La audiometra tonal es la prueba bsica para la valoracin de la funcin auditiva de un paciente y es necesaria cuando se sospecha una hipoacusia: Consiste

en la estimulacin con sonidos a diferentes frecuencias (tonos puros) de los dos odos para determinar el umbral auditivo (mnimo nivel de intensidad sonora que es capaz de percibir el odo para cada tono). En la audiometra se investigan habitualmente los siguientes tonos: 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000 Hz. Debe incluir la audiometra por va area (conjunto de tonos graves-medianos y agudos que el paciente logra escuchar en su intensidad ms baja con un auricular colocado en el odo) y por va sea (conjunto de tonos gravesmedianos y agudos que el paciente logra escuchar en su intensidad ms baja con un dispositivo colocado sobre la mastoides). Los resultados se reflejan en una curva audiomtrica que consta de dos trazados para cada odo. Uno de ellos determina la va auditiva sea y valora exclusivamente la funcin coclear y de las vas nerviosas. El otro valora la va area, es decir, la funcin de todos los elementos anatmicos involucrados en la audicin (odo externo, tmpano, osculos, cclea y vas centrales). En cada audiometra el trazado superior siempre corresponde a la va sea y el inferior a la va area. Audiometra Posibles diagnsticos Normal Superposicin va sea y area por encima de 20-30 dB, en funcin de la edad del paciente y "mejor" cuanto ms cerca de "0" Hipoacusia de Transmisin Ambos trazados estn distanciados considerablemente: va sea normal y va area patolgica, La separacin entre ambas curvas de audicin recibe el nombre de "gap" Tapn de cera Otitis media aguda, serosa Perforacin timpnica (max. 45 dB) Colesteatoma (alteracin de la cadena osicular) Hipoacusia de Percepcin La va sea desciende por debajo del nivel de los 30 dB, sin que se distancien ambos trazados Vrtigo de Mnire (H. de percepcin ascendente) Neurinoma (con cada importante a partir de los 2000-4000 Hz.) Traumatismo acstico (con cada tpica a los 4000 Hz.)

Hipoacusia Mixta La va sea se sita por debajo de los 30 dB y ambos trazados estn distanciado Colesteatoma Otoesclerosis (sordera de transmisin con muesca neurosensorial, cua de Carhart, a los 2000 Hz.) La audiometra verbal valora el umbral de inteligibilidad o comprensin verbal, especialmente en la hipoacusia perceptiva, mediante una lista 20 palabras que tengan dos slabas igualmente acentuadas con una intensidad especfica y anotando la intensidad con la que el paciente repite de modo exacto un 50% de las palabras (cubierto un odo, or lenguaje hablado a 6 metros, susurrado a 4,5 metros). En los nios es muy til la impedanciometra (timpanometra y reflejo estapedial), la cual es una prueba objetiva y rpida que permite, mediante la aplicacin y la recepcin de sonidos sobre la membrana timpnica y el uso de un barmetro, conocer los cambios de compliancia en el CAE de la membrana timpnica y la cadena osicular. Es de inters en el estudio de las hipoacusias transmisivas (siempre que la membrana timpnica est integra), verificando el estado de motilidad del sistema timpanoosicular. En los nios hay una tcnica de diagnstico precoz (la combinacin de oto emisiones acsticas evocadas y potenciales evocados) con suficiente sensibilidad y especificidad, con una aceptable relacin coste beneficio y sin riesgo de yatrogenia. Respecto a los ancianos, con frecuencia no reconocen el dficit auditivo, pudindose utilizar el Test de Hearing Elderly o bien el audioscopio, el cual consiste en un otoscopio que emite sonidos y permite realizar rpidamente un screening auditivo, aunque, por ahora, est poco introducido en Espaa. Cmo se trata? Tras detectar, evaluar y cuantificar (en decibelios) el problema, deben plantearse las diferentes opciones teraputicas segn el tipo de hipoacusia. 1.- Hipoacusias transmisivas. En general tienen mejor pronstico por ser potencialmente reversibles. En estos casos existe, con frecuencia, la posibilidad de realizar tratamiento mdico y/o quirrgico, mediante ciruga funcional auditiva, dependiendo del tipo de enfermedad: Tapn de cerumen (hipoacusia y sensacin de taponamiento tico). Extraccin mediante lavado con jeringa.

