mdicoasistenciales; Registro de Seleccin de Patologas, Por jurisdiccin; Poblacin Total de Pacientes con Diagnstico y en Tratamiento: VIH / SIDA, Bulimia / Anorexia, Alcoholismo / Drogadiccin, Oncolgicos, Diabetes, Hemofilia, Discapacitados.
Informacin Epidemiolgica
Soporte Magntico y Papel
1 Trimestre: Enero/Marzo 2Trimestre: Abril/Junio 3Trimestre: Julio/Septiembre 4Trimestre: Octubre/Diciembre. Perodo de actualizacin anual 31 de diciembre. Luego de operado el vencimiento, tanto los trimestrales como el anual, tienen 30 das de plazo para presentarlo.
30/06/1997
Res. SSSalud 331/04
Informacin Epidemiolgica sobre las Prestaciones Farmacuticas.
1 Trimestre: Enero/Marzo 2Trimestre: Abril/Junio 3Trimestre: Julio/Septiembre 4Trimestre: Octubre/Diciembre.
01/07/2004
Fuente: Elaboracin propia, en base a la normativa vigente.
6. Desarrollo
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Tabla N 14 - Sistema Bsico de Datos de la Seguridad Social

A - Demogrficos
Unidad de Medida Categoras Sub-categoras
1 - Tasa de Natalidad
Relacin Nacidos Vivos / Poblacin Total
Por 1.000 Habitantes
B - Del Estado Salud - Enfermedad 1 - Tasa de Mortalidad General Por 1.000 Habitantes Por 1.000 Nacidos Vivos Tipo: Razn Tipo: Proporcin Tipo: ndice Por 100.000 nacidos vivos Por ciento Dientes Hombres. Mujeres entre 20 y 74 aos Reportada. Estimada Neonatal (0 a 27 das); Post-neonatal (de 28 das a < 1 ao)
2 - Tasa de Mortalidad Infantil
3 - Tasa de Mortalidad Materna 4 - Prevalencia de Bajo Peso al Nacer 5 - Salud Bucodental: ndice CPOD a los 12 aos de edad. 6 - Prevalencia de sobrepeso en Poblacin Adulta 7 - Prevalencia de Diabetes Tipo I y II en poblacin general 8 - Egresos Hospitalarios y/o Sanatoriales por enfermedad diabtica y sus complicaciones 9 - Prevalencia de Hipertensin Arterial en poblacin general 10 - Egresos Hospitalarios y/o Sanatoriales por Hipertensin Arterial y sus complicaciones
Mujeres
Tipo: Proporcin
Por ciento
Tipo: Tasa
Por 100.000 personas Por 100 Habitantes Por 100.000 Habitantes Por 100 Habitantes
Tipo: Razn
Tipo: Tasa
Tipo: Razn
Fuente: Elaboracin propia, en base a la Res. SSSalud 83/07
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Tabla N 15 - Programa Mdico Asistencial (PMA)
Propuesta: Programa Mdico Asistencial (PMA) 1. Objetivo General 2. Objetivos especficos 3. Metas 4.1.1 Recursos Fsicos 4.1 Recursos 4.1.2 Recursos Humanos 4.1.3 Recursos Econmicos 4.2.1 Estrategias para identificar las causas: Agente; Husped; Medio ambiente 4.2.2 Seleccin de las enfermedades de atencin prioritaria 4.2.3 Seleccin de las sub-poblaciones 4.2 Procedimientos 4.2.4 Identificacin de factores de riesgo de las sub-poblaciones o de grupos poblacionales por edad y sexo identificadas como de riesgo 4.2.5 Estrategias para actividades de prevencin 4.2.6 Estrategias para combatir las principales causas de enfermedad, muerte, discapacidad. riesgo de lesiones en el trabajo El Agente del Seguro deber intensificar las acciones de vigilancia epidemiolgica. Por las implicancias que representan. En las patologas de notificacin obligatoria garantizando su tratamiento y notificacin en tiempo y forma segn Ley N 15.465 y Decreto Reglamentario N 771.
Fuente: Elaboracin propia, en base a la Res. SSSalud 83/07
4. Material y Mtodos
Tabla N 16 - Informacin Epidemiolgica sobre las Prestaciones Farmacuticas

