Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • SK Kadis - No. 838 - 2017 - Juklak Penyusutan DISPURSIP

    Diunggah oleh

    farid imron
    6 tayangan60 halaman

    Judul Asli

    SK Kadis_No. 838_2017_Juklak Penyusutan DISPURSIP

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan60 halaman

    SK Kadis - No. 838 - 2017 - Juklak Penyusutan DISPURSIP

    Diunggah oleh

    farid imron

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 60
    KEPUTUSAN KEPALA DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN PROVINSI JAWA TIMUR NOMOR 838 TAHUN 2017 TENTANG - PETUNJUK PELAKSANAAN PENYUSUTAN ARSIP KEPUTUSAN KEPALA DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN PROVINSI JAWA TIMUR NOMOR 838 TAHUN 2017 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PENYUSUTAN ARSIP Diperbanyak : DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN PROVINSI JAWA TIMUR 2017 KATA PENGANTAR Assalamualailum wr.wb. . i ehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan Put syuieur kpeyenes 2017 dapat diterbitkan Peraturan Kepala Dinas oun we dan Kearsipan Provinsi Jawa Timur berupa Petunjuk Pelaksanaan Perntaran Gubernur Jawa Timur Nomor 10 Tahun 2016 tentang Pedoman Penyusutan Arsip Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Timur. i cepi praktis, substansi Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 10 Tahun Dari segi praktrnan Penyusutan tersebut bersifat mengikat dan mudah G01 tentang Pecomelaksanaan penyusutan arsip. Akan tetapi dalam bana, dipandang perlu untuk dibuat petunjuk pelaksanaannya dalam eee ye oP Kopala Dinas Perpustakaan dan Kearsipan Provinsi Jawa Sebuah Keputusan | ¢Peneakup prosedur, tata cara penyusutan arsip, baile Timur. Keputusan inaktif, pemusnahan arsip, pendokumentasian pelaksanaan, a oa saben ‘arsip di lingkup Pemerintah Provinsi Jawa Timur kepada maupun pen: tembeen Kearsiper ya keputusan ini diharapkan dapat dijadikan acuan teknis iptah Provinsi Jawa Timur dalam melakukan penyusutan Perangkat dacrah Pome dan menghilangkan keraguan bagi perangkat daerah See ene feenggan Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 10 Tahun 2016 jam melaks: arsi tentang Pedoman penyustit’ an ini dapat memberikan manfaat dan membantu Demian, er ten pengelolaan arsip dinamis, sehingga mampu menciptakan Perangkat dacrah da‘ perangkat daerah Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Semoga ertib arsip di Allah selalu meridloi amal baik kita semua. Wassalamualaikum wr-wb- Surabaya, 3 Oktober 2017 KEPALA DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN PROVINSI JAWA TIMUR a Utama Madya NIP. 19581231 198003 1 089 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR : DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN Jl. Menur Pumpungan No. 32, Telp. 5947830, fax. 031- 5921055 -disperpusip@jatimprov.go.id, Website:http/ /disperpusip@jatimprov.go.id SURABAYA 60118 KEPUTUSAN KEPALA DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN PROVINSI JAWA TIMUR NOMOR 838 TAHUN 2017 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PENYUSUTAN ARSIP KEPALA DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN PROVINSI JAWA TIMUR Menimbang : bahwa dalam rangka pelaksanaan Pasal 21 Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 10 Tahun 2016 tentang Pedoman Penyusutan ‘Arsip Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Timur, maka perlu menetapkan keputusan Kepala Dinas Perpustakaan dan Kearsipan Provinsi Jawa Timur tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyusutan Arsip Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Timur. Mengingat 1. Undang-undang Nomor: 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor: 152, Tambahan Lembaran Negara Nomor: 5071); 2. Undang-undang Nomor: 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Tahun 2011 Nomor: 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor: 5234); 3. Undang-Undang Nomor: 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor: 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor: 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor: 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor: 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 4, Peraturan Pemerintah Nomor: 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor: 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor: 53, ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5286); 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 52 Tahun 2011 tentang Standar Operasioal Prosedur di Lingkungan Pemerinah Provinsi dan Kabupaten/Kota (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 704); 6. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor: 10 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah, Lembaga Teknis Daerah Provinsi Jawa Timur (Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor: 3, seri D) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor: 8 Tahun 2010 Lembaran Daerah Tahun 2010 Nomor : 2, seri D); 7. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor: 4 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Kearsipan (Lembaran Daerah Tahun 2015 Nomor: 4, seri D, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 51); 8. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor: 10 Tahun 2016 tentang Pedoman Penyusutan Arsip Pemerimntah Daerah Provinsi Jawa Timur (Lembaran Berita Daerah Provinsi Jawa ‘Timur Tahun 2016 Nomor: 10 Seri E). MEMUTUSKAN Menetapkan: PERTAMA : Keputusan Kepala Dinas Perpustakaan dan Kearsipan Provinsi Jawa Timur tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyusutan Arsip; KEDUA _: Petunjuk Pelaksanaan Penyusutan Arsip sebagaimana dimaksud dalam diktum pertama terlampir dalam keputusan ini; KETIGA : Peraturan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan. Ditetapkan di : SURABAYA. Pada tanggal : 3 Oktober 2017 EPALA DINAS NIP. 19581231 198003 1 089 ‘Tembusan: Kepada Yth. 1. Sdr. Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Timur 2. Sdr. Kepala Inspektorat Provinsi Jawa Timur 3. Sdr. Kepala Biro Hukum Provinsi Jawa Timur Lampiran : Keputusan Kepala Dinas Perpustakaan dan Kearsipan Provinsi Jawa Timur Nomor : 838 Tahun 2017 Tanggal : 3 Oktober 2017 BABI KETENTUAN UMUM A. Prinsip 1. Pemindahan arsip inaktif yang beretensi di bawah 10 (sepuluh) tahun dan sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun ke atas dari unit pengolah dan Unit Kearsipan, pemusnahan arsip yang tidak bernilai guna dan habis masa retensinya, serta penyerahan arsip permanen dan bernilai historis, dilaksanakan sesuai prosedur dan ketentuan yang ditetapkan dalam Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 10 Tahun 2016 tentang Pedoman Penyusutan Arsip. 2, Pemindahan arsip dilakukan secara berjenjang, mulai Unit Pengolah, Unit Kearsipan Ill, Unit Kearsipan Il, Unit Kearsipan I, dan Lembaga Kearsipan, 3. Penyerahan arsip dilakukan oleh Unit Kearsipan I kepada Lembaga Kearsipan Provinsi. 4, Pemusnahan arsip dapat dilakukan di Unit Pengolah dan Unit Kearsipan. 5. Pemusnahan arsip dilakukan secara total sehingga tidak dikenali lagi baik fisik maupun informasinya. 6. Pemindahan, pemusnahan, dan penyerahan arsip disertai dengan bukti Daftar Arsip yang dipindahkan/dimusnahkan /diserahkan beserta Berita Acaranya yang ditandatangani pejabat yang berwenang. 7. Arsip yang tercipta sebagai akibat kegiatan pemusnahan dan penyerahan arsip diperlakukan sebagai arsip vital. B. Kriteria Arsip yang Disusutkan: 1, Dalam rangka pemindahan, arsip harus sudah habis masa retensi/simpannya. 2. Dalam rangka pemusnahan, dilakukan terhadap arsip yang: C. Pro: ‘a. Tidak memiliki nilai guna baik primer maupun nilai guna sekunder; b. Telah habis retensinya dan berketerangan dimusnahkan berdasarkan JRA. ¢. Tidak ada peraturan perundang-undangan yang melarang. d, Tidak berkaitan dengan penyelesaian proses suatu perkara Dalam rangka penyerahan, arsip memiliki keterangan permanen sesuai dengan JRA, memiliki nilai historis, dan telah diverifikasi oleh Lembaga Kearsipan. sedur Penyusutan Prosedur penyusutan yang meliputi a. pemindahan, b. pemusnahan dan c. penyerahan arsip sesuai Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 10 Tahun 2016 tenti fang Pedoman Penyusutan Arsip Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Timur sebagai berikut: 1. Pe a. emindahan Prosedur Pemindahan Arsip Dinamis dari Unit Pengolah ke Unit Kearsipan itdan atau Unit Kearsipan Ill ke Unit Kearsipan II untuk Arsip Beretensi di bawah 10 Tahun 1. Mekanisme pemindahan seperti tercantum dalam lampiran 1a, >. Formulir Daftar Arsip Dinamis Usul Pindah seperti yang tertuang dalam lampiran 1b. 3, Format Berita Acara Pemindahan Arsip Dinamis seperti yang tertuang dalam lampiran le. prosedur Pemindahan Arsip Dinamis dari Unit Kearsipan Il ke Unit xKearsipan I untuk Arsip Beretensi Selcurang Kurangnya 10 Tahun. ndahan seperti yang tertuang dalam lampiran 2a. ‘Arsip Dinamis Usul Pindah