Exostosis (neoformacin de hueso que ocurre en la porcin medial del conducto auditivo externo como resultado de una estimulacin del periostio inducida por agua fra, frecuente en nadadores). Tratamiento quirrgico. Otitis externas (infeccin bacteriana frecuente en verano y favorecida por el calor y la humedad provocada por el bao, la cual se manifiesta por otalgia e hipoacusia). Tratamiento con aplicacin de antibiticos por va tpica y analgsicos. Otitis medias secretorias o serosas (Se caracterizan por la presencia de fluido en el odo medio con integridad de la membrana timpnica. Son ms frecuentes en nios y la causa ms importante es la disfuncin tubrica). Tratamiento mdico con antibiticos y vasoconstrictores, antihistamnicos o mucolticos. Puede ser necesaria una miringotoma para aspirar el lquido e insertar un drenaje timpnico para permitir la ventilacin del odo medio y reducir temporalmente la obstruccin de la trompa. En los nios puede ser necesaria la adenoidectoma. Otitis media crnica (OMC) (inflamacin crnica de la mucosa del odo medio que se mantiene en el tiempo con reagudizaciones peridicas y se acompaa de una perforacin central o marginal permanente de la membrana timpnica. Los sntomas que refiere el paciente son fundamentalmente otorrea e hipoacusia. En las perforaciones marginales es ms frecuente la aparicin de un colesteatoma, el cual consiste en la formacin de epitelio escamoso queratinizante dentro de las cavidades del odo medio y, aunque es una formacin benigna, presenta un comportamiento agresivo por su capacidad de destruir hueso). En las OMC con perforacin central el tratamiento consiste en un tratamiento mdico con antibiticos en la fase aguda de la enfermedad y quirrgico cuando se produce una perforacin timpnica y una alteracin de la cadena osicular. La tcnica quirrgica indicada es la timpanoplastia, en la que se repara la perforacin timpnica mediante un injerto que suele ser fascia temporal, y se reconstruye la cadena osicular mediante prtesis totales o parciales. Si la cadena est ntegra y slo se coloca un injerto en la perforacin, se denomina miringoplastia. En las OMC con perforacin marginal el tratamiento es quirrgico, y se realizar un tratamiento antibitico si aparecen reagudizaciones del proceso crnico. La ciruga tiene como fin primordial eliminar la lesin, aunque signifique disminuir la audicin, y para ello se realiza una mastoidectoma que puede ser simple o radical en funcin de la extensin del colesteatoma. Adems, se podr realizar una timpanoplastia si es posible restaurar la audicin, pero siempre como fin secundario. Otosclerosis (proceso aberrante de maduracin del hueso primitivo que forma la capa encondral de la cpsula laberntica. El hueso aumenta de tamao y en su crecimiento puede englobar a la platina del estribo y fijarla. En su etiologa est relacionado un factor gentico, ya que los antecedentes familiares de sordera otosclerosa se hallan en un 50% de los pacientes, con un tipo de herencia

autosmico dominante con una penetrancia incompleta. Clnicamente se traduce en una hipoacusia que suele afectar a los 2 odos. En algunas ocasiones puede haber acfenos y vrtigo o inestabilidad). El tratamiento de eleccin es el quirrgico, y solamente se indicar adaptacin protsica en los casos en que la ciruga est contraindicada por causas generales del paciente. La tcnica quirrgica es la estapedectoma, que consiste en eliminar el foco otoscleroso de la platina del estribo y sustituir el estribo por una prtesis. Secuelas de las otitis medias crnicas (se producen como consecuencia de las OMC. Pueden clasificarse en otitis adhesivas y secuelas cicatriciales). El tratamiento ms eficaz en una otitis adhesiva es la adaptacin protsica si la hipoacusia es severa, ya que el tratamiento quirrgico no da buenos resultados. En las secuelas cicatriciales el tratamiento ms adecuado es el quirrgico y la tcnica indicada es la timpanoplastia. 2.- Hipoacusias perceptivas. Son las que producen mayor afeccin de la comprensin verbal (inteligibilidad). Con excepciones, como los casos de sordera brusca o neurinoma del acstico, en la mayora de las situaciones no suele ser posible realizar tratamientos mdicos y/o quirrgicos para recuperar la audicin del paciente, siendo la audioprtesis o audfono el principal tratamiento reparador. Los audfonos se utilizan en pacientes con presbiacusia, enfermedad de Menire y con trauma acstico sonoro o por el efecto de frmacos ototxicos. La indicacin de audioprtesis debe establecerse segn la gravedad de la hipoacusia (generalmente cuando el umbral es mayor de 50 dB) y la actividad social y profesional del afectado, debiendo individualizarse la prescripcin. Enfermedad de Menire (consiste en una dilatacin del espacio endolinftico coclear por un aumento de volumen de la endolinfa. La causa que produce esta alteracin es desconocida. El cuadro clnico consiste en la trada: vrtigo, hipoacusia y acfenos, que cursan en crisis, de duracin y frecuencia variables). El tratamiento va encaminado a aliviar la sintomatologa vertiginosa de forma sintomtica mediante sedantes vestibulares (benzodiacepinas, antidopaminrgicos) y vasodilatadores, y en aquellos casos refractarios al tratamiento mdico se plantear un tratamiento quirrgico que consiste en la neurectoma vestibular. En cuanto a la hipoacusia, una vez que se ha establecido, el nico tratamiento es la rehabilitacin auditiva mediante prtesis. Trauma acstico (lesin traumtica de las estructuras del odo como consecuencia de una agresin acstica nica o de repeticin. Pueden diferenciarse dos tipos, el traumatismo acstico agudo y la hipoacusia profesional. El trauma acstico agudo se caracteriza por una lesin del odo interno debida a un sonido de duracin corta, pero de elevada intensidad. El sntoma fundamental es la hipoacusia, que se suele producir de forma inmediata,