Anexo I Informacin Epidemiolgica a remitir por los Agentes del Seguro de Salud Cantidad total de afiliados asistidos con medicamentos en el I nivel desagregados por regin geogrfica y/o prestacional Cantidad total de recetas facturadas al Agente en el trimestre y monto total facturado en dicho perodo. por convenio y/o contrato Cantidad de prestadores farmacuticos adheridos y su representacin proporcional en el GASTO Gasto farmacutico ambulatorio con cobertura al 40% del Precio de Referencia (F.T. PMO: Anexo III y IV) Gasto farmacutico ambulatorio con cobertura al 70% del Precio de Referencia (F.T. PMO: Anexo III y IV) Gasto farmacutico ambulatorio con cobertura al 100% a cargo del Agente del Seguro de Salud Gasto farmacutico por medicamentos por Excepcin (Anexo V del PMO)
1 2 3 4 5 6 7
Padrn de afiliados identificando beneficiario afectado por las patologas establecidas en las coberturas 70% y 100% (especificando cada una) y la cantidad de beneficiarios 8 por regin y agrupados por edad Ranking de problemas de salud (patologas) determinantes del Gasto Ambulatorio 9 Total de Medicamentos. Ranking de medicamentos determinantes del Gasto Ambulatorio Total de 10 Medicamentos (representacin de cada genrico y/o producto en el gasto total)
Fuente: Elaboracin propia, en base a Res. SSSalud 331/04
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Como Anexo I del presente trabajo, se adjunta un listado completo de la canasta de prestaciones mdico asistenciales obligatorias mnimas, que deben brindar a sus beneficiarios los Agentes del Seguro, que forman el Sistema de la Seguridad Social Nacional Argentina, independientemente si su incorporacin al sistema ha sido en forma obligatoria o voluntaria. Los Agentes del Seguro pueden decidir brindar ms prestaciones mdico-asistenciales, que las que obliga la legislacin vigente.
Tabla N 17 - Obligaciones referidas a lo Econmico - Financiero
Informes a presentar con intervencin Profesional de un Contador Pblico Nacional Normativa Res. SSSalud 744/2004 Res. SSSalud 98/2006 Ley 23660 Art. 4 Inc. b Res. 330/91 ANSSAL Ley 23660 Art. 4 Inc. c Res. 980/81 ANSSAL Descripcin Estado de Origen y Aplicacin de Fondos Estado de Situacin Financiera Presupuesto de Gastos y Recursos Lineamientos para la presentacin del Presupuesto Memoria General y Balance de Ingresos y Egresos Modelo de Presentacin y Plan de Cuentas Presentacin conforme Normas Tcnicas de la Federacin Argentina de Consejos Profesionales de Ciencias Econmicas (F.A.C.P.C.E) Anual 90 das posteriores al cierre del ejercicio Anual 90 das antes del inicio del ejercicio econmico Forma Plazo ltimo da hbil del 2 mes siguiente al Perodo informado
Mensual
Res. 349/90 ANSSAL
Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud - Gerencia de Control Econmico Financiero - Racca, Oscar.
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Tabla N 18 - Presupuesto de Gastos y Recursos
Presupuesto de Gastos y Recursos Denominacin del Agente del Seguro de Salud: Domicilio actualizado. cdigo postal. telfono: Nmero de inscripcin otorgado por el INOS - ANSSAL: 1. ORIGEN DE LOS FONDOS 1.1 Ingresos Ordinarios: 1.1.1 Para el clculo mensual de los ingresos en concepto de aportes y contribuciones. art. 19 ley N 23660 inc. a). b) y c) se considerar el importe que surja de multiplicarse: a) Promedio mensual del nmero de titulares aportantes tomando en consideracin los ltimos seis (6) meses. por: b) Salario medio de la actividad vigente a la fecha de la preparacin del presupuesto. referenciando la norma acuerdo homologado. Al monto antes obtenido deber adicionarse en el mes que corresponda los siguientes importes: Sueldo anual complementario; variaciones por estacionalidad. si las hubiere. consideraciones de su clculo e importe; Variacin esperada por modificacion en el salario real. si existieren condiciones de certeza que hagan valedera su inclusin. 1.1.2 Otros: Se incluirn aqu otros ingresos de carcter peridico. establecidos por normativas especiales que no correspondan al encuadre en el punto 1. 1.1.4. Por ventas 1.1.4.1. Servicio mdico-asistencial 1.1.4.2. Productos de farmacia y ptica 1.1.4.3. Turismo y otros 1.1.5. Coseguros cobrados a beneficiarios 1.1.6. Recupero prstamos otorgados 1.1.7. Otros: Se incluirn. con la debida especificacin. a efectos de sus individualidades. SUBTOTAL 1.2 Otros ingresos: 1.2.1. Renta de Inversiones 1.2.1.2. Intereses y otras rentas: Debern discriminarse por cada inversin financiera que genera el origen de los fondos. 1.2.2. Recupero capital e inversiones: Deber exhibirse cada colocacin financiera que no se reinvierta a su vencimiento y/o aquellas inversiones de otro tipo que sean vendidas o negociadas en el perodo. 1.2.3. Subsidios ley N 23661: Debern discriminarse con indicacin especfica del encuadre del beneficio recibido (p.ej. Art. 24 inc a) o Art. 24 inc b). acpites 2. 3. 4 o 5) 1.2.4. Otros subsidios y subvenciones: Se incluirn aquellos de carcter no peridico. con indicacin expresa del concepto que los gener. 1.2.5. Donaciones. legados. etc. 1.2.6. Prstamos. ley 23661: Deber indicarse el destino que se le dar al prstamo recibido. 1.2.7. Otros prstamos: Deber discriminarse cada prstamo recibido. indicando nombre del acreedor. vencimiento de la obligacin. intereses pactados y motivos que generaron la captacin de fondos. 1.2.8. Venta de bienes de uso 1.2.9. Otros: Deber especificarse cada ingreso a efectos de su individualizacin. SUBTOTAL TOTAL 2. APLICACIN DE LOS FONDOS Consideraciones generales: a) En cada mes presupuestado debern incluirse aquellos egresos cuya exigibilidad de pago se espera que opere en ese perodo. b) Los egresos proyectados por deudas cuyos vencimientos operaron en perodos anteriores a los presupuestados se mostrarn expuestos en forma separada de aquellos apropiables al perodo. en el rubro que corresponda. c) En los casos de apropiacin de erogaciones que. correspondientes a un tem de ndole general incidan en su participacin en varias reas. deber indicarse el monto parcializado y el porcentaje de asignacin a cada una de ellas. 2.1 Prestaciones Mdicas: 2.1.1 Servicios Propios: 2.1.1.1. Sueldos: En el acpite correspondiente a sueldos deber indicarse cantidad de personal en relacin de dependencia y convenio que rige su actividad. incluyndose los montos que se estiman pagar de acuerdo a la modalidad de efectivizacin implementada. 2.1.1.2. Cargas Sociales 2.1.1.3. Honorarios: En el acpite correspondiente a honorarios deber indicarse el nmero de profesionales contratados discriminados por rea de competencia. 2.1.1.4. Insumos sanatoriales: Debern incluirse las erogaciones en concepto de elementos fungibles tales como medicamentos. drogas. etc.. afectados a los servicios sanatoriales. 2.1.1.5. Bienes de consumo: Debern incluirse en este acpite aquellos bienes tales como vajilla. enseres. ropa y otros que no se consumen con el primer uso. afectados al funcionamiento de los servicios sanatoriales. 2.1.1.6. Gastos de funcionamiento 2.1.1.7. Actualizaciones monetarias 2.1.1.8. Otros 2.1.2 Servicios contratados: 2.1.2.1. Prestaciones mdicas 2.1.2.2. Prestaciones odontolgicas 2.1.2.3. Prestaciones farmacuticas 2.1.2.4. Prestaciones bioqumicas 2.1.2.5. Servicios de ambulancia 2.1.2.6. Actualizacin monetaria 2.1.2.7. Otros: En el caso que se efecte apropiacin de erogaciones de ndole general al rea de prestaciones mdico-asistenciales. debern incluirse en este acpite. conforme lo indicado en el punto c) de las Consideraciones Generales. 2.2 Otras prestaciones correspondientes a: 2.2.1.Servicios propios: Deber individualizarse cada prestacin en razn de su tipo (guardera. etc.) con desagregacin similar a la prevista para el punto 2.1.1. 2.2.2. Servicios contratados: Deber individualizarse cada prestacin en razn de su tipo. 2.3 Prestaciones de Turismo y recreacin: 2.3.1. Servicios propios: 2.3.1.1. Sueldos 2.3.1.2. Cargas Sociales 2.3.1.3. Honorarios 2.3.1.4. Insumo Hotelera: Debern incluirse las erogaciones en concepto de elementos fungibles afectados a la atencin de los beneficiarios. tales como alimentos. bebidas. etctera. 2.3.1.5. Bienes de Consumo: Debern incluirse en este acpite aquellos bienes tales como vajilla. enseres. ropa y otros que no se consumen con el primer uso. afectados al funcionamiento de los servicios de hotelera. 2.3.1.6. Gastos de Funcionamiento 2.3.1.7. Actualizaciones monetarias
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2.3.1.8. Otros: En caso que se efecte apropiacin de erogaciones de ndole general al rea de prestaciones de turismo y recreacin. debern incluirse en este acpite. conforme lo indicado en el punto c) de las Consideraciones generales. 2.3.2. Servicios contratados: Debern discriminarse dentro de este tem las erogaciones proyectadas conforme la poltica de contratacin. la cual deber ser explicitada. 2.4. Gastos de Administracin: Se incluirn aqu otros gastos de carcter peridico establecidos por normativas especiales que no correspondan al encuadre en el punto 1. 2.4.1. Sueldos 2.4.2. Cargas sociales 2.4.3. Honorarios y servicios contratados. 2.4.4. Servicios Pblicos 2.4.5. Gastos de Funcionamiento 2.4.6. Actualizaciones monetarias 2.4.7. Otros: En caso que se efecte apropiacin de erogaciones de ndole general al rea administrativa. debern incluirse en este acpite. conforme lo indicado en el punto c) de las Consideraciones Generales. 2.5. Costos Financieros: Todas aquellas erogaciones por el concepto del rubro que no tengan origen en deudas especficas imputables a las reas de responsabilidad expuestas debern incluirse en este tem. indicando el origen de la misma. e incluirn aqu otros costos de carcter peridico establecidos por normativas especiales que no correspondan al encuadre en el punto 1. 2.5.1. Comisiones Bancarias 2.5.2. Intereses y actualizaciones XXXX 2.5.3. Diferencia de cambio 2.6. Transferencias a Filiales: Deber indicarse la pauta o porcentaje de distribucin a cada una de las Filiales. informando las bases tomadas en cuenta para la misma. 3. INFORMACIONES COMPLEMENTARIAS: Al momento de producirse una variacin en el salario medio mensual de los trabajadores de la actividad beneficiarios de la entidad presentante. deber indicarse: 1) Fecha de vigencia del acuerdo homologado. 2) Nuevo monto. En caso de producirse una variacin en +/- 5% en el nmero de titulares aportantes a la entidad presente debern indicarse los nuevos totales de beneficiarios que revistan tal carcter. Atento que la preparacin de la informacin que se solicita est basada en trminos de presupuestos flexibles la entidad presentante deber suministrar. al momento que se produzcan. las variaciones que pudieren haber operado en las bases de clculo. En un lapso de ciento ochenta (180) das a contar de la presentacin del presupuesto. los Agentes del Seguro debern remitir a esta ANSSAL su padrn de beneficiarios debidamente actualizado y ajustado a la forma que oportunamente se establezca. Fuente: Elaboracin propia en base a Res. 330/91 ANSSAL
6.3 Identificacin de
los indicadores
disponibles en la Superintendencia de
Servicios de Salud, ente responsable de la regulacin del Subsistema de Seguridad Social Nacional, para la toma de decisiones. La Superintendencia de Servicios de Salud cuenta con un Tablero de Indicadores Generales, al que ellos definen as: El tablero de gestin es una herramienta que permite consultar informacin estadstica y los principales indicadores de algunos de los sistemas implementados por la Subgerencia de Informtica. La tecnologa sobre el cual se encuentra desarrollado, permite a cualquier usuario sin conocimiento tcnico especfico, consultar informacin general y/o parcial, con solo seleccionar lo que se desea buscar mediante la utilizacin de los filtros que se encuentran en la barra superior del programa. El contenido de la informacin de cada indicador, en cuanto a su validacin y consistencia, es competencia directa de las reas usuarias responsables de cada sistema
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Grfico N 11 Pantalla de Inicio del Tablero de Indicadores Generales de la Superintendencia de Servicios de Salud: Padrn Beneficiarios Traspasos Resoluc. 75 Estados Financieros Resoluc. 331 RNProfesionales HPGD Expedientes Salir
Grfico N 12 Pantalla de los Indicadores del Padrn de Beneficiarios: Globales del Sistema Detalle por Obra Social
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Grfico N 13 Pantalla de los Indicadores Globales del Sistema: Globales del Sistema: Poblacin Global por Rango de Edad Poblacin Global por Tipo de Obra Social Opciones de Jubilados Anses Cpitas por Desempleo Anses
Grfico N 14 Pantalla de los Indicadores por Obra Social Detalle por Obra Social: Detalle por Obra Social: Poblacin por Obra Social Beneficiarios por Provincia Poblacin por Tipo de Beneficiario Poblacin por Perodo y Tipo de Beneficiario Poblacin por Grupo Erario. Sexo y Provincia Poblacin por Obra Social y Parentesco Poblacin por Provincia. Beneficiario y Parentesco.
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Grfico N 15 Pantalla de los Indicadores de los Traspasos: Globales del Sistema Detalle por Obra Social
Grfico N 16 Pantalla de los Indicadores de los Traspasos Globales del Sistema: Globales del Sistema: Ranking de Altas y Bajas
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Grfico N 17 Pantalla de los Indicadores de los Traspasos Detalle por Obra Social: Detalle por Obra Social: Altas. Bajas y Neto; Traspasos por Perodo; Altas por Origen; Bajas por OS de Destino; Relacin CUIT-CUIL; Relacin CUIT-CUIL por Obra Social con Origen y Destino; Relacin CUIT-CUIL por Obra Social con origen y Destino sin remuneracin; Relacin CUIT-CUIL por Provincia y Empleador; Altas de Formularios por Origen.
Grfico N 18 Pantalla de los Indicadores de la Resolucin 75: Resolucin 75. Por Estado; Por Motivos; Por Provincia
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Grfico N 19 Pantalla de los Indicadores de la Estados Financieros: Estados Financieros: Indicadores; Planilla; Planilla ltimo Perodo; Planilla Gastos Mdicos; Planilla Gastos Mdicos ltimo Perodo; Planilla de Origen de Fondos; Planilla de Origen de Fondos ltimo Perodo.
Grfico N 20 Pantalla de los Indicadores de la Estados Financieros Indicadores: Indicadores: Cpita Media; Cpita Aportantes en Relacin de Dependencia; Nivel de Egresos en Prestaciones Mdicas; Nivel de Egresos Administrativos; Nivel de Erogaciones no Operativas; Nivel de Otras Aplicaciones; Prestaciones Mdico Asistenciales Propias; Prestaciones Mdico Asistenciales Contratadas; Prestaciones Farmacuticas Propias.
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Grfico N 21 Pantalla de los Indicadores de la Resolucin 331 y Otros Indicadores: Indicadores de la Resolucin; Otros Indicadores.
Grfico N 22 Pantalla de los Indicadores de la Resolucin 331: Indicadores de la Resolucin: Afiliados Asistidos con Medicamentos por Nivel de Cobertura; Cantidad de Farmacias Adheridas y su Representacin en el Gasto; Cantidad de Recetas Facturadas por el Prestador; Gasto Farmacutico Ambulatorio en Funcin de la cobertura segn su Precio de Referencia; Ranking de Medicamentos; Ranking de Patologas.
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Grfico N 23 Pantalla de los Otros Indicadores: Poblacin Bajo Programa; Prescripcin de Medicamentos; ndice de Accesibilidad; Gastos; Gastos per Cpita; Gastos per Cpita Crnico; Padrn de Beneficiarios; Indicador General.
Grfico N 24 Registro Nacional de Prestadores Profesionales: Por Especialidad y Provincia.
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Grfico N 25 - Indicadores Hospitales Pblicos de Gestin Descentralizada: Egresados en HPGD; Tipo de Dbitos; Obra Social; Analistas; Hospital; Por Tiempo.
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Tabla N 19 - Indicadores del Tablero de Indicadores Generales - Disponibilidad de Informacin para la toma de decisin de la Superintendencia de Servicios de Salud
Indicadores Hospitales Pblicos de Gestin Descentralizada
Padrn Beneficiarios
Traspasos
Resolucin 75
Estados Financieros
Resolucin 331
Registro Nacional de Prestadores
Gl oba l es del Deta l l e por Gl oba l es del Si s tema Obra Soci a l Si s tema
Deta l l e por Obra Soci a l
Por Es ta do
Indi ca dores
Pl a ni l l a
Indi ca dores de l a Res ol uci n
Otros Indi ca dores
Profes i ona l es : Por Es peci a l i da d y Provi nci a
Egres a dos en HPGD
Pobl a ci n Gl oba l por Ra ngo de Eda d
Pobl a ci n por Obra Soci a l
Ra nki ng de Al ta s y Ba ja s
Deta l l e por Obra Soci a l : Al ta s . Ba ja s y Neto
Por Moti vos
C pi ta Medi a
Pl a ni l l a l ti mo Perodo
Afi l i a dos As i s ti dos con Pobl a ci n Ba jo Medi ca mentos Progra ma por Ni vel de Cobertura Ca nti da d de Fa rma ci a s Pres cri pci n de Adheri da s y s u Medi ca mentos Repres enta ci n en el Ga s to Ca nti da d de Receta s Fa ctura da s por el Pres ta dor
Ti po de Dbi tos
Gl oba l por Benefi ci a ri o Ti po de Obra s por Soci a l Provi nci a
Tra s pa s os por Perodo
Por Provi nci a
C pi ta Aporta ntes en Rel a ci n de Dependenci a Ni vel de Egres os en Pres ta ci ones Mdi ca s
Pl a ni l l a Ga s tos Mdi cos Pl a ni l l a Ga s tos Mdi cos l ti mo Perodo
Obra Soci a l
Opci ones de Pobl a ci n Jubi l a dos por Ti po de Ans es Benefi ci a ri o
Al ta s por Ori gen
ndi ce de Acces i bi l i da d
Ana l i s ta s
Pobl a ci n C pi ta s por por Perodo Des empl eo y Ti po de Ans es Benefi ci a ri o
Ba ja s por OS de Des ti no
Pobl a ci n por Grupo Eta ri o. Sexo y Provi nci a Pobl a ci n por Obra Soci a l y Pa rentes co Pobl a ci n por Provi nci a . Benefi ci a ri o y Pa rentes co.
Rel a ci n CUITCUIL Rel a ci n CUITCUIL por Obra Soci a l con Ori gen y Des ti no Rel a ci n CUITCUIL por Obra Soci a l con Ori gen y Des ti no s i n remunera ci n Rel a ci n CUITCUIL por Provi nci a y Empl ea dor Al ta s de Formul a ri os por Ori gen.
Ga s to Fa rma cuti co Ni vel de Pl a ni l l a Ambul a tori o en Egres os de Ori gen Funci n de l a Admi ni s tra ti vos de Fondos cobertura s egn s u Preci o de Referenci a Pl a ni l l a Ni vel de de Ori gen Ra nki ng de Eroga ci ones no de Fondos Medi ca mentos Opera ti va s l ti mo Perodo Ni vel de Otra s Apl i ca ci ones Ra nki ng de Pa tol oga s .
Ga s tos
Hos pi ta l
Ga s tos per C pi ta
Por Ti empo
Ga s tos per C pi ta Crni co
Pres ta ci ones Mdi co As i s tenci a l es Propi a s Pres ta ci ones Mdi co As i s tenci a l es Contra ta da s Pres ta ci ones Fa rma cuti ca s Propi a s Fuente: El a bora ci n Propi a
Pa drn de Benefi ci a ri os
Indi ca dor Genera l
Analizando esta tabla que resume lo presentado en los anteriores grficos, podemos confirmar el Planteamiento del Problema que dio origen a este trabajo de investigacin El Subsistema de la Seguridad Social Nacional no cuenta hoy, con todos los indicadores necesarios para tomar decisiones fundadas en su misin, visin y valores. Desde esta perspectiva el organismo regulador del Subsistema de la Seguridad Social Nacional, la Superintendencia de Servicios de Salud, organismo que debe regular y controlar el funcionamiento del Subsistema del Seguridad Social Nacional no cuenta con Planes Estratgicos u Operativos anuales, y los indicadores que le brindan informacin, para la toma