seperti tertuang dalam a. Mekanisme pemit b. Formulir Daftar lampiran 2b- «. Format Berita Acara Pemindahan Arsip Dinamis seperti tertuang dalam lampiran 2c. 2. Pemusnahan 2) .1 Prosedur Pemusnahan Arsip Dinamis di Unit Pengolah dan Unit Kearsipan mm. a. Mekanisme pemusnahan arsip seperti tercantum dalam lampiran 3a, b. Formulir Daftar Arsip Dinamis Usul Musnah seperti tercantum dalam lampiran 3b. c. Format Berita Acara Penilaian Arsip Dinamis seperti tercantum dalam lampiran 3c. d. Format Notulen Rapat Peniaian Arsip Dinamis seperti tercantum dalam lampiran 3d. e. Format Surat Permohonan Persetujuan Pemusnahan Arsip seperti tercantum dalam lampiran 3e. f. Format Surat Permohonan Pertimbangan Pemusnahan _ seperti tercantum dalam lampiran 3f. g. Format Surat Keputusan Pemusnahan Arsip seperti tercantum dalam lampiran 3g h. Format Berita Acara Pemusnahan Arsip seperti tercantum dalam lampiran 3h. j, Format Surat Perjanjian Pemusnahan seperti tercantum dalam lampiran 3i. 2.2 Prosedur Pemusnahan Arsip Dinamis di Unit Kearsipan II. a. Mekanisme Pemusnahan Arsip seperti tertuang dalam lampiran 4a. b, Format Surat Keputusan Pembentukan Panitia Penilai Arsip seperti tertuang dalam lampiran 4b. c. Format Susunan dan Personalia Panitia Penilai Arsip seperti tercantum dalam lampiran 4c. d. Format Surat Permohonan Pertimbangan Pemusnahan Arsip seperti tercantum dalam lampiran 4d. ¢. Format Surat Pertimbangan Pemusnahan Arsip seperti tercantum dalam lampiran 4e. f. Format Surat Persetujuan Pemusnahan Arsip seperti tercantum dalam lampiran 4f. g. Format Surat Keputusan Pemusnahan Arsip seperti tercantum dalam lampiran 4g. h. Format Berita Acara Pemusnahan Arsip seperti tercantum dalan lampiran 4h, i. Format Surat Perjanjian Pemusnahan seperti tercantum dalam lampiran 4i. 2.3 Prosedur Pemusnahan Arsip Dinamis di Unit Kearsipan I a. Mekanisme pemusnahan arsip seperti tertuang dalam lampiran 5a. b. Format Surat Keputusan Pembentukan Panitia Penilai Arsip seperti tercantum dalam lampiran 5b. c. Format Susunan dan Personalia Panitia Penilai Arsip seperti tercantum dalam lampiran 5c. d. Format Surat Permohonan Pertimbangan Pemusnahan Arsip seperti tercantum dalam lampiran Sd. e. Format Surat Pertimbangan Pemusnahan Arsip seperti tercantum dalam lampiran Se. f. Surat Permohonan Persetujuan Pemusnahan seperti tercantum dalam lampiran 5f. g. Format Surat Persetujuan Pemusnahan Arsip seperti tercantum dalam lampiran Sg. h. Format Surat Keputusan Pemusnahan Arsip seperti tercantum dalam lampiran 5h. i, Format Berita Acara Pemusnahan Arsip seperti tercantum dalam lampiran Si. j. Format Surat Perjanjian Pemusnahan seperti tercantum dalam lampiran 5. 3.Penyerahan Arsip a. Prosedur Penyerahan Arsip Dinamis ke Lembaga Kearsipan Provinsi a. Mekanisme Penyerahan Arsip seperti tercantum dalam lampiran 6a. b. Formulir Daftar Arsip Usul Serah Arsip seperti tercantum dalam lampiran 6b. , Format Surat Permohonan Penyerahan Arsip seperti tercantum dalam lampiran 6c. d. Format Berita Acara Penelitian dan Penilaian Arsip Usul Serah Arsip seperti tercantum dalam lampiran 6d. e. Format Surat Persetujuan Penyerahan seperti tercantum dalam Jampiran 6¢. f. Format Berita Acara Penyerahan seperti tercantum dalam lampiran Sf. 3.2 Prosedur Penyerahan Arsip Dinamis yang Tersimpan di Unit Kearsipan I a. Mekanisme Penyerahan Arsip seperti tercantum dalam lampiran 7a. b. Formulir Daftar Arsip Usul Serah seperti tercantum dalam lampiran 7b. a. Format Surat Permohonan Penyerahan Arsip seperti tercantum dalam lampiran 7c. b. Format Berita Acara Penelitian dan Penilaian Arsip Usul Serah Arsip seperti tercantum dalam lampiran 74. c. Format Surat Persetujuan Penyerahan seperti tercantum dalam lampiran 7e. d. Format Berita Acara Penyerahan seperti tercantum dalam lampiran 7f. PROSEDUR PEMINDAHAN ARSIP DINAMIS DARI UNIT PENGOLAH KE UNIT KEARSIPAN II DAN ATAU UNIT KEARSIPAN Ill KE UNIT KEARSIPAN II UNTUK ARSIP BERETENSI DIBAWAH 10 TAHUN. lL a.Mekanisme Pemindahan KEGIATAN DAN PROSEDUR PELAKSANA. 