CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3

Bulan Januari 2021

Nama Ruangan
No Cheklis
Polum IGD ICU OK Lab Bata Flmbyn Mawar Hesti Anggrek Anyelir Dahlia Kartika Cmpka
1 Terdapat dua jenis kotak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sampah yaitu kotak sampah
medis dan non medis
2 Kotak sampah medis dilapisi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dengan plastik berwarna
kuning
3 Kotak sampah non medis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dilapisi dengan plastik
berwarna hitam
4 Limbah medis bercampur
dengan limbah non medis
5 Limbah non medis
bercampur dengan limbah
medis
6 Terdapat symbol infeksius √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pada kotak sampah medis
padat
7 Limbah medis benda tajam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
di buang pada safety box
8 Bila sedang tidak digunakan
safety box ditutup
9 Terdapat symbol infeksius √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pada safety box
10 Limbah medis di angkut ke √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TPS B3 maksimal 24 jam /
hari

Keterangan :

 Jawab cheklis menggunakan tanda “ √ “ apabila jawaban “Iya” dan tanda “ x “ apabila jawaban “Tidak”

CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3

 Bulan Februari 2021

Nama Ruangan
No Cheklis
Polum IGD ICU OK Lab Bata Flmbyn Mawar Hesti Anggrek Anyelir Dahlia Kartika Cmpka
1 Terdapat dua jenis kotak
sampah yaitu kotak sampah
medis dan non medis
2 Kotak sampah medis dilapisi
dengan plastik berwarna
kuning
3 Kotak sampah non medis
dilapisi dengan plastik
berwarna hitam
4 Limbah medis bercampur
dengan limbah non medis
5 Limbah non medis
bercampur dengan limbah
medis
6 Terdapat symbol infeksius
pada kotak sampah medis
padat
7 Limbah medis benda tajam
di buang pada safety box
8 Bila sedang tidak digunakan
safety box ditutup
9 Terdapat symbol infeksius
pada safety box
10 Limbah medis di angkut ke
TPS B3 maksimal 24 jam /
hari

Keterangan :

 Jawab cheklis menggunakan tanda “ √ “ apabila jawaban “Iya” dan tanda “ x “ apabila jawaban “Tidak”

CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3

Bulan Maret 2021

 Nama Ruangan
No Cheklis
Polum IGD ICU OK Lab Bata Flmbyn Mawar Hesti Anggrek Anyelir Dahlia Kartika Cmpka
1 Terdapat dua jenis kotak
sampah yaitu kotak sampah
medis dan non medis
2 Kotak sampah medis dilapisi
dengan plastik berwarna
kuning
3 Kotak sampah non medis
dilapisi dengan plastik
berwarna hitam
4 Limbah medis bercampur
dengan limbah non medis
5 Limbah non medis
bercampur dengan limbah
medis
6 Terdapat symbol infeksius
pada kotak sampah medis
padat
7 Limbah medis benda tajam
di buang pada safety box
8 Bila sedang tidak digunakan
safety box ditutup
9 Terdapat symbol infeksius
pada safety box
10 Limbah medis di angkut ke
TPS B3 maksimal 24 jam /
hari

Keterangan :

 Jawab cheklis menggunakan tanda “ √ “ apabila jawaban “Iya” dan tanda “ x “ apabila jawaban “Tidak”

CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3

Bulan April 2021

No Cheklis Nama Ruangan

 Polum IGD ICU OK Lab Bata Flmbyn Mawar Hesti Anggrek Anyelir Dahlia Kartika Cmpka
1 Terdapat dua jenis kotak
sampah yaitu kotak sampah
medis dan non medis
2 Kotak sampah medis dilapisi
dengan plastik berwarna
kuning
3 Kotak sampah non medis
dilapisi dengan plastik
berwarna hitam
4 Limbah medis bercampur
dengan limbah non medis
5 Limbah non medis
bercampur dengan limbah
medis
6 Terdapat symbol infeksius
pada kotak sampah medis
padat
7 Limbah medis benda tajam
di buang pada safety box
8 Bila sedang tidak digunakan
safety box ditutup
9 Terdapat symbol infeksius
pada safety box
10 Limbah medis di angkut ke
TPS B3 maksimal 24 jam /
hari

Keterangan :

 Jawab cheklis menggunakan tanda “ √ “ apabila jawaban “Iya” dan tanda “ x “ apabila jawaban “Tidak”

CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3

Bulan Mei 2021

Nama Ruangan
No Cheklis
Polum IGD ICU OK Lab Bata Flmbyn Mawar Hesti Anggrek Anyelir Dahlia Kartika Cmpka
 1 Terdapat dua jenis kotak
sampah yaitu kotak sampah
medis dan non medis
2 Kotak sampah medis dilapisi
dengan plastik berwarna
kuning
3 Kotak sampah non medis
dilapisi dengan plastik
berwarna hitam
4 Limbah medis bercampur
dengan limbah non medis
5 Limbah non medis
bercampur dengan limbah
medis
6 Terdapat symbol infeksius
pada kotak sampah medis
padat
7 Limbah medis benda tajam
di buang pada safety box
8 Bila sedang tidak digunakan
safety box ditutup
9 Terdapat symbol infeksius
pada safety box
10 Limbah medis di angkut ke
TPS B3 maksimal 24 jam /
hari

Keterangan :

 Jawab cheklis menggunakan tanda “ √ “ apabila jawaban “Iya” dan tanda “ x “ apabila jawaban “Tidak”

CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3

Bulan Juni 2021

Nama Ruangan
No Cheklis
Polum IGD ICU OK Lab Bata Flmbyn Mawar Hesti Anggrek Anyelir Dahlia Kartika Cmpka
1 Terdapat dua jenis kotak
 sampah yaitu kotak sampah
medis dan non medis
2 Kotak sampah medis dilapisi
dengan plastik berwarna
kuning
3 Kotak sampah non medis
dilapisi dengan plastik
berwarna hitam
4 Limbah medis bercampur
dengan limbah non medis
5 Limbah non medis
bercampur dengan limbah
medis
6 Terdapat symbol infeksius
pada kotak sampah medis
padat
7 Limbah medis benda tajam
di buang pada safety box
8 Bila sedang tidak digunakan
safety box ditutup
9 Terdapat symbol infeksius
pada safety box
10 Limbah medis di angkut ke
TPS B3 maksimal 24 jam /
hari

Keterangan :

 Jawab cheklis menggunakan tanda “ √ “ apabila jawaban “Iya” dan tanda “ x “ apabila jawaban “Tidak”

CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3

Bulan Juli 2021

Nama Ruangan
No Cheklis
Polum IGD ICU OK Lab Bata Flmbyn Mawar Hesti Anggrek Anyelir Dahlia Kartika Cmpka
1 Terdapat dua jenis kotak
sampah yaitu kotak sampah
 medis dan non medis
2 Kotak sampah medis dilapisi
dengan plastik berwarna
kuning
3 Kotak sampah non medis
dilapisi dengan plastik
berwarna hitam
4 Limbah medis bercampur
dengan limbah non medis
5 Limbah non medis
bercampur dengan limbah
medis
6 Terdapat symbol infeksius
pada kotak sampah medis
padat
7 Limbah medis benda tajam
di buang pada safety box
8 Bila sedang tidak digunakan
safety box ditutup
9 Terdapat symbol infeksius
pada safety box
10 Limbah medis di angkut ke
TPS B3 maksimal 24 jam /
hari

Keterangan :

Jawab cheklis menggunakan tanda “ √ “ apabila jawaban “Iya” dan tanda “ x “ apabila jawaban “Tidak”CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3

CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3

Agustus 2021

Nama Ruangan
No Cheklis Cmpka Kartika
Polum IGD ICU OK Lab Bata Flmbyn Dahlia Hesti Mawar Anyelir Anggrk
/Mlati
1 Terdapat dua jenis kotak
sampah yaitu kotak sampah
 medis dan non medis
2 Kotak sampah medis dilapisi
dengan plastik berwarna
kuning
3 Kotak sampah non medis
dilapisi dengan plastik
berwarna hitam
4 Limbah medis bercampur
dengan limbah non medis
5 Limbah non medis
bercampur dengan limbah
medis
6 Kotak sampah dicuci satu kali
setiap hari
7 Limbah medis benda tajam
di buang pada safety box
8 Bila sedang tidak digunakan
safety box ditutup
9 Limbah medis di angkut ke
TPS B3 maksimal 24 jam /
hari

Keterangan :

 Jawab cheklis menggunakan tanda “ √ “ apabila jawaban “Iya” dan tanda “ x “ apabila jawaban “Tidak”