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de decisiones a la Superintendencia de Servicios de Salud, no han sido creados para verificar la eficiencia y eficacia del funcionamiento del Subsistema de la Seguridad Social Nacional, desde una perspectiva sistmica y global que siga un destino planificado estratgicamente. Son indicadores surgidos aisladamente, a partir de la creacin de una norma que tampoco est enmarcada en una Planificacin Estratgica, sino de decisiones aisladas basadas en capacidades e intereses sectoriales, que difcilmente puedan responder a la Misin del Subsistema de la Seguridad Social Nacional que es brindar una respuesta organizada a los problemas de salud de todos los Beneficiarios que lo componen, respetando los valores que se acordaron de Equidad, Universalidad y Solidaridad, sin una Visin Compartidasin saber cmo quieren ver el futuro. No est disponible en el Tablero de Indicadores Generales de la Superintendencia de Servicios de Salud, informacin sobre los reintegros que otorga la Administracin de Programas Especiales (APE) por las prestaciones de alto costo y baja incidencia, financiadas con el Fondo Solidario de Redistribucin. Es alarmante descubrir la falta de informacin epidemiolgica, disponible para la toma de decisiones, desde la perspectiva que el Subsistema de la Seguridad Social Nacional fue creado para dar una respuesta organizada los problemas de salud de su poblacin beneficiaria. Si no cuenta con informacin que le informe de que se enferman y mueren sus beneficiarios, mal puede brindar respuestas correctas. Muestra un Subsistema construido desde la oferta de servicios sanitarios, que cada actor del subsistema tuvo inters en ofrecer y no desde la demanda real de servicios sanitarios de sus beneficiarios. Es un ejemplo concreto y real donde se cumple un principio econmico, la ley de Say que tambin es conocida como la ley de los mercados Toda oferta genera su propia demanda. El Subsistema de la Seguridad Social Nacional nace en la dcada de 1940, siendo el ao 1944 en que se reconoce como "fundacional" de las obras sociales sindicales mediante el Dec. 30.655/44 se crea la Comisin de Servicio Social, el Gral. Juan Domingo Pern era entonces Secretario de Trabajo, pensado para mejorar la salud de los trabajadores y sus familias. Hoy 66 aos despus de creado el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Sindical, basado en los principios de Equidad, Universalidad y Solidaridad, y oponindose a las leyes del mercado que son la conversin en mercanca de todos los factores de produccin (tierra, o naturaleza y trabajo, o seres humanos) en beneficio del capital. Le brind, le brinda y le podr brindar el Subsistema de la Seguridad Social una respuesta a los problemas de salud de sus beneficiarios Equitativa, Universal y Solidaria desconociendo las enfermedades que padecen y los llevan a la muerte, con servicios sanitarios construidos desde la oferta, y sin una Planificacin Estratgica?
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Informe de la Auditora General de la Nacin sobre la situacin de la Superintendencia de Servicios de Salud: La Auditora General de la Nacin en su ltimo Informe de Julio 2008, sobre la situacin de la Superintendencia de Servicios de Salud, se transcribe textual, informa: Tabla N 20 Comparativo por ao y Naturaleza Jurdica de todas las Obras Sociales Comparativo para los aos Obras Sociales Sindicales Obras Sociales Estatales Obras Sociales por Convenio Empresa 2002 202 2 16 2005 204 2 13 2006 204 2 13
Sindicato Obras Sociales de Direccin Obras Sociales de Administracin Mixta Asociaciones de Obras Sociales Obras Sociales por Adhesin Ley N 21.476| Obras Sociales de Empresas Federaciones Mutuales Otra Naturaleza TOTAL 24 1 13 3 3 1 3 3 20 291 27 5 11 3 3 1 0 0 27 296 27 1 11 3 3 1 0 3 30 298
Fuente: Registro Nacional de Obras Sociales Gerencia de Asuntos Jurdicos
No obstante, otras reas del Organismo, tales como la Gerencia de Control Econmico Financiero. A travs del Departamento Control registraba informacin de 291 Obras Sociales al 31/12/2005. Y la Gerencia de Servicios al Beneficiario, en dnde se encuentra el
Departamento Control de Opciones. Y que administra el Registro de Beneficiarios contabiliza 287 Obras Sociales a la misma fecha. En este sentido se observ que tres Obras Sociales figuraban en el de Beneficiarios y no en el Registro Nacional de Obras Sociales (Gerencia de Asuntos Jurdicos). Lo que pone de relieve una inconsistencia del sistema, dado que todos los Agentes del Seguro de Salud para constituirse como tales deben inscribirse primero en el Registro Nacional de Obras Sociales (RNOS) Se observ un incremento en la cantidad de afiliados que registra el sistema. los cuales de acuerdo a los datos que brind el organismo auditado:
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Tabla N 21 Total de Beneficiarios del Sistema por ao Fecha 31/12/2002 31/12/2005 31/12/2006 Cantidad de Afiliados 12.167.730 15.530.855 15.501.874
Fuente: AGN
3.4 Herramientas de Gestin La SSSalud ha desarrollado en su red informtica interna un tablero de control de acceso gerencial que a travs de su pgina principal facilita el acceso a los siguientes tems principales: Padrn de Beneficiarios Traspasos de afiliados (Cambio de Obra Social) Resolucin N 75/98 SSSalud (Procedimiento Administrativo de Reclamos de Afiliados) Estados Financieros de los Agentes del Seguro Resolucin N 331/04 SSSalud (Ranking de medicamentos y patologas) Registro Nacional de Prestadores Profesionales Facturacin de Hospitales Pblicos de Gestin Descentralizada
A partir de cada uno de estos tems se puede obtener informacin desagregada e histrica, por lo que se observa la SSSalud posee un razonable caudal de informacin sobre el Sistema, elabora indicadores tiles para la toma de decisiones y realiza procedimientos especficos de control. Sin embargo, la mitologa utilizada adolece de debilidades que la tornan ineficaz para generar el impacto esperado sobre los Agentes de Salud e introducir medidas correctivas. Los mecanismos de que se vale la SSSalud para llevar a cabo el control (Auditoria y auditora) no aseguran la evaluacin crtica de la gestin de los Agentes de Salud. Los procedimientos de Auditoria se ejecutan en base a cuestionarios preestablecidos que slo permiten obtener informacin esquemtica sobre el cumplimiento de disposiciones
reglamentarias, no tiene desarrollados indicadores para mejorar la calidad prestacional Del anlisis practicado con relacin a la produccin de las Gerencias de Control Estratgico y de Control Prestacional se observ que no se realizan acciones tendientes a validar en terreno la informacin sanitaria remitida por las Obras Sociales en cumplimiento de la Resolucin N 650/97 ANSSAL ni de la Resolucin N 331/04 SSSalud.
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De la escasa informacin obtenida no surgen conclusiones sobre el anlisis de los datos obtenidos ni se practican comparaciones entre los indicadores suministrados por los Agentes y los parmetros establecidos como referencia para cada rubro. No existe una visin integral de la situacin de los Agentes de salud, ni del Sistema Nacional de la Seguridad Social dado que la informacin se segmenta entre los diferentes sectores que intervienen en los procedimientos y no se compila en un solo legajo para uso comn. y que permita un anlisis global de la situacin de cada Agentes, y en consecuencia del sistema. La SSSalud evalu en 2002 la situacin de 114 Obras Sociales esto es un 40% del universo, representativo del 93% de la poblacin cubierta. El Informe Epidemiolgico realizado por la SSSalud, expone datos que podra indicar un sub registro de la informacin de cada obra social incluye en sus estadsticas, la existencia de algn tipo de barrera de accesibilidad al sistema o la sub prestacin de servicios a los afiliados. As, el cotejo de los mismos efectuado por esta auditora arroj que: Tabla N 22 Indicadores Epidemiolgicos Indicadores Epidemiolgicos Parmetro de referencia segn SSSalud Consultas Beneficiario /Ao Egresos casa 100 Beneficiarios Mortalidad en Internacin % de Pacientes Diabticos % de Discapacitados % de Pacientes con VIH De 4 a 6 consultas por ao De 6 a 8 egresos cada 100 beneficiarios De 1 a 2% 6% 1% 0.7% Cantidad de O.S por debajo del parmetro 65 48 70 99 90 95 % sobre 114 OS 57 42 61 87 79 83
Fuente: Elaboracin propia (AGN) sobre datos proporcionados por la SSSalud
El Informe Epidemiolgico al que se hace referencia, no fue previsto normativamente y slo fue elaborado en el ao 2002 como documento interno, consolidando la informacin de diferentes reas del organismo. No se obtuvo evidencia de la realizacin de documento posterior con caractersticas similares. Actualmente los indicadores epidemiolgicos considerados en el cuadro anterior, provenientes de la informacin exigida por Resolucin N 650/97 ANSSAL, no est disponible en el Tablero de Control de uso gerencial, ni son objeto de comparacin, dado que el organismo no cuenta con parmetros sanitarios de referencia. Por otra parte, sobre las referidas 114 Obras Sociales slo cincuenta de ellas. que brindan cobertura a 3.383.687 beneficiarios equivalentes al 28% del total, cumplen con el
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Programa Mdico Obligatorio. De ellas, slo 26 presentan una capacidad financiera inmediata suficiente. La SSSalud controla que la oferta prestacional de los Agentes de salud cumpla con las exigencias del Programa Mdico Obligatorio (PMO) a travs de la evaluacin/aprobacin del Programa Mdico Asistencial (PMA) que stas deben presentar anualmente y que como mnimo debe contener las prestaciones previstas en el PMO. Se trata de un control formal. Tabla N 23 Cumplimiento de las presentaciones obligatorias ante la Gerencia de Control Prestacional
No presentaron para su Aprobacin por la SSSalud Programa Mdico Asistencial (PMA) Cartilla de Prestadores Contratos con Prestadores
Cantidad de OS Ao 2005 47 171 155
% 2005
15.87 57.77 52.36
Cantidad de OS Ao 2006 95 245 209
% 2006
31.87 82.21 70.13
Fuente: Elaboracin propia (AGN) sobre datos proporcionados por la SSSalud
Se aprecia en consecuencia que en los ejercicios analizados la falta de presentacin del PMA por parte de las Obras Sociales disminuy respecto del perodo auditado anteriormente. No obstante slo 112 PMA fueron aprobados en trmino en el ao 2005. Persiste un importante grado de incumplimiento de la presentacin de las cartillas y los contratos con prestadores. Con relacin a los planes de adherentes, la SSSalud inform que en el ao 2005, 22 Agentes de salud los presentaron. En cuanto al cumplimiento del Programa Nacional de Garanta de la Calidad de la Atencin Mdica que desarrolla el Ministerio de Salud, de aplicacin obligatoria a las Obras Sociales, cabe sealar que la SSSalud requiere informacin tendiente a ese fin, faltando acreditar la efectiva realizacin de comprobaciones en terreno que posibilitaran una conclusin real sobre el aspecto indicado. El Informe Epidemiolgico realizado por la SSSalud no incluye la evaluacin de tems tales como Mortalidad Materna. Mortalidad Infantil o porcentaje de pacientes oncolgicos, lo que no se compadece con la evaluacin de los Programa Materno Infantil, de prevencin del cncer de mama y de cuello uterino que impone el Programa Mdico Obligatorio (Resolucin N 201/02 MS) La situacin econmico financiera, en un nmero significativo de casos, las Obras Sociales evidenciaron una tendencia al incremento progresivo del ndice que relaciona los gastos administrativos con los recursos brutos, un alto nivel de endeudamiento, un capital de trabajo negativo o exiguo u otras situaciones que se reiteran en el tiempo.
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Se analiz la evolucin que presentan las 8 Obras Sociales integrantes de la muestra con indicadores desfavorables. Los siguientes cuadros exponen estas tendencias. Tabla N 24 Indicadores Financieros Desfavorables - Promedio primer Trimestre Ao 2005 - Fuente: Elaboracin propia (AGN) sobre datos proporcionados por la Gerencia de Control Econmico Financiero e informacin obtenida del Tablero de Control. Obra Social Capacidad de Repag o en das 9.94 Cpita Promedio $ Gastos Administrativos % Endeuda miento $ Capital de Trabajo $
Actividad Docente (OSPLAD) Ferroviarios Personal de la Industria Botonera Personal de Cementerios Choferes de Camiones Locutores Unin Obrera Metalrgica R.A. Personal de la Sanidad Argentina
48.26
4.96
5.003.161.33
104.194.773.67
163.08 136.77
49.23 19.52
8.92 23.56
16.530.789.33 26.241.00
(21.949.967.00) 126.112.67
292.96 14.77 281.11 81.44
47.58 47.95 73.40 45.64
11.62 8.88 34.50 10.00
1.152.553.00 2.919.671.33 815.167.33 34.525.212.67
427.976.67 13.498.948.67 1.680.078.67 28.082.255.67
141.77
39.72
8.99
49.278.966.00
(20.881.358.33)
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Tabla N 25 - Indicadores Financieros Desfavorables - Promedio primer Trimestre Ao 2006
Obra Social
Actividad Docente (OSPLAD) Ferroviarios Personal de la Industria Botonera Personal de Cementerios Choferes de Camiones Locutores Unin Obrera Metalrgica R.A. Personal de la Sanidad Argentina
Capacidad de Repag o en das 10.42
Cpita Promedio $
Gastos Administrativos %
Endeuda miento $
Capital de Trabajo $
58.80
6.12
6.470.030.67
127.136.157.00
263.29 98.76
51.50 24.39
9.04 9.08
27.969.433.00 23.285.33
(12.309.167.67) 145.532.33
138.20 41.75 172.77 16.85
50.69 65.63 83.59 65.99
9.31 6.46 45.93 5.53
694.994.00 11.273.368.33 643.935.33 10.611.112.33
1.559.569.67 1.098.039.00 1.098.039.00 49.094.200.00
110.19
51.33
3.35
49.736.210.67
(14.310.851.67)
Fuente: Elaboracin propia (AGN) sobre datos proporcionados por la Gerencia de Control Econmico Financiero e informacin obtenida del Tablero de Control.
Analizando la evolucin de los parmetros
que indican la situacin econmica
financiera de las Obra Sociales consideradas en el punto anterior, entre el primer trimestre de los aos 2005 y 2006, surgen tres casos (Obras Sociales de: Ferroviarios. Choferes de Camiones y Locutores) que no mejoraron su situacin econmica, verificando en trminos generales-un aumento de das en la capacidad de repago, aumento de das en la capacidad de repago, aumento en los gastos administrativos, un mayor endeudamiento y disminucin de su capital de trabajo. La informacin no permite conocer la situacin actual, corregir desvos, planificar. etc.; por lo tanto el contar con excesiva informacin que no es procesada, informatizada en un tablero de control, muestra en el caso de la SSSalud una clara decisin poltica de no cumplir con su misin de controlar a los Agentes del Seguro, adems de no ejecutar sanciones realizar estas acciones para unos y no para todos.
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El Decreto 405/98 presenta el Plan Estratgico de la Salud, es el nico Plan que se conoce. La UAI (Unidad de Auditora Interna) que funciona dentro de la estructura de la SSSalud y la SIGEN (Sindicatura General de la Nacin) a quin reporta la UAI, son quienes deben ejercer el control sobre el cumplimiento de la Misin de la SSSalud, y de toda la legislacin que debe cumplir, no mencionan en sus informes la falta de un Plan Estratgico; producen algunas recomendaciones ante la falta de controles sobre los Agentes del Seguro, pero al revisar los informes de los diferentes aos, se observa que se repiten las mismas recomendaciones sin soluciones ni sanciones.
6.4 Comparacin entre los indicadores tericamente necesarios, los exigidos por la legislacin vigente, y los disponibles en la Superintendencia de Servicios de Salud Luego, de un extenso proceso de bsqueda de trabajos de investigacin, que presentaran indicadores para medir el desempeo de un sistema de salud y en definitiva, la relacin del sistema con los beneficiarios, fue seleccionado este trabajo de la Organizacin Panamericana de la Salud(OPS) porque presenta indicadores sobre cinco dimensiones clave: acceso, equidad, calidad, eficiencia y sustentabilidad, centrndose en el desempeo del sistema, no en el desempeo de un servicio o programa especfico sobre el estado de salud de su poblacin. El Subsistema de la Seguridad Social Nacional necesita indicadores que muestren su desempeo, los indicadores nos muestran la medida en que se estn cumpliendo la Visin, Misin, Valores, Objetivos del Subsistema. El Subsistema de la Seguridad Social Nacional se constituyo sobre tres valores fundamentales: la Equidad, la Universalidad y la Solidaridad, pero no cuenta hoy con indicadores que nos muestren si se estn cumpliendo, si esos valores se hicieron reales para sus beneficiarios. Si los servicios de salud que ofrece son accesibles (Acceso), y aqu nos referimos a la presencia o ausencia barreras fsicas econmicas que tengan que enfrentar los beneficiarios para usar los servicios de salud Por ejemplo: los horarios, las distancias, los co-seguros, etc., si el Acceso a los servicios considera los valores de Equidad, Universalidad y Solidaridad. Es equitativo (Equidad) en lo que hace a su relacin con los beneficiarios?, refirindonos indistintamente a diferencias en el estado, utilizacin o acceso de los servicios entre diferentes grupos de ingresos, socioeconmicos, demogrficos, tnicos y/o gnero. Si se cumplen y en qu medida los valores de Equidad, Universalidad y Solidaridad, entre los diferentes grupos que conforman el Subsistema de la Seguridad Social Nacional. Son de Calidad los servicios que ofrece el Subsistema de la Seguridad Social Nacional?, Arvedis Donabedian (1980), define la calidad de la atencin como aquel tipo de
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atencin de la que se espera que maximice una medida inclusiva del bienestar del paciente, despus de tener el cuenta el equilibrio de las ganancias y prdidas esperadas que asisten al proceso de la atencin en todas sus partes. Hoy no se puede medir la calidad de los servicios de salud, que ofrece el Subsistema de la Seguridad Social Nacional. Usa el Subsistema de la Seguridad Social Nacional sus recursos de forma eficiente? (Eficiencia), la eficiencia tiene tres dimensiones (tcnica, econmica y de asignacin) que se relacionan con los servicios de salud que se producen y con el modo en que se producen, por lo tanto son aplicables para medir el desempeo del Subsistema de la Seguridad Social Nacional. Ese desempeo respeta en el momento de utilizar sus recursos sus valores fundamentales de Equidad, Universalidad y Solidaridad? Puede sustentarse (Sustentabilidad) el Subsistema de la Seguridad Social Nacional en el futuro, con los avances de la tecnologa mdica, la transicin demogrfica y epidemiolgica, el crecimiento econmico? La Sustentabilidad comprende tres dimensiones, la financiera, la institucional y la estratgica. La financiera se refiere a la capacidad del Subsistema de la Seguridad Social Nacional de financiarse con los aportes y contribuciones de los trabajadores; La Institucional se refiere a la capacidad del subsistema de reunir y manejar los recursos no financieros necesarios para llevar adelante sus actividades normales y la estratgico en grado de cumplimiento de las estrategias de corto, mediano y largo plazo. A continuacin hacemos una comparacin entre los indicadores Definidos
Conceptualmente en el trabajo seleccionado de la OPS, y su existencia o no dentro del Marco Normativo vigente y si est o no Disponible la Informacin para la toma de decisiones en el Tablero de Indicadores Generales de la Superintendencia de Servicios de Salud. En este punto es vlido aclarar, que en la normativa vigente se les solicita informacin a los agentes del seguro que es slo para cumplimentar un trmite burocrtico, ya que son datos en un expediente porque no es procesada, no genera ningn tipo de informe ni est disponible en formato digital, son presentaciones en papel que una vez que cumplen determinados requisitos se envan al archivo. Por alguna solicitud particular de alguna autoridad llegan a convertirse en Informacin disponible para la toma de decisiones. Un ejemplo muy claro de lo expresado, son los informes de los Sndicos los Auditores de la Superintendencia de Servicios de Salud en terreno; los escasos datos epidemiolgicos que pudimos ver informados en el informe de la AGN. Todas las bibliotecas coinciden en definir, a un sistema de salud como la respuesta organizada a los problemas de salud de la poblacin a la que asisten, el Subsistema de la Seguridad Social Nacional no dispone de la informacin epidemiolgica que le indique las patologas que padecen y/o mueren sus beneficiarios. Por todas estas razones, en la siguiente comparacin slo de considero en la columna Disponibilidad de Informacin, la informacin disponible al momento de necesitar tomar decisiones.
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Tabla N 26 - Comparacin entre los Indicadores de la Definicin Conceptual (OPS), el Marco Normativo y de Informacin de la dimensin Acceso FISICO Disponibilidad de Informacin
No est disponible esta informacin para la toma de decisiones.
los
Disponibles
ECONOMICO Marco Disponibilidad de Normativo Informacin