1. Penyiapan fasilitas Unit Pengolah atau Penyusutan/JRA Unit Kearsipan IIT ‘ 2, Seleksi Arsip ‘Tim kerja + 3, Pembuatan cee Daftar Arsip Pindah ae ¥ 4, Sinkronisasi Daftar Arsip dan Fisik Arsip Kepala UP/UK IlI/dan UK IL 5. Penandatangan daftar ‘arsip dan Menyiapkan Berita Acara Pemindahan Tim kerja ¥ , 6. Pemindahan ee Fisik Arsip a Kepala UP/UK III dan UK Il 7. Penandatangan Berita ‘Acara Pemindahan a 8, Penyimpanan Daftar Kepala UF/UK Ill dan UK II 1 ‘Arsip dan Berita Acara Pemindahan 9. Pembuatan laporan pemindahan Kepala UP/UK IIL b. Formulir Daftar Arsip Dinamis Usul Pindah DAFTAR ARSIP DINAMIS USUL PINDAH Perangkat Daerah : Bidang/Seksi Alamat Telepon : ‘Tahun Penciptaan : aoe aoe TINGKAT arsip | TaHuN | suMLal xias, | 2>NS H | perKempancan | KETERANGAN T 2 3 4 g G 7 Surabaya, Kepala Unit Kerja Gelar, Nama Lenglap Keterangan : 1. Nomor : diisi nomor urut berkas/arsi 2. Kode Klasifikasi + diist nomor Masifikasi arsip 3. Jenis arsip + diisi jenis berkas atas daser series 4. Tahun : diisi tahun peciptaan arsip. 5. Jumlah : diisi jumlah arsip, misalnya lembar, bendel, boks 6. Tingkat perkembangan : diist tingkatan asli, copy, atau turunan: geen ‘ diisi informasi tentang arsip, misalnya rusak, tidak lengkap, berbahasa Belanda. c. Format Berita Acara Pemindahan Arsip Dinamis (Kop Surat Perangkat Daerah) BERITA_ACARA PEMINDAHAN ARSIP DINAMIS. Nomor : Pada hari ini . bulan ... tahun ...., yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat Jabatan : . Dalam hal ini bertindak atas nama PIHAK Ke-1 ; Nama NIP Pangkat .. Jabatan : . 7 Dalam hal ini bertindak atas nama Unit Pengolah/Unit Kearsipan selanjutnya disebut sebagai PIHAK Ke-2; Menyatakan: PIHAK KE-1 memindahkan arsip dinamis sejumlah yang selanjutnya disebut sebagai boks |. nomor berkas sebagaimana tercantum pada daftar arsip dinamis ml, terlampir kepada PIHAK KE-~ PIHAK Ke-2 telah menerima pemindahan arsip dinamis sesuai daftar arsip dinamis tersebut dari PIHAK Ke-1 untuk dikelola sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk para pihak dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Surabaya , PIHAK Ke-2 PIHAK Ke-1 Gelar, Nama Lengkat Gelar, Nama Lengkap Pangkat Pangkat NIP... NIP... 2. PROSEDUR PEMINDAHAN ARSIP DINAMIS DARI UNIT KEARSIPAN II KE UNIT KEARSIPAN I UNTUK ARSIP BERETENSI SEKURANG- KURANGNYA 10 TAHUN. a.Mekanisme Pemindahan KEGIATAN DAN PROSEDUR PELAKSANA, 1. Penyiapan fasilitas Penyusutan/JRA q 2. Seleksi Arsip yang habis masa simpan ft 3. Pembuatan Daftar Unit Kearsipan Il Tim kerja UK I ‘Arsip dan Fisik Arsip Arsip Pindah Tim kerja UK Il 4, Komunikasi rencana pemindahan Kepala UK II 5, Sinkronisasi Daftar Tim Kerja UK II I 6. Menyiapken Berita ‘Acara 7, Pemindahan Fisik Arsip Tim kerja UK 1 Kepala UK I dan Tim Kerja Kepala UK II dan Kepala UK I 9. Penyimpanan Daftar ‘Arsip dan Berita Acara Pemindahan 10, Pembuatan laporan pemnindahan Kepala UK Il dan Kepala UK I Kepala UK It b. Formulir Daftar Arsip Dinamis Usul Pindah DAFTAR ARSIP DINAMIS USUL PINDAH Perangkat Daerah : Bidang/Seksi Alamat Telepon No. | KODE sum Saar xias. | JENISARSIP | TAHUN LAH | pexemBancaNn | SETERANGAN I 2 3 + 5 e = Surabaya, Kepala Unit Kerja Gelar, Nama Lenekap Pangkat NIP. Keterangan: | 1. Nomor : diisi nomor urut berkas/arsip. 2. Kode Klasifikasi 3. Jenis arsip 4. Tahun 5. Jumlah 6. Tingkat perkembangan : 7. Keterangan diisi kode klasifikasi arsip : diisi jenis berkas atas dasar series diisi tahun pembuatan arsip. ‘ diisi jumlah arsip, misalnya lembar, bendel, boks len diisi tingkatan asli, copy, atau turunan @iisi informasi tentang arsip, misaInya rusak, tidak gkap, berbahasa Belanda. 10 c. Format Berita Acara Pemindahan Arsip Dinamis (Kop Surat Perangkat Daerah) BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP DINAMIS_ Nomor : Pada hari ini yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat Jabatan : . Dalam hal ini bertindak atas nama .. PIHAK Ke-1: Nama NIP Pangkat Jabatan a Dalam hal ini bertindak atas nama Unit Pengolah/Unit Kearsipan ...... yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK Ke-~’ Menyatakan: ae PIHAK KE-1 memindahkan arsip dinamis sejumlah boks "_... nomor berkes sebagaimana tercantum pada daftar arsip dinamis . tanggal...... bulan ... tahun .. .. yang selanjutnya disebut sebagai sebanyak terlampir kepada PIHAK KE-2; / / PIHAK Ke-2 telah menerima pemindahan arsip dinamis sesuai daftar arsip dinamis tersebut dari PIHAK Ke-1 untuk dikelola sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. " Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk para pihake dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Surabaya , PIHAK Ke-2 PIHAK Ke-1 Gelar, Nama Leng Gelar, Nama Lengkap Pangkat Pangkat NIP... NIP oes cose nu 3. PROSEDUR PEMUSNAHAN ARSIP DINAMIS DI UNIT PENGOLAH DAN UNIT KEARSIPAN III a.Mekanisme Pemusnahan Arsip KEGIATAN DAN PROSEDUR San 1. Penyiapan rencana UP dan UK it pemusnahan ¥ 2, Seleksi