LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT

No: ……… Tgl: ……… Waktu: ……… Metode: lisan/pertelp./tertulis

1. Identitas Penanya
Nama: ………………………… Status: …………………
No. Telp: ……………………
. Data pasien
Umur: ………………… Berat......................kg
Jenis Kelamin: L/P
Kehamilan: Ya/Tidak.........minggu
Menyusui: Ya/Tidak Umur bayi: ………..
. Pertanyaan
Uraian permohonan
..........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Jenis permohonan

Q Identifikasi obat Q Dosis

Q Antiseptik Q Interkasi obat
Q Stabilitas Q Farmakokinetik/Farmakodinamik
Q Kontraindikasi Q Keracunan
Q Ketersediaan Q Penggunaan Terapetik
obat Q Harga obat Q Cara pemakaian
Q ESO Q Lain-lain: ………………………..

. Jawaban
......................................................................................................................................
5. Referensi
......................................................................................................................................
. Penyampaian Jawaban : Segera dalam 24 jam, > 24 jam
Petugas yang menjawab: ………………………………………………
Tgl: ………………………… Waktu: …………………….

Metode Jawaban: lisan/tertulis/pertelp

5/28/2018 Contoh Form PIO - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/contoh-form-pio 2/2