No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma directa. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma directa. No est disponible esta informacin para la toma de decisiones.
Definicin Conceptual (OPS)
Marco Normativo

Costo privado promedio total de los episodios de enfermedades de pacientes ambulatorios tratados profesionalmente, como porcentaje del ingreso mensual per cpita del hogar para los usuarios que se encuentran en el quintil de ingreso per cpita X. Costo privado promedio total de los medicamentos para un tpico episodio de enfermedad de un paciente ambulatorio, como porcentaje del ingreso mensual per cpita del hogar para los usuarios que se encuentran en el quintil de ingreso per cpita X.
Porcentaje de la poblacin que vive dentro de una distancia de X kilmetros de un centro de atenci n primaria.
No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma directa.
Porcentaje de la poblacin que vive dentro de una distancia de X kilmetros de un hospital/sanatorio
Porcentaje de la poblacin que vive dentro de una distancia de X kilmetros de una farmacia que atienda por su obra social.
Porcentaje de la poblacin que vive dentro de una distancia de X kilmetros de una farmacia que atienda por su obra social, la entrega de medicamentos crnicos.
La Res.SSSalud 331/04 - Dice: Todos los medicamentos cubiertos por los Agentes del Seguro de Salud, debern ser distribuidos por una o ms redes de farmacias que garanticen accesibilidad geogrfica adecuada al beneficiario, debiendo para ello suprimirse las limitantes econmicas que impidan que las farmacias puedan formar parte de las redes de prestacin de servicios. A tal efecto la prestacin a organizar deber contar en cualquier poblacin con un mnimo de una farmacia por cada 4000 habitantes y, en poblaciones con menos de esa cantidad, al menos con una farmacia a no ms de 20 kilmetros del domicilio del beneficiario. El agente del seguro deber planificar como parte integrante de la cobertura obligatoria, el modo de garantizar el cumplimiento de estos estndares de accesibilidad. No existe norma que los obligue a presentarlo como lo organizaron ante la SSSalud.
Porcentaje de la poblacin que vive dentro de una distancia de X kilmetros de un hospital que entrega atencin de emergencia (obsttrica, peditrica y traumatolgica) las 24 horas del da Porcentaje de la poblacin que cuenta con servicios de ambulancia las 24 horas del da Porcentaje de la poblacin que vive a ms de X kilmetros de un establecimiento de salud que est cubierto por servicios de asistencia mdica en domicilio.
No est disponible esta informacin para la toma de decisiones. No est disponible esta informacin para la toma de decisiones. No est disponible esta informacin para la toma de decisiones. No est disponible esta informacin para la toma de decisiones. No est disponible esta informacin para la toma de decisiones.
Poblacin por mdico
Poblacin por enfermera
Poblacin por cama de hospital
Fuente: Elaboracin propia.
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Tabla N 27 - Comparacin entre los Indicadores de la Definicin Conceptual (OPS), el Marco Normativo y los Disponibles de Informacin de la dimensin Equidad Definicin Conceptual (OPS) Marco Normativo
Disponibilidad de Informacin
Relacin entre las tasas de uso de los servicios sanitarios, segn quintil de ingresos, provincia, patologa, grupos tnicos, gnero, etc.
Relacin entre el coeficiente de Gini para los costos de los servicios de salud segn provincia, ciudad, cobertura de salud, etc. y el ingreso total (o gasto total)
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Tabla N 28 - Comparacin entre los Indicadores de la Definicin Conceptual (OPS), el Marco Normativo y los Disponibles de Informacin de la dimensin Calidad
ESTRUCTURALES Definicin Conceptual (OPS) Disponibilidad Marco Normativo de Informacin