arsip habis . masa simpan ‘Tim kerja UP dan UK III ‘Tim kerja UP / UK It Arsip simpan jaftar 3. Daftar Arsi eral oar Kepala UP / UK III ¥ Tim kerja UP / UK IIL 4. Komunikasi rencana ke UK IL ¥ 5. Sinkronisasi Daftar Tim kerja UP / UK Hl ‘Arsip dan Fisik 6. persetujuan Kepala PD pemusnahan LKP ‘Tim kerja UP / UK III 7, Pembuatan Surat ‘Keputusan Tim kerja UP / UK It 8. Penyiapan Berita ‘Acara Kepala UP / UK III 9. Pelaksanaan Pemusnahan. Kepala UP / UK il |_femasoanan — 10, Penandatangan Berita Acara ES 11. Penyimpanan Daftar Ars 11. Pembuatan e laporan 72, Penyimpanan Daftar anne 2 b. Formulir Daftar Arsip Dinamis Usul Musnah DAFTAR ARSIP DINAMIS USUL MUSNAH Perangkat Daerah Bidang/Seksi Alamat Telepon no. |Kope| JENIS TINGKAT KLAS. | ARSIP TAHUN | JUMLAH | peexemBancan | X°TERANGAN 1] 2 3 a 5 é Surabaya, Kepala UP/UK.... Gelar, Nama Lengkap Pangkat NIP. si nomor urut berkas/arsip. isi kode berkas atas series arsip + diisi jenis berkas atau dasar series idiisi uraian isi informasi pokok yang terkandung dalam 1, Nomor 2. Kode Klasifikasi 3. Jenis arsip 4. Isi arsip. ‘ i \buatan arsip. 5. Tahun jiisi tahun pembuata 6. Jumlah @iisi jumlah arsip, misalnya lembar, bendel, 7. Keterangan {igi tingkat perkembangan (asli,copy, atau turunan), kondisi . a sak, tidak lengkap, berbahasa Belanda 23 c. Format Berita Acara Penilaian Arsip Dinamis BERITA ACARA PENILAIAN ARSIP DINAMIS Nomor : bulan...... tahun..... kami yang bertanda tangan di (nama prangkat daerah)... /Provinsi: Pada hari ini..... tanggal. bawah ini, panitia penilai arsip yang dibentuk berdasarkan Keputusan kepala {perangkat daerah)/Gubernur Jawa ‘Timur Nomor .......... tanggal.... menyatakan bahwa: a. berdasarkan surat permohonan penilaian arsip dari kepala,UK/kepala ..... (nama perangkat daerah) Nomor:.....tanggal...... tahun...., kami telah melakuken penilaian arsip b. berdasarkan rapat pleno PPAP, dari.......... jumlah berkas yang diusulkan musnah sebanyak jumlah berkas dapat dimusnahkan, sedangkan . jumlah berkas tidak dapat dimusnahkan dengan perincian dan pertimbangan sebagai berikut: c. PPAP merekomendasikan kepada ...... untuk mengusulkan kepada Bapak Gubernur agar dapat memberikan pertimbangan lebih lanjut, sehingga arsip sebagaimana daftar terlampir dapat dimusnahkan. ‘Demikian pertimbangan yang dapat kami sampaikan sebagai dasar pengajuan persetujuan pemusnahan arsip. Surabaya , 1, Nama NIP Jabatan (Ketan METABEKAP anda tangan) 2. Nama NIP Jabatan (Anggota) (Tanda tangan) 3. Nama NIP Jabatan (Anggota) (Tanda tangan) 4. Nama NIP Jabatan tAnggota) (Tanda tangan) 5. Dst 4 d. Format Notulen Rapat Peniaian Arsip Dinamis NOTULEN RAPAT PENILAIAN ARSIP DINAMIS SIDANG RAPAT Hari/Tanggal Jam ‘Tempat Sidang/Rapat Acara rol KEPALA SIDANG/RAPAT Ketua Panitia Penilai Arsip Pencatat Peserta Sidang/Rapat (Anggota Panitia Penilai Arsip) gy . dst Kegiatan Sidang/Rapat eye 1, Pembukaan 2. Pembahasan 3. Keputusan Surabaya , Kepala Sidang/Rapat Nama Jabatan Gelar, Nama Lengkap Pangkat NIP... 35 e. Format Surat Permohonan Persetujuan Pemusnahan Arsip Nomor Sifat Perihal Lampiran : (KOP SURAT MENYESUAIKAN) ‘Surabaya, Kepada Yth. Kepala LKP di Surabaya Permohonan Persetujuan Pemusnahan Arsip Dengan hormat dilaporkan bahwa pada tahun ini sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 pasal 50, Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 pasal 65, dan Peraturan Daerah Jawa Timur Nomor 4 Tahun 2015 pasal 26, Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 10 Tahun 2016 tentang Penyusutan, serta memperhatikan Jadwal Retensi Arsip (JRA) dan pertimbangan Panitia Penilai Arsip ... (nama perangkat daerah....) ‘akan melakukan pemusnahan arsip dan sebagaimana daftar arsip terlampir. ‘Sehubungan hal tersebut, kami mohon persetujuan saudara terhadap rencana pemusnahan arsip dimaksud. Demikian, atas perhatian dan persetujuannya diucapkan terima kasih. Kepala PD Gelar, Nama Lengkap Pangkat NIP... 16 f. Format Surat Permohonan Pertimbangan Pemusnahan Nomor Sifat Lampiran : Perihal (KOP SURAT MENYESUAIKAN) Surabaya, Kepada Yth. Gubernur Jawa Timur di Surabaya Permohonan Pertimbangan Pemusnahan Arsip Dengan hormat dilaporkan bahwa, sebagai pelaksanaan pasal 50 Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009, Peraturan Pemerintah RI Nomor 28 Tahun 2012 pasal 65, dan Peraturan Daerah Jawa Timur Nomor 4 Tahun 2015 pasal 26, memperhatikan Jadwal Retensi ‘Arsip (JRA) dan pertimbangen Panitia Penilai Arsip ... (nama perangkat