No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma directa. No est disponible esta informacin para la toma de decisiones. No est disponible esta informacin para la toma de decisiones. No est disponible esta informacin para la toma de decisiones. No est disponible esta informacin para la toma de decisiones. No est disponible esta informacin para la toma de decisiones.
PROCESO Definicin Conceptual (OPS)

Proporcin de clnicas en que los servicios estn plenamente integrados de acuerdo a las normas nacionales.
Disponibilidad de Marco Normativo Informacin

No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma directa. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma directa. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma directa. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma directa. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma directa. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma directa. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma directa. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma directa. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma directa. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma directa. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma directa. No est disponible esta informacin para la toma de decisiones.
Proporcin del personal sanitario que posee secundario completo.
Proporcin del personal sanitario que posee una carrera terciaria completa.
No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma directa. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma directa.
Proporcin del personal de la salud que fue supervisado de manera efectiva y oportuna de acuerdo a las normas nacionales. Proporcin de contactos con pacientes en que el tratamiento recibido es coherente con los protocolos nacionales de diagnstico y tratamiento, inclusive con las directrices para la interaccin usuario-proveedor Proporcin de contactos con pacientes en que el tratamiento recibido es coherente con los protocolos nacionales de diagnstico y tratamiento, inclusive con las directrices para la interaccin usuario-proveedor
No est disponible esta informacin para la toma de decisiones. No est disponible esta informacin para la toma de decisiones.
Proporcin del personal sanitario que posee posgrados completos.
Proporcin del personal sanitario que posee ms de un posgrado.
No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma directa. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma directa.
No est disponible esta informacin para la toma de decisiones. No est disponible esta informacin para la toma de decisiones. No est disponible esta informacin para la toma de decisiones. No est disponible esta informacin para la toma de decisiones. No est disponible esta informacin para la toma de decisiones.
Cantidad de instituciones que estn trabajando con programas de mejora continua.
Proporcin de remisiones ordenadas y realizadas de acuerdo a las directrices y normas nacionales
Proporcin de usuarios que conocen y comprenden las medidas esenciales necesarias para completar los tratamientos y evitar futuras condiciones posibles de prevenir
Proporcin de casos en que todos los medicamentos recomendados estaban disponibles.
Proporcin de establecimientos de salud que no tuvieron problemas de existencia de medicamentos durante los tres meses anteriores.
Proporcin de usuarios que prosiguen los tratamientos recomendados hasta su trmino (tasa de abandono)
Tiempo de espera para el otorgamiento de turnos, para atencin primaria como para intervenciones quirrgicas.
No est disponible esta informacin para la toma de decisiones. No est disponible esta informacin para la toma de decisiones.
Satisfaccin de los usuarios.
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Tabla N 29 - Comparacin entre los Indicadores de la Definicin Conceptual (OPS), el Marco Normativo y Disponibles de Informacin de la dimensin Eficiencia
EFICIENCIA
los