daerah...) akan melakuken pemusnahan arsip dinamis Jang tercipta tahun....s.d...sebagaimana dafter arsip terlampir. Sehubungan hal tersebut, kami mohon pertimbangan bapak Gubernur terhadap rencana pemusnahan arsip dimaksud. ‘Demikian, atas perhatian dan pertimbangaan Bapale diucapkan terima kasih. Kepala PD Gelar, Nama Lengkap Pangkat 7 g. Format Surat Keputusan Pemusnahan Arsip Menimbang Mengingat Menetapkan : KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA Salinan Keputusan ini : Pemusnaban arsip di KEPUTUSAN KEPALA PERANGKAT DAERAH Nomor :. es TENTANG PEMUSNAHAN ARSIP bahwa untuk melaksanakan Pasal 50 Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan Pasal 65 dan pasal 66, Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 ‘Tahun 2009 tentang Kearsipan, Pasal 26 Peraturan Daerah Jawa Timur Nomor 4 tahun 2015 tentang Penyelenggaraan .Kearsipan, Pasal 21 Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 10 Tahun 2016 tentang Pedoman Penyusutan, dan Peraturan Gubernur Nomor ... ttg Jadwal Retensi Arsip “(nama JRA).... serta surat pertimbangan pemusnahan arsip dari Gabernur’ Jawa Timur nomor.... Tanggal.... maka perlu ditetapkan pelakeanaan pemusnahan arsip dinamis .. (nama Perangkat Daerah) ..... pes Undang-undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan; 3) peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan; Peraturan Daerah Nomor 4 tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Kearsipan: 4, dst MEMUTUSKAN Pelaksanaan pemusnahan arsip dinamis .... (nama perangkat daerah) tahun ilakukan terhadap jenis arsip yang secara prosedur telah Pemuspetican pertimbangan dari Gubermur Jawa Timur dengan dattar arsip P jampir dalam keputusan ini. sebagaimana terlampr oma dimaksud pada diktum kedua adalah dokumen A bagaimana Daftar Arsip s*™than dengan keputusan ini. idak terpisahl bees tidak erp fopada kepala Unit Pengolah/Unit Kearsipan untuk: femerintanixan arsip dinamis yang tertwang dalam Daftar Arsip ca d pada diktum kedua untuk dimusnahkan hingga atformasinya tidak dikenali kembali. 7 g berlalcu. c. melakukan pcndokumentasian seluruh proses pelaksanaan pemusnahan i benar. eerie pada tangs dep Ditetapkan di Surabaya disampaiken kepada : 1. Lembaga Kearsipan Provinst 2. Inspektur Prov Jawa 3. Biro Hukum Setda Prt Timur ov.Jatim 4. dil (instansi terkait) 18 h. Format Berita Acara Pemusnahan Arsip Menimbang Mengingat Menetapkan KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA, Salinan Keputusan KEPUTUSAN KEPALA PERANGKAT DABRAH Nomor :. TENTANG PEMUSNAHAN ARSIP «........0.. + bahwa untuk melaksanakan Pasal 50 Undang-Undang man uns tuna 2 neg nang toner 2 on 20 fentang Keossiper ng. Pelaksenaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2 nal Tatang Kearsipan, Pasal 26 Peraturan Daerah Jawa Timur N rata Dols tentang Penyelenggaraan Kearsipan, Pasal 21 Peraturan Ganeesyaee Jona Nomor 10 Tahun 2016 tentang Pedoman Penyusutan, aaieeaaeee ai NoNomor .. tig Jadwal Retensi Arsip ...(nama JRA) Peraturan Cetinbangan. pemusnahan arsip dari Gubermur Jawa ge ala asin Fenggel... maka perlu ditetapkan pelaksanean pemusnahan eretainemitt (nama Perangkat Daerah) ip dinamis _ (nama Pera ang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan; 3 peaturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelak ‘omor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan; a Undang-Undang N 3, peraturan Daerah Nomor 4 tahun 2015 tentang P Kearsipan; 1g Penyelenggaraan 4, dst MEMUTUSKAN ahan arsip dinamis .... (nama perangkat daerah) tahun elaksanaan pemusné iatukan terhadap jenis arsip yang secara prosedur telah — Jawa Timur dengan daftar arsip : Pemusnahan arsip h Pemufmpatian pertimbangan dari Gubern.r Sebagaimana terlampir dalam keputec’ ini. ana dimaksud pada diktum kedua adalah dokumen : Daftar Arsip sebagaim a < yang tidak terpisahiean dengan keputusan ini. _ Momerintahkan kepada kepala Unit Pengolah/Unit Kearsipan untuk: Memerintaican P"Graip nami, yang tertuang dalam Dafar Ar memyamana dimaksud pada dito ikedua untuk dimusnahkan binge sebagai rormasinys tidak dikenall kembal a ,,_ taledan mformegggarekss seul Metentuan perauran_ perauran mere dangan yong PETA. ¢. melakukan yendokumentasian luruh proses pelaksanaan pemusnahan i benar. arsip dengan bet jaw pada tanggal ditetapkan, : Keputusan ini mulai Ditetapkan di Surabaya Pada tanggal... Kepala PD Nama Jelas ini disampaikan kepada: 1. Lembaga Kearsipan Provinst Inspektur Prov.Jawa Timur 3. Biro Hukum Setda Prov Jam 19 1. Format Surat Perjanjian Pemusnahan SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN PEMUSNAHAN ARSIP ‘Nomor = Pada hari ini ....... tanggal bulan tahun ........ kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama E NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE I Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAI : bersepakat mengikat perjanjian sebagai berilcut : Pasal 1 Berdasarkan Surat Keputusan .. 1» NOMOF sess .. tentang Pemusnahan Arsip (nama PD} PIHAK KE I meminta kepada PIHAK KE Il untuk melaksanakan pemusnahan arsip sesuat Pee perundangan yang berlaku, Pasi PIHAK KE | bersedia menanggung beban biaya pemusnahan arsip. Pasal 3 PIHAK KE Il tidak berwenang atas Kkandungan informasi dalam arsip sebagninine dimaksud pada Pasal 1 dan bersedia menjaga kerahasiaan informasi baik sebagian maupun keseluruhan. Pasal 4 PIHAK KE I melaksanakan pemusnahan arsip sebagaimana dimaksud Pasal 1 secara rt dhingga tidal dikenali lagi balk isi maupun bentuknya dengan cara dilebur. ag i i an oleh PIHAK KE I dan bersedi THAK KE II bersedia dituntut dimuka pengadil z lia menangeune Ke Wyian yang dikeluarkan oleh PIHAK KE I sebagai aldbat tidak terpenubinya ketentuan sebagaimana tertwan€ dalam pasal-pasal perjanjian ini oleh terpenubinya eeteriMGengaja maupun tidal sengaja schingga PINAK KE 1 merasa ang berlaku. ee -anjian dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, aan oer ycigta dan Kedua ditempel materai yang masing-masing Trempuniyai kekuatan bukum yang same Surabaya, PIHAK KEI PIHAK KE IT materai GELAR DAN NAMA. GELAR DAN NAMA LENGKAP MIP. NIP. Saksi-saksi: 20 PROSEDUR PEMUSNAHAN ARSIP DINAMIS DI UNIT KEARSIPAN Il. a. Mekanisme Pemusnahan Arsip KEGIATAN DAN PROSEDUR an 1. Pembentukan Tim Penilai arsip Perangkat Daerah eT 2. Seleksi Arsip habis masa simpan en ‘Tim kerja UK UL 4 ’ Kepala UK It 3, Pembuatan daftar 5 ‘arsip usul musnah 3. Daftar Arsip ‘Tim kerja UK IL “4, Kornunikasi rencana ke UK T Kepala PD 5, Sinkronisasi Daftar ‘Arsip dan Fisik Kepala PD 6. Pertimbangan PPA di Kepala PD. 7, Persetujuan Gubernur Tim kerja UK IL 8. Penyiapan Surat Keputusan ‘Tim kerja UK It 9. Penyiapan Berita ‘Acara apantonaan emesis] rangan Berita Acara 3. Penyimpanan Daftar Ue gip, BA dan laporan Kepala UK Il dan saks Kepala UK It UK a b. Format Surat Keputusan Pembentukan Panitia Penilai Arsip {KOP SURAT PERANGKAT DAERAH) KEPUTUSAN KEPALA PERANGKAT DAERAH NOMOR ‘TENTANG (NAMA PERANGKAT DAERAH). PANITIA PENILAI ARSIP .. DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA ESA KEPALA .. Menimbang : bahwa dalam rangka melaksanakan penyusutan arsip sesuai Peraturan Gubernur Nomor 10 pasal 21 tentang Pedoman Penyusutan Arsip, perlu dibentuk panitia penilai arsip ......dengan menetapknnya dalam Mengingat 1. Undang-undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan; Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan ‘Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan 3. Dst. MEMUTUSKAN Menetapkan KESATU Panitia Penilai Arsip .... (perangkat daerah/provinsi) KEDUA | Tugas Panitia Penilai Arsip sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU sebagai berilcut : 1, Merencanakan kegiatan penyusutan penilaian arsip; 2. Menyeleksi dan membuat daftar arsip yang alan disusutkan. 3. Menilai arsip dan membuat notulen rapat hasil penilaian a. Membuat surat pertimbangan penilaian arsip 5, Melaksanakan tugas lain yang terkait dengan proses penyusutan. KETIGA eitia Penilai Arsip bertanggungjawab kepada Kepala (SKPD); KEEMPAT konsekuensi biaya akibat ditetapkannya Keputusan ini, dibebankan pada APBD... (nama perangkat dacrah) 5 KELIMA —;—-Keputusan ini mulai berlalna pada tanggal ditetapkan. Apabila ada © eketiruan akan dilakukan perbaikan Ditetapkan di : Surabaya Pada tanggal : Kepala (SKPD) Gelar, Nama Lenckap Pangkat NIP. Salinan keputusan ini disampaikan Kepada Yth Inspektur Provinsi Jawa TMV aan asset Daerah Provinsi Jawa Timur ; 2. Kepala Badan Pengolah Keune’, qimur; 3. Kepala Biro Hukum Setda Provinel sreipan Provinsi Jawa Timur. 4. Kepala Dinas Perpustakaan dan 5. Anggota panita penilai 2 c. Format Susunan dan Personalia Panitia Penilai Arsip SUSUNAN DAN PERSONALIA JABATAN No Saale JABATAN DALAM INSTANSI 1. | Ketua Sekretaris/Kepala Bagian TU merangkap anggota Il. | Anggota Kepala Bidang 1 2. Kepala Bidang . 3. Kepala Bidang . 4. Kepala Bidang . 5, Kepala Sub Bidang 6. 7. 8. 9 Kepala Sub Bidang Kepala Sub Bidang Arsiparis . Petugas Arsip Bidang 10. Petugas Arsip Bidang 11. Petugas Arsip Sub Bidang 12, Petugas Arsip Sub Bidang 13, dst Kepala PD Gelar, Nama Lengkap Pangkat NIP. 23 d. Format Surat Permohonan Pertimbangan Pemusnahan Arsip Nomor Sifat Lampiran Perihal (KOP SURAT MENYESUAIKAN) Surabaya, Kepada Yth. Kepala Lembaga Kearsipan Provinsi di Surabaya Permohonan Pertimbangan Pemusnahan Arsip Dengan hormat dilaporkan bahwa pada tahun ini sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 pasal 50, Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 pasal 65, Daerah Jawa Timur Nomor 4 Tahun 2015 pasal 26 furan a CM yermakud melakukan pemusnahan arsip sebagaimana m daftar arsip terlampir. wero ciabungea hal tersebut, kami mohon pertimbangan dara terhadap rencana pemusnahan arsip dimaksud, soe emikian, atas perhatian dan pertimbangaannya dincapkan terima kasih- Kepala PD Gelar, Nama Lengkal Pangkat NIP. 24 e. Format Surat Pertimban gan Pemusnahan Arsip (KOP SURAT MENYESUAIKAN) Surabaya ,.. Nomor Kepada Yth Lampiran: 1 (satu) Daftar Arsip Kepala Perangkat Daerah Perihal _: Pertimbangan Pemusnahan di Arsip Surabaya Memperhatikan surat Saudara nomor tanggal yhonan pertimbangan pemusnahan arsip dinamis di dengan ini disampaikan bahwa arsip yang Saudara ahkan telah memenuhi persyaratan baik tensi Arsip (JRA), maupun peraturan tentang permol instansi saudara, usulkan untuk dimusné berdasarkan Jadwal Re! erundangan yang berlaku. , Sehubungan dengan hal tersebut kami dapat menerima eeaudara dimaksud untuk melaicukan pemusanahan arsip rencan: tatan: f oes jp dimaksud benar-benar telah habis masa simpannya a. i i JRA; : ce miliki nilaiguna bagi instansi dan masyarakat; b. Gore nedang digunakan untuk ——_‘Kepentingan c. sateen /penyiakas/Proses peradilan; | ae ikan Resuai dengan prosedur sertaperaturan d, dilaksanakan perundangan yan berlaku. Demikian untuk menjadikan maklum. er GUBERNUR { tate PES ) Tembusan Yth. : 1. Key a jat Dae! 2. Kepala Biro Hukum selector 3. Inspektur Prov.Jawa Tim rah Prov.Jawa Taaur 25 f. Format Surat Persetujuan Pemusnahan Arsip (KOP SURAT MENYESUAIKAN) ‘Surabaya ,..... Nom \or Kepada Yth Lampiran: 1 (satu) Daftar Arsip Perihal : Persetujuan Pemusnahan Arsip di Surabaya ... tanggal Memperhatikan surat Saudara nomor .. tentang permol instansi saudara, dalam surat nomor: yang Saudara usulkan um persyaratan ber dwal Retensi Arsip (JRA). dasarkan Jac Sehubungan rencana saudara dimaks' +, tanggal dengan prinsip: maksud benar-benar telah habis masa simpannya a. arsip-arsip di sesuai JRA; . . SE instansi dan masyarakat tidak sedang ° /proses peradilan; dan sesui d. dilaksanaken yang berlaku. perundanga? fan untuk menjadiican malum. Demikit Tembusan Yth, : Kepala LKP .. Jawa Timur 2. Kepala Biro Hukum ie 3. Inspektur Provinsi J# aerah Provinsi J 26 Kepala .. (nama PD) fhonan persetujuan pemusnahan arsip dinamis di dan pertimbangan dari tim penilai arsip provinsi maka disampaikan bahwa arsip tuk dimusnahkan telah memenuhi dengan hal tersebut kami dapat menyetujui ‘ud untuk melakukan pemusanahan arsip digunakan untuk —_—ikepentingan penyelidikan /penyidikan ai dengan prosedur serta peraturan g. Format Surat Keputusan Pemusnahan Arsip KEPUTUSAN KEPALA PERANGKAT DAERAH ‘Nomor :. TENTANG PEMUSNAHAN ARSIP ....... ntuk melaksanakan Pasal 50 Undang-! 2009 tentang Kearsipan Pasal 65 dan re oe Beaten Peat Nomor: 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undan, merintah remer 2009 tentang Kearsipan, Pasal 26 Peraturan Daerah eons Nomor: 4 tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Kearsipan, Pas Timur omer: an Gubernur Jawa Timur Nomor: 10 Tahun 2016 canes pea ae Penyusutan, dan Peraturan Gubernur Nomor .. tig Jadwal REA "(nama JRA)... serta surat pertimbangan pemusnahan arsip dari ee 522" hnur’ nomor... Tanggal.... maka perlu. ditetaplan phvemees ur UCh ‘mis ... (nama Perangkat Daerah) .. aan Menimbang : bahwa ul Mengi pemusnehan arsip dina! gingat - 1. Undang-undang Nomor : 43 Tahu) 2009 tentang Kearsipan; 2, Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pel aan erature gang Nomor 49 Tabun 2009 tentang Kearsipan: sa 3, Peraturan Daerah Nomor 4 tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Kearsipan; 4, dst x MEMUTUSKAN Keactapkan = . ad Pelakeanaan pemusnahan arsip dinamis {nama perangkat daerah) tahun Kepua —,Bemusnahan arsip dilanh terhadap jenis arsip yang secara prosedur Pemusnetjapatican pertimbangan

    Anda mungkin juga menyukai