Visitas de pacientes ambulatorios por hora de trabajo de mdico (o por mdico) Visitas de pacientes ambulatorios por hora de trabajo de enfermera (o por enfermera)
Marco Normativo
Disponibilidad de Informacin
No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma directa. de decisiones. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma directa. de decisiones.
Relacin entre visitas de pacientes ambulatorios y costos de personal (costos No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma unitarios de personal) directa. de decisiones. Costo por visita de paciente ambulatorio (o costo de operacin por visita de paciente ambulatorio) Costo por da -cama de hospital (o por admisin en hospital o alta de hospital) Porcentaje de visitas de pacientes ambulatorios atendidos. Camas de hospitales privados / seguridad social como porcentaje del total Costos de personal como porcentaje del gasto ordinario total en salud No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma directa. de decisiones. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma directa. de decisiones. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma directa. de decisiones. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma directa. de decisiones.
No se dispone de marco normativo, que lo incluya en formaNo est disponible esta informacin para la toma directa. de decisiones. Gastos en medicamentos e insumos como porcentaje del gasto ordinario total No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma en salud directa. de decisiones. Nmero de enfermeras por mdico Nmero de enfermeras por cama de hospital Nmero de mdicos por cama de hospital No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma directa. de decisiones. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma directa. de decisiones. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma directa. de decisiones.
Relacin entre el sueldo promedio de un trabajador de la salud (por ej., mdico, No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma enfermera, tcnico) con un determinado nivel de experiencia, y el sueldo de un directa. de decisiones. trabajador de la salud comparable del sector privado/pblico/seguridad social Los sueldos de los trabajadores de la salud se pagan puntualmente (s /no) Existen incentivos de desempeo adecuados para el personal de la salud (si /no) No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma directa. de decisiones. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma directa. de decisiones.
Gasto en medicamentos prescriptos por su nombre genrico como porcentaje No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma del gasto total en medicamentos directa. de decisiones. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma directa. de decisiones. Porcentaje del gasto total en medicamentos asignado a los establecimientos de No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma atencin primaria directa. de decisiones. Gasto en atencin primaria como porcentaje de los gastos ordinarios En todos los establecimientos se cobran copagos (si/no) Los niveles de los copagos promueven la eficiencia (si/no) El sistema de remisin (transferencia de pacientes) funciona eficazmente (si/no) Duracin promedio de las estadas de pacientes hospitalizados en hospitales pblicos / privados/seguridad social Tasa de ocupacin de las camas de hospital pblico/ privado/seguridad social Porcentaje de asegurados inscritos en planes que usan copagos Relacin entre las tasas de uso de los servicios sanitarios, segn, provincia, patologa, grupos tnicos, gnero, etc., y los resultados sanitarios obtenidos. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma directa. de decisiones. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma directa. de decisiones. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma directa. de decisiones. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma directa. de decisiones. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma directa. de decisiones. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma directa. de decisiones. No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma No est disponible esta informacin para la toma directa. de decisiones. Fuente: Elaboracin propia.
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Tabla N 30 - Comparacin entre los Indicadores de la Definicin Conceptual (OPS), el Marco Normativo y los Disponibles de Informacin de la dimensin Sustentabilidad
FINANCIERA Definicin Conceptual Marco (OPS) Normativo Disponibilidad de Informacin Definicin Conceptual (OPS)
INSTITUCIONAL Marco Disponibilidad de Normativo Informacin
ESTRATEGICA Definicin Conceptual (OPS) Disponibili Marco dad de Normativo Informacin
Porcentaje del subsistema de salud financiado con ingresos obligatorios.
No se dispone No est de marco disponible esta normativo, que informacin lo incluya en para la toma de forma directa. decisiones.
Nmero de iniciativas del personal aprobadas por la gerencia.
No se dispone No est de marco disponible esta normativo, que informacin para lo incluya en la toma de forma directa. decisiones.
No se No est % de dispone disponible cumplimiento de marco esta de las normativo informaci estrategias de , que lo n para la corto, mediano, incluya en toma de y largo plazo. forma decisiones. directa.
Porcentaje del subsistema de salud financiado con ingresos voluntarios (planes superadores, copagos, etc.)
No se dispone No est de marco disponible esta normativo, que informacin lo incluya en para la toma de forma directa. decisiones.
% de pedidos de nuevas prcticas medicamentos solicitadas.
Gasto del Subsistema de las Obras Sociales Nacionales No se dispone No est (discriminado por de marco disponible esta aportes obligatorios y normativo, que informacin voluntarios) como lo incluya en para la toma de porcentaje del forma directa. decisiones. Producto Interno Bruto (PIB) No se dispone de marco normativo, que lo incluya en forma directa. No se dispone Porcentaje del gasto de marco en salud orientado a la normativo, que medicina preventiva lo incluya en forma directa. Porcentaje del gasto No se dispone en salud orientado a de marco los servicios de salud normativo, que del segundo y tercer lo incluya en nivel. forma directa. No se dispone Porcentaje del gasto de marco en salud con recupero normativo, que de la APE, general y por lo incluya en patologa. forma directa. Porcentaje del gasto en salud orientado a la atencin primaria Descripcin pool de riesgo e ingresos, actuales y tendencia. No est disponible esta informacin para la toma de decisiones. No est disponible esta informacin para la toma de decisiones. No est disponible esta informacin para la toma de decisiones. No est disponible esta informacin para la toma de decisiones.
Nmero de sugerencias de los clientes aplicadas.
No se dispone No est de marco disponible esta normativo, que informacin lo incluya en para la toma de forma directa. decisiones. No est disponible esta informacin para la toma de decisiones. No est disponible esta informacin para la toma de decisiones. Fuente: Elaboracin propia.
No se dispone Anlisis de la forma de de marco pago a los prestadores normativo, que y los resultados lo incluya en sanitarios obtenidos. forma directa. No se dispone de marco Cuota del mercado. normativo, que lo incluya en forma directa.
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Tabla N 31 - Comparacin entre las Dimensiones que forman: la "Definicin Conceptual (OPS), el "Marco Normativo" y los "Disponibles de Informacin" en el Tablero de Indicadores Generales de la Superintendencia de Servicios de Salud "Disponibles de Informacin" en el Tablero de Indicadores Generales de la Superintendencia de Servicios de Salud
Marco Normativo Vigente Obligaciones referidas a lo Prestacional Obligaciones referidas a lo Econmico Financiero
Acceso
Padrn de Beneficiarios
Equidad
Traspasos de Beneficiarios entre las obras sociales Reclamos de los Beneficiarios Resoluc. 75 Estados Financieros Informacin Epidemiolgica Farmacetica - Resoluc. 331 Profesionales Individuales Inscriptos en el Registro Nacional de Prestadores - RNProfesionales HPGD - Movimientos de pagos y dbitos a los Hospitales Pblicos de Gestin Descentralizada Expedientes ( sin implementar an)
Calidad Eficiencia Sustentabilidad
Fuente: Elaboracin propia
En esta comparacin vamos a poder observar, al comparar los indicadores tericamente necesarios, los exigidos por la legislacin vigente, y los disponibles en Superintendencia de Servicios de Salud, enfoques muy diferentes en sus dimensiones de anlisis, la Definicin Conceptual (OPS) propone un enfoque sistmico global enfocado en la relacin Subsistema Beneficiario, como lo realizan todas las organizaciones que trabajan en la mejora contina buscando un feedback de los destinatarios de su razn de existir. Trabajan con una Planificacin Estratgica que permite cumplir con la Misin, y llegar a la Visin, respetando los Valores. En cinco dimensiones de anlisis: Acceso, Equidad, Calidad, Eficiencia y Sustentabilidad. Las dimensiones del Marco Normativo estn organizadas en dos dimensiones las obligaciones prestacionales y las obligaciones econmico financieras, son indicadores surgidos aisladamente, a partir de la creacin de una norma que tampoco est enmarcada en una Planificacin Estratgica, se trata de decisiones aisladas basadas en
capacidades e intereses sectoriales, que difcilmente puedan responder a la Misin del Subsistema de la Seguridad Social Nacional que es brindar una respuesta organizada a los problemas de salud de todos los Beneficiarios que lo componen. El enfoque de las
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dimensiones relevadas como Disponibles de Informacin en el Tablero de Indicadores Generales de la Superintendencia de Servicios de Salud, nos muestra un listado de dimensiones muy importantes pero insuficientes, no disponibles antes del ao 2003 para la toma de decisiones. Ofrece datos cuantitativos, ninguno cualitativo y no ha sufrido modificaciones desde esa fecha. Desde el ao 2003 para la toma de decisiones y para el pblico en general a travs de la pgina web del organismo, est disponible el Padrn de Beneficiarios, inexistente hasta ese momento, el cual tiene un cruce de informacin entre la AFIP (Administracin Federal de Ingresos Pblicos) y lo informado por los agentes del seguro a travs de la Res. SSSalud 370/10, est informacin permite distribuir los recursos del Fondo Solidario de Redistribucin. No existe informacin epidemiolgica, ni sobre los reintegros que administra la Administracin de Programas Especiales (APE) por las prestaciones de alto costo y baja incidencia, financiadas con el Fondo Solidario de Redistribucin.
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7. Conclusiones
El Subsistema de la Seguridad Social Nacional est formado por 299 agentes del seguro nacional de salud, que teniendo los mismos fines y hasta la misma regulacin legal, unas son personas jurdicas de derecho pblico no estatal y otras simples asociaciones civiles de derecho privado, dice Faillace (2008): parece ms exacto concluir que en su conjunto deben ser definidas como personas jurdicas de derecho privado con fines de Seguridad Social, y, por lo tanto, obligadas a excluir de su actividad la obtencin de lucro o ganancias.es necesario tener presente que las Obras Sociales sindicales han venido a reemplazar al Estado, nada ms y nada menos, que en la atencin de la salud de los trabajadores, razn por la cual su frecuente desfinanciamiento se traduce en una desatencin del bien ms preciado de quienes deberan ser sus principales beneficiarios El organismo regulador del Subsistema de la Seguridad Social Nacional, la Superintendencia de Servicios de Salud por el Decreto 1547/2007 Anexo I Objetivo 9, debe contar con un Plan Estratgico y planes operativos anuales. El nico Plan Estratgico que se conoce es del ao 1998 (Decreto 405/98), desde esa fecha doce aos han pasado, tampoco se han realizado planes operativos anuales, ni producido informes al respecto. Krieger (2009) dice: El planteamiento estratgico es el proceso mediante el cual una organizacin define su futuro y los procedimientos necesarios para alcanzarlo. Esta construccin desde el presente trasciende a la planificacin tradicional a largo plazo puesto que no extrapola, sino proyecta desde el presente el futuro. En un sentido amplio, el planeamiento estratgico puede ser entendido como el desarrollo de una visin para el futuro de la organizacin, que identifica el sentido de sus existencia, esto es, la misin de la organizacin, su propsito ligado a sus capacidades, y plantea cmo se lograr que la organizacin alcance ese futuro deseado. No es una ruptura traumtica con el pasado, sino la evolucin de planteamientos y acciones hacia el futuro, cuyo punto inicial es la revisin del comportamiento histrico de la misma, para encontrar los elementos que puedan servir de puente entre el pasado y el futuro.
Un Planeamiento Estratgico requiere: En principio de un cambio de pensamiento desde el Pensamiento Tradicional cerrado y centrado en el pasado, a un Pensamiento Estratgico abierto y enfocado en el futuro; Un Anlisis de Escenarios que permita conocer los cambios surgidos, en la realidad con la que interacta la organizacin (como mximo una vez al ao). Establecer los Valores Comunes, significa fijar lneas fundamentales que guiaran el
7. Conclusiones
accionar de la organizacin, inspiran la conducta de los integrantes de la organizacin. Una Visin Compartida: Es la imagen futura pretendida, sita al organismo en el mediano y largo plazo. Responde a la pregunta cmo nos queremos ver all? La Misin de una organizacin es lo que define su funcin principal, su razn de ser, justificando su existencia. Un anlisis FODA: A partir del anlisis de escenarios efectuado y en funcin de los Valores, la Visin y la Misin de la organizacin se buscan identificar las oportunidades y los desafos actuales y futuros de la organizacin en la consecucin de su Misin. Las Oportunidades son situaciones favorables que se presentan para el desarrollo de la misin de la organizacin. Los Desafos son amenazas y problemas que se presentan para el desarrollo de la misin de la organizacin. Pueden darse en tiempo presente o en un horizonte de tiempo de desarrollo del Planeamiento Estratgico. Para aprovechar cada oportunidad y hacer frente a cada desafo a organizacin debe tener una estrategia. Definir los Ejes Estratgicos de la organizacin, permitir cumplir con la Misin, llegar a la Visin, respetando los Valores Plan de Implementacin: El Plan Estratgico para su efectiva implementacin debe traducirse en Planes Operativos anuales y formar parte de la programacin y presupuestacin del organismo con fuente en el Presupuesto. Definir metas e indicadores tanto de procesos como de resultados, que puedan medir si se cumple o existen desvos entre lo que sucede y lo que se planifico.
Los 299 agentes del seguro que componen el Subsistema de la Seguridad Social Nacional obligados por las leyes 23660 y 23661, deben presentar para su aprobacin en la Superintendencia de Servicios de Salud, anualmente noventa (90) das antes de la fecha de inicio del ejercicio econmico el Programa Mdico Asistencial (PMA), que es la respuesta a los problemas de salud de la poblacin que asisten, es un Plan Operativo para el ao que se inicia. Deben presentarlo junto al presupuesto para ejecutarlo. La legislacin pens la Planificacin Estratgica de corto plazo, en un plan operativo para los integrantes del subsistema, aunque no en el mediano y largo plazo, como tampoco en la Planificacin Estratgica del Subsistema. El problema es la implementacin, los PMA son analizados sin conocer informacin epidemiolgica, proponen dar respuesta a problemas de salud que desconocen, al no estar disponible en ninguna consulta del organismo, la informacin queda en los expedientes que luego de ser aprobados terminan en el archivo general. No existen controles sobre el cumplimiento de lo planificado. Los informes que genera el rea, se limitan a los trmites administrativos (aprobado o no). Tampoco existe cruce de informacin con el Presupuesto que
7. Conclusiones
presentan, el PMA se aprueba por Disposicin firmada por el Gerente de Control Prestacional y el Presupuesto es analizado en la Gerencia de Control Econmico Financiero. Tambin, los Agentes del Seguro que en forma obligatoria o voluntaria integran el Subsistema Nacional de la Seguridad Social estn obligados tambin por la leyes 23660 y 23361, a presentar ante la Superintendencia de Servicios de Salud, de los perodos anuales vencidos su Memoria general y balance de ingresos y egresos financieros, como as tambin copia legalizada de todos los contratos de prestaciones de salud que celebre durante el mismo perodo, a efectos de que la SSSalud pueda confeccionar un registro de los mismos. Estas obligaciones que as expuestas en las leyes parecen sencillas se complejizan, a travs de Decretos, Resoluciones del Ministerio de Salud y de la Superintendencia de Servicios de Salud, donde muchas veces se les solicita en diferentes presentaciones, que los Agentes del Seguro estn obligados a cumplimentar la misma informacin presentaciones tanto en papel como en formato digital que no est al acceso de otras reas de la Superintendencia de Servicios de Salud, no estn disponibles en el Tablero de Indicadores Generales del organismo. Los porcentajes de Agentes del Seguro que cumplen con todas las obligaciones es tambin un problema, como se encuentra en detalle en este trabajo, cuando analizamos el ltimo informe de la Auditoria General de la Nacin. Los indicadores que le brindan informacin, para la toma de decisiones a la Superintendencia de Servicios de Salud, no han sido creados para verificar la eficiencia y eficacia del funcionamiento del Subsistema de la Seguridad Social Nacional, desde una perspectiva sistmica y global que siga un destino planificado estratgicamente. Son indicadores surgidos aisladamente, a partir de la creacin de una norma que tampoco est enmarcada en una Planificacin Estratgica, sino de decisiones aisladas basadas en capacidades e intereses sectoriales, que difcilmente puedan responder a la Misin del Subsistema de la Seguridad Social Nacional que es brindar una respuesta organizada a los problemas de salud de todos los Beneficiarios que lo componen, respetando los valores que se acordaron de Equidad, Universalidad y Solidaridad, sin una Visin Compartidasin saber cmo quieren ver el futuro. Es alarmante descubrir la falta de informacin epidemiolgica, disponible para la toma de decisiones, desde la perspectiva que el Subsistema de la Seguridad Social Nacional fue creado para dar una respuesta organizada los problemas de salud de su poblacin beneficiaria. Si no cuenta con informacin que le informe de que se enferman y mueren sus beneficiarios, mal puede brindar respuestas correctas. Muestra un Subsistema construido desde la oferta de servicios sanitarios, que cada actor del subsistema tuvo inters en ofrecer y no desde la demanda real de servicios sanitarios de sus beneficiarios. Es un ejemplo concreto y real donde se cumple un principio econmico, la ley de Say que tambin es conocida como la ley de los mercados Toda oferta genera su propia demanda.
7. Conclusiones
El Subsistema de la Seguridad Social Nacional naci en la dcada de 1940, siendo el ao 1944 en que se reconoce como "fundacional" de las obras sociales sindicales mediante el Dec. 30.655/44 se crea la Comisin de Servicio Social, el Gral. Juan Domingo Pern era entonces Secretario de Trabajo, pensado para mejorar la salud de los trabajadores y sus familias. Hoy 66 aos despus de creado el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Sindical, basado en los principios de Equidad, Universalidad y Solidaridad, oponindose a las leyes del mercado que son la conversin en mercanca de todos los factores de produccin (tierra, o naturaleza y trabajo, o seres humanos) en beneficio del capital. Le brind, le brinda y le podr brindar el Subsistema de la Seguridad Social una respuesta a los problemas de salud de sus beneficiarios Equitativa, Universal y Solidaria desconociendo las enfermedades que padecen y los llevan a la muerte, con servicios sanitarios construidos desde la oferta, y sin una Planificacin Estratgica? Al comparar los indicadores tericamente necesarios, los exigidos por la legislacin vigente, y los disponibles en Superintendencia de Servicios de Salud, se observan enfoques muy diferentes en sus dimensiones de anlisis, la Definicin Conceptual (OPS) propone un enfoque sistmico global enfocado en la relacin Subsistema Beneficiario, como lo realizan todas las organizaciones que trabajan en la mejora contina buscando un feedback de los destinatarios de su razn de existir. Trabajando con una Planificacin Estratgica que permita cumplir con la Misin, y llegar a la Visin, respetando los Valores. En cinco dimensiones de anlisis: Acceso, Equidad, Calidad, Eficiencia y Sustentabilidad. Las dimensiones del Marco Normativo estn organizadas en dos dimensiones las obligaciones prestacionales y las obligaciones econmico financieras, son indicadores surgidos aisladamente, a partir de la creacin de una norma que tampoco est enmarcada en una Planificacin Estratgica, se trata de decisiones aisladas basadas en capacidades e intereses sectoriales, que difcilmente puedan responder a la Misin del Subsistema de la Seguridad Social Nacional que es brindar una respuesta organizada a los problemas de salud de todos los Beneficiarios que lo componen. El enfoque de las dimensiones relevadas como Disponibles de Informacin en el Tablero de Indicadores Generales de la Superintendencia de Servicios de Salud, nos muestra un listado de las dimensiones muy importantes pero insuficientes, no disponibles antes del ao 2003 para la toma de decisiones. Ofrece datos cuantitativos, ninguno cualitativo y no ha sufrido modificaciones desde esa fecha. Desde el ao 2003 para la toma de decisiones y para el pblico en general a travs de la pgina web del organismo, est disponible el Padrn de Beneficiarios, inexistente hasta ese momento, el cual tiene un cruce de informacin entre la AFIP (Administracin Federal de Ingresos Pblicos) y lo informado por los agentes del seguro a travs de la Res. SSSalud 370/10, est informacin permite distribuir los recursos del Fondo Solidario de Redistribucin. No existe informacin epidemiolgica, ni sobre los reintegros que
7. Conclusiones
administra la Administracin de Programas Especiales (APE) por las prestaciones de alto costo y baja incidencia, financiadas con el Fondo Solidario de Redistribucin. Finalizando, debemos incorporar otras variables que influyen en el desempeo del Subsistema de la Seguridad Social Nacional y que exceden a este trabajo, pero deberan considerarse en el momento de no introducir una reforma o de decidir hacer una reforma que incluya a todo el universo de trabajadores y familias, logrando como resultado una Seguridad Social Nacional ms saludable. Las variables recomendadas son: la transicin demogrfica y epidemiolgica en que se encuentran, el envejecimiento de su poblacin y recambio generacional, que genera un crecimiento de las enfermedades crnicas y al aumentar la Esperanza de Vida tambin aumenta el gasto del Subsistema. Aunque esto es inequitativo entre las diferentes jurisdicciones que componen la Repblica Argentina2. La prevalencia de un modelo mdico hegemnico centrado en el tratamiento de las enfermedades, en lugar de un modelo enfocado desde los determinantes sociales de la salud, en la educacin para la salud para la promocin y prevencin de la salud. La creacin de legislacin generada por los grupos de inters, que obliga a incorporar a la canasta de prestaciones (PMO), prestaciones sin ningn estudio tcnico actuarial que
permita conocer la capacidad de financiacin del subsistema. El aumento de los amparos judiciales, que son batallas perdidas para los agentes del seguro nacional de salud en los tribunales, porque el derecho a la salud est consagrado en nuestra carta magna, los amparos judiciales son consecuencia de la falta de gestin sanitaria previa. La auditora mdica del seguro, que posee ms informacin que el paciente beneficiario, debe ser un aliado en la bsqueda de las mejores respuestas, que ofrezca la medicina basada en la evidencia a los problemas de salud de los beneficiarios, y el mdico tratante tambin. Trabajar para el bien comn y no el individual. Las soluciones a los problemas sanitarios de hoy son multidimensionales, y necesitan respuestas de equipos de salud multidisciplinarios.
A veces sentimos que lo que hacemos es tan slo una gota en el mar, pero el mar sera menos, si le faltara esa gota Madre Teresa de Calcuta.
Segn el censo 2001, un nio que nace en la provincia del Chaco tiene cinco (5) aos menos de Esperanza de Vida que uno que nace en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
7. Conclusiones
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8. Bibliografa
1. Echebarria, Koldo y Mendoza, Xavier (1999) La Especificidad de la Gestin Pblica: el Concepto de Management Pblico. Ed. Losada i Madorrn. De Burcratas a Gerentes? BID. Washington D.C. 2. Faillace, Horacio (2008) El sistema de salud: Obras Sociales y Empresas de Medicina Prepaga. Ediciones Cathedra Jurdica. 1 Edicin. Buenos Aires. 3. Gonzlez Garca, Gins y Tobar, Federico (2004) Salud para los argentinos. Ed. Isalud. Buenos Aires. 4. Gonzlez Garca, Gins; De la Puente, Catalina y Tarragona, Sonia (2005) Medicamentos. Salud. Poltica y Economa Ed. Isalud. Buenos Aires. 5. Gonzlez Garca, Gins (1997)Argentina en el Tercer Milenio". Salud: Sala de Partos del Milenio. Ed. Atlntida. Buenos Aires. 6. Groisman, Enrique (1991).Polticas administrativas para el sistema democrtico. Buenos Aires. CEAL. 7. Hansen, Don y Mowen, Maryanne (2003) Administracin de Costos. Contabilidad y Control. International Thomson Editores S.A. 3 Edicin. Mxico. 8. Kessler, Gabriel (2003) Redefinicin del mundo social en tiempos de cambio. Una tipologa para la experiencia de empobrecimiento. Desde abajo. La transformacin de las identidades sociales. Pg. 25-51. Editorial Biblos y Universidad de General Sarmiento. Buenos Aires. 9. Knowles, James. Ph.D. Abt Associates Inc; Leighton. Charlotte. Ph.D. Abt Associates Inc; Stinson. Wayne. Ph.D. University Research Corporation (1997) Indicadores de medicin de Desempeo de Sistema de Salud. OPS. 10. Krieger, Mario (2009). Estado, Polticas y Gestin Pblica. En tiempos del bicentenario. Cap. 5. El Planeamiento Estratgico Participativo de los Organismos Pblicos. Ed. Fundacin Unin. Buenos Aires. 11. Llovet, Ignacio; Ramos, Silvina; Ortiz, Zulma y Segura; Elsa. Estudio realizado por acuerdo entre el Global Forum for Health Research y la Academia Nacional de Medicina de Argentina, sobre la base de entrevistas a decisores de poltica sanitaria. El estudio se realiz simultneamente en seis pases, coordinado por un equipo central de John Hopkins University, Estados Unidos. Publicado en la Revista del ITAES. Volumen 10 N1 Enero-Febrero-Marzo 2008. Poltica Sanitaria basada en la Evidencia. Demanda de Investigacin por Tomadores de Decisin en el rea de Salud 12. Martnez Hernndez, ngel; Comelles, Josep Maria. (1993) Enfermedad. Cultura y Sociedad Cap. 1 - La configuracin del modelo mdico y del modelo antropolgico. Cap. 2 La Medicina era una ciencia social. Ed. Eudema. Madrid.
8. Bibliografa
13. Martnez Pedros, Daniel y Milla Gutirrez, Artemio (2005) La elaboracin del plan estratgico y su implantacin a travs del cuadro de mando integral. Ediciones Daz de Santos. Espaa. 14. Mendoza, Xavier. (2000). Management pblico e indicadores de gestin: una perspectiva organizativa, en Francisco Longo y Manuel Zafra (coords.). Pensar lo pblico. CEMCI-UIMESADE. METCALFE. Les (1999) La gestin Pblica: de la imitacin y la innovacin, en Losada i Madorrn (ed.). De Burcratas a Gerentes?. Banco Interamericano de Desarrollo. Washington D. C.
15.
OMS (2008) Resumen Analtico del Informe Final Subsanar las desigualdades en una generacin. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2008/pr29/es/index.html
16. Ortn Rubio, Vicente. (2003) Gestin clnica y sanitaria de la prctica a la academia. ida y vuelta. Ed. Masson. Espaa. 17. Oszlak, Oscar. (1981) Recoleccin y procesamiento de datos para la planificacin e implementacin de reformas administrativas. Buenos Aires. Mimeo. (1999b) De menor a mejor: el desafo de la segunda reforma del Estado, en Revista Nueva Sociedad. N 160. Caracas. 18. Pineault, Raynald y Daveluy, Carole. (1990) La Planificacin Sanitaria. Conceptos. Mtodos. Estrategias Ed. Masson S.A. Espaa. 19. Prats I Catala, Joan (1998) Administracin Pblica y desarrollo en Amrica Latina. Un enfoque neoinstitucionalista, en Revista del CLAD Reforma y Democracia. N 11. Junio. Caracas. 20. Taussig, Michael. (1995) La reificacin y la conciencia del paciente. Un gigante en convulsiones. Pp. 110-143. Ed. Gedisa. Barcelona. 21. Torres, Rubn. (2004). Mitos y realidades de las Obras Sociales en la Argentina. Ed. Isalud. 22. Zamudio, Teodora (1998) Derecho a la Salud. La experiencia argentina. Seminario de Biotica y Ciencias Mdico-Biolgicas. organizado por BioDiv y Ministerio de Salud del Per. Lima. 16-18/11/98.
8. Bibliografa
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ANEXO I
Listado completo de la canasta de prestaciones mdico- asistenciales obligatorias mnimas, que deben brindar a sus beneficiarios los Agentes del Seguro, que forman el Sistema Nacional de la Seguridad Social Nacional Argentina.
Diabetes Ley 23753 - 29/09/1983 Decreto 1271/98 - 23/10/1998 - Reglamenta Ley 23753 Resolucin Msal 301/99 - 16/04/1999 - Incorpora las leyes 23753 y Decreto 1271/98 al PMO Resolucin Msal 542/99 26/07/1999 Norma Complementaria de la Res. Msal N. 247/96, en relacin con la inclusin de la insulina y dems elementos necesarios para su aplicacin entre los medicamentos que deben ser obligatoriamente provistos por los Agentes de Salud en cumplimiento del Programa Mdico Obligatorio. Discapacidad Ley 22431 - 16/03/1981 - Sistema de Proteccin Integral de los Discapacitados Decreto 762/97 - 11/08/1997 -Define las Prestaciones Bsicas: Prevencin, Rehabilitacin, etc. Ley 24901 - 05/11/1997 - Sistema de Prestaciones Bsicas Decreto 1193/98 - 14/10/1998 - Reglamentacin Ley 24901 Ley 26480 - 30/03/2009 - Incorpora el inciso d) al artculo 39 de la Ley N 24.901 Asistencia Domiciliaria Resolucin Msal 675/09 - 12/05/2009 - Aprueba el Modelo nico de Discapacidad y el Protocolo de Evaluacin y Certificacin de la Discapacidad. Resolucin Msal 57/10 - 13/01/2010 - Aranceles Prestaciones Discapacidad Resolucin APE 1915/10 - 11/02/2010 - Aranceles Prestaciones Discapacidad Droga-dependencia Res. Conjunta 361/97 y 153/97 Msal y SEDRONAR. Normas de categorizacin para aquellos establecimientos que brindan Servicios Preventivos - Asistenciales en Drogodependencia - 11/06/1997
ANEXO I
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Resolucin Msal 362/97 - 23/07/1997 - Agentes del Seguro Nacional de Salud (Leyes 23660 y 23661) y empresas de medicina privada - Programa para el Tratamiento de la Drogadiccin. Resolucin 524/05 SEDRONAR, crea el Registro de Instituciones Gubernamentales y no Gubernamentales para la prevencin y tratamiento de droga-dependencia 07/04/2005 Ley 24788 - 31/03/1997 - Prohbe en todo el territorio nacional, el expendio a menores de dieciocho aos, de todo tipo de bebidas alcohlicas. Crease el Programa Nacional de Prevencin y Lucha contra el Consumo Excesivo de Alcohol. Decreto 149/09 - 03/03/2009 - Aprueba la reglamentacin de la Ley N 24.788 Drogadependencia y SIDA Ley 24455 - 01/03/1995 - Prestaciones obligatorias para Agentes del Seguro comprendidos Ley 23661 Decreto 580/95 - 01/10/1995 - Reglamentacin de la Ley 24455 Resolucin Msal 790/97 - 10/04/1997 - Apoyo Financiero Resolucin Msal 625/97 - 19/09/1997 - Aprueba el Programa de Cobertura HIV/SIDA de las personas infectadas por algunos de los retrovirus humanos y las que padecen el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y/o las enfermedades intercurrentes, y el Programa de Prevencin del SIDA previsto en la Ley 24.455 y su Decreto Reglamentario N 580/95. Con la obligatoriedad de cobertura por los Agentes de Seguro Epilepsia Ley 25404 - 28/03/2001 - Establece medidas especiales de proteccin para las personas que padecen epilepsia. Decreto 53/09 - 27/01/2009 - Marco regulatorio uniforme para el diagnstico y tratamiento de las personas que padecen epilepsia. Medicina Privada Ley 24754 - 23/11/1996 - Establece que las empresas o entidades que presten dichos servicios debern cubrir, como mnimo, determinadas "prestaciones obligatorias " dispuestas para las obras sociales. Prescripcin por nombre genrico de medicamentos Resolucin SSSalud 163/02 - 07/05/2002 - Establece que los descuentos a favor de los beneficiarios en medicamentos en la modalidad ambulatoria slo sern
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reconocidos y aplicados por los Agentes respecto de aquellas recetas que se emitan por nombre genrico del principio activo. Ley 25649 Fecha 28/08/2002 Decreto 1855/02 - 19/09/2002 - Observa parcialmente el Proyecto de ley N 25649, el resto lo promulga. Decreto 987/03 - 28/04/2003 - Reglamentacin Ley 25649 Programa Mdico Obligatorio (PMO) Resolucin Msal 356/97 - 23/06/1997 - Hace referencia al PMO, debe considerarse al Mdico Pediatra como el Mdico Generalista de la etapa de la vida que incluye el perodo neonatal, la niez y la adolescencia. Resolucin Msal 157/98 - 13/03/1998 - Hace referencia que PMO, debe considerarse a los Mdicos Gineclogos y/u Obstetras como los Mdicos Generalistas de la atencin de los aspectos de la salud de la mujer relacionados con estas disciplinas. Resolucin Msal 201/02 09/04/2002 - Resolucin 201/02 y sus modificatorias Programa Mdico Obligatorio de Emergencia (PMOE). Derogada parcialmente por Res. Msal. 1991/05. (termina con el PMO de Emergencia e incorpora ms prcticas, etc. Ver ms adelante la Resolucin donde est aclarado que sigue vigente) Resolucin Msal 310/04 - 07/04/2004 - Formulario Teraputico PMO Resolucin Msal 758/04 - 26/07/2004 - Modifica las Resoluciones N 201/2002 y 310/2004, en relacin con las altas o bajas, tanto de principios activos como de precios, en la cobertura de medicamentos para los beneficiarios del Programa Mdico Obligatorio de Emergencia. Resolucin Msal 82/05 - 31/01/2005 - Excluye el principio activo Rofecoxib en todas sus presentaciones. Resolucin Msal 752/05 - 04/07/2005 - Incorpora en el Anexo IV de la Res.Msal. 201/02, modificada por la Res. Msal 310/04 y 758/04 principios activos, formas farmacuticas y presentaciones; y en el Anexo III Recomendaciones de Uso del Formulario Teraputico. Resolucin Msal 1747/05 - 02/12/2005 - Incorpora modificaciones en los Anexos III y IV de la Res. Msal 201/02, 310/04 y 758/04. Resolucin Msal 1991/05 - 28/12/2005 - Aprueba Programa Mdico Obligatorio, vigente a partir del 1 de Enero de 2006. Aprueba como parte integrante del Programa Mdico Obligatorio las previsiones de la Resolucin Msal 201/02, 1418/07, 310/04, 758/04, 82/05,752/05 y 1747/05.
ANEXO I
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Resolucin Msal 1714/07 - 01/01/2006 - Vigencia PMO - Res. 1991/05 - Art. 2 En el marco de sus atribuciones, este Ministerio determinar el mecanismo de actualizacin que se sustente en anlisis sistemticos y pormenorizados de cargas de enfermedades y de la medicina basada en la evidencia, permitiendo tomar decisiones adecuadas respecto a la incorporacin y/o baja en el catlogo de prestaciones incluidas en el PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO. - Art. 3 Ratifquese lo actuado por el Consejo Nacional Consultivo de Salud respecto al nuevo MODELO DE ATENCION SANITARIA. Resolucin Msal 1418/07 - 23/10/2007 - Rectifica el Anexo III de la Resolucin N 201/2002, modificada por su similar N 310/2004. Resolucin SSSalud 1025/09 - 08/10/2009 - Establece que la modificacin de la cartilla de prestadores de los Agentes del Seguro de Salud no podr afectar la continuidad de tratamiento de las prcticas asistenciales en curso de ejecucin de su poblacin beneficiaria. Decreto 1083/09 - 29/12/2009 - Aprueba la Estrategia Nacional para la Prevencin y Control de Enfermedades no Transmisible y el Plan Nacional Argentina Saludable. Ley 26529 - 19/11/2009 - Derechos del Paciente en su Relacin con los Profesionales e Instituciones de la Salud. Historia Clnica y Consentimiento Informado. Resolucin Msal 1230/08 - 28/10/2008 - Art. 1 - Los Hospitales Pblicos de Gestin Descentralizada debern brindar a los beneficiarios de los Agentes del SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD, las prestaciones mdico-asistenciales establecidas en el PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO (PMO) vigente a la fecha. Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica Decreto 1424/97 - 23/12/1997 - Establece la aplicacin obligatoria del mismo en todos los establecimientos nacionales de salud, en los Sistemas Nacionales del Seguro de Salud y de Obras Sociales, en el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, en los establecimientos incorporados al Registro Nacional de Hospitales Pblicos de Gestin Descentralizada en los establecimientos dependientes de las distintas jurisdicciones provinciales y de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires y las entidades del Sector Salud que adhieren al mismo. Funciones. Autoridad de aplicacin. Al ser ms de 75 las Resoluciones que se relacionan con este Decreto, no las mencionamos, pero pueden consultarlas en la web del Ministerio: http://www.Msal.gov.ar/pngcam/ Salud Sexual y Procreacin Responsable
ANEXO I
Ley 25673 - 22/11/2002 Decreto 1282/03 - 26/05/2003 - Reglamentacin Ley 25673 Ley 25929 Decreto 1231/04 - 25/08/2004 - Proteccin del Embarazo y del Recin Nacido. Establece que las obras sociales regidas por leyes nacionales y las entidades de medicina prepaga debern brindar obligatoriamente determinadas prestaciones relacionadas con el embarazo, el trabajo de parto, el parto y el posparto, incorporndose las mismas al Programa Mdico Obligatorio. Derechos de los padres y de la persona recin nacida. Ley 26130 Decreto 1110/06 - 29/08/2006 - Establece que toda persona mayor de edad tiene derecho a acceder a la realizacin de las prcticas denominadas Ligadura de Trompas de Falopio y Ligadura de conductos deferentes o vasectoma, en los servicios del sistema de salud. Requisitos. Excepcin. Consentimiento Informado. Cobertura. Objecin de conciencia. Resolucin Msal 755/06 - 27/10/2006 - Incorpora las leyes 25929 y 26130 al PMO, con cobertura total a cargo de los agentes del seguro y medicina privada. Resolucin Msal 232/07 - 09/03/2007 - Programa Mdico Obligatorio. Incorpora la anticoncepcin hormonal de emergencia (AHE), como mtodo anticonceptivo hormonal. Resolucin Msal 625/97 - 16/09/1997 - Aprueba el Programa de Cobertura HIV/SIDA de las personas infectadas por algunos de los retrovirus humanos y las que padecen el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y/o las enfermedades intercurrentes, y el Programa de Prevencin del SIDA previsto en la Ley 24.455 y su Decreto Reglamentario N 580/95. Ley 25543 - 07/01/2002 - Establece la obligatoriedad del ofrecimiento del test diagnstico del virus de inmunodeficiencia humana, a toda mujer embarazada. Consentimiento expreso y previamente informado. Cobertura. Establecimientos asistenciales. Autoridad de aplicacin. Trastornos Alimentarios Ley 26396 - 03/09/2008 - Prevencin y control de los trastornos alimentarios. Decreto 1395/08 - 03/09/2008 - Decreto Reglamentario Ley 26396 Resolucin Msal 742/09 - 01/06/2009 - Aprueba e incorpora al Programa Mdico Obligatorio prestaciones bsicas esenciales para la cobertura de la obesidad en pacientes. Resolucin Msal 11/09 - 01/09/2009 - Crea el Registro de Establecimientos de Ciruga Bar itrica. Requisitos para la Inscripcin.
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Ley 26588 - 02/12/2009 - Deteccin Temprana, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Celiaca. Las obras sociales enmarcadas en las Leyes 23.660 y 23.661, la obra social del Poder Judicial de la Nacin, la Direccin de Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nacin, las entidades de medicina prepaga y las entidades que brinden atencin al personal de las universidades, as como tambin todos aquellos agentes que brinden servicios mdicos asistenciales a sus afiliados independientemente de la figura jurdica que posean, deben brindar cobertura asistencial a las personas con celiaqua, que comprende la deteccin, el diagnstico, el seguimiento y el tratamiento de la misma, incluyendo las harinas y pre mezclas libre de gluten, cuya cobertura determinar la autoridad de aplicacin.
ANEXO I
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Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentina

Universidad ISALUD Maestra en Sistemas de Salud y Seguridad Social

Director de Tesis: Dr. Gins Gonzlez Garca

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A TODOS, muchas gracias.

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Listado completo de la canasta de prestaciones mdico-

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y con cuales cuenta

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2. Planteamiento del Problema

2. Planteamiento del Problema

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3.1 Objetivos Especficos

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4.2 Fuentes de datos

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transformacin de la gestin de compras y contrataciones del Estado

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Grfico N 1 - Por qu falla la estrategia?

El 60% de las organizaciones no tienen en cuenta la estrategia cuando elaboran el presupuesto

5.4 Poltica Sanitaria Basada en la Evidencia

5.5 El Modelo Mdico Hegemnico

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Porcentaje de la poblacin que vive dentro de una distancia de X kilmetros de un hospital/sanatorio

Fuente: Elaboracin Propia

Tabla N 2 Indicadores de Equidad

Fuente: Elaboracin Propia

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Mara Eugenia Isla Blum

Proporcin del personal sanitario que posee posgrados completos.

Fuente: Elaboracin Propia

Mara Eugenia Isla Blum

Fuente: Elaboracin Propia

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Fuente: Elaboracin Propia

5.7 El problema antropolgico: el cuerpo biolgico y el cuerpo social

5.8 Justicia Social y Equidad Sanitaria

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Qu factores determinan nuestra Salud?

Estilos de Vida 42% Ambiente 19%

Sistemas Sanitarios 11%

Biologa Herencia 28%

. Fuente: Elaboracin propia, en base a Gonzlez Garca y Tobar (2004)

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Fuente: Denver: 1988

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Grfico N 4 - Factores en la mortalidad y en el gasto mundial.

Fuente: Gonzlez Garca y Tobar: 2004.

5.9 El proceso de empobrecimiento social

argentino. Desde una perspectiva

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Mara Eugenia Isla Blum

Mara Eugenia Isla Blum

Denominacin de las Tipologas