y acfeno. La hipoacusia profesional se define como un deterioro progresivo de la audicin por la influencia del ruido industrial. Est legalmente reconocida en Espaa como una enfermedad profesional. El grado de riesgo est establecido en 80 dB para una exposicin de 8 horas diarias. Se produce una alteracin en el metabolismo celular del rgano de Corti que da lugar a una hipoacusia sensorial. Se afecta en primer lugar la frecuencia 4.000 Hz y posteriormente, si la exposicin al ruido contina, se afectan el resto de frecuencias agudas. La hipoacusia es irreversible y por ello la medida ms importante es la prevencin). Hipoacusia por ototxicos (se producen por la accin nociva que tienen sobre el receptor sensorial coclear. Los agentes externos ototxicos ms usados en la prctica clnica son los antibiticos Aminoglucsidos, los diurticos, los salicilatos y los antimitticos. Entre los agentes endgenos hay que destacar la posibilidad de hipoacusia sensorial en los sndromes diabticos y urmicos. Existe una susceptibilidad individual a estos agentes y hay factores predisponentes como la insuficiencia renal, la edad, antecedentes familiares y ticos. La hipoacusia es bilateral y simtrica, afecta primero a los tonos agudos y luego al resto de frecuencias. Se acompaa de acfenos bilaterales). El nico tratamiento eficaz es la suspensin del tratamiento ante la aparicin de sntomas, y si el dao en la audicin es importante, se realizar una adaptacin protsica. Sordera brusca (sordera sensorial que se instaura de forma brusca o en pocas horas en un individuo aparentemente sano. Suele ser unilateral y se acompaa de acfenos en el 70% de los casos y de alteraciones vestibulares en el 50% de los pacientes. Se define como sordera brusca idioptica, y se barajan varias teoras para explicarla, como la teora vascular, la vrica y la rotura espontnea de ventanas labernticas. El grado de hipoacusia producida es variable y tambin la afectacin de las frecuencias, aunque son las agudas las que ms se afectan). Los pacientes con este problema deben recibir tratamiento mdico intensivo con esteroides y/o vasodilatadores de forma intravenosa y debe ser considerado como una urgencia mdica. Hipoacusias autoinmunes (se pueden producir por una afectacin primaria del odo interno de forma aislada, o como una manifestacin de una enfermedad sistmica. La enfermedad autoinmune primaria del odo interno puede producirse como resultado de inmunidad humoral y celular dirigida contra el odo interno, o por el depsito de inmunocomplejos en los capilares o membranas basales del odo interno. Se produce una hipoacusia sensorial que suele ser bilateral, asimtrica y de carcter fluctuante). El tratamiento utilizado son los corticoides. Presbiacusia (constituye una de las causas ms frecuentes de sordera en nuestra sociedad. Es el envejecimiento de la funcin auditiva que conlleva un deterioro en la discriminacin de la palabra, y por ello, se asocia a problemas

psicolgicos y de comunicacin. Se han implicado mltiples factores en la patognesis de la presbiacusia, como predisposicin gentica, ocupacin, dieta, enfermedades cardiovasculares, tabaco, alcohol y traumatismos craneales. La presbiacusia refleja un declive en la sensibilidad auditiva que puede ser muy variable en su edad de comienzo y grado de progresin). No existe un tratamiento mdico ni quirrgico eficaz para la presbiacusia, siendo la adaptacin protsica a veces difcil por los acfenos y por la disminucin de la inteligibilidad. Neurinoma del acstico (es un tumor benigno, de crecimiento lento, cuya sintomatologa inicial es consecuencia de la afectacin directa o por compresin del contenido nervioso del conducto auditivo interno, sobre todo el nervio ccleo-vestibular. A medida que aumenta de tamao, erosiona las paredes seas del conducto auditivo interno y puede afectar a otros pares craneales, como el nervio trigmino, e incluso el tronco del encfalo y cerebelo. Los sntomas iniciales son acfenos e hipoacusia neurosensorial. Suele existir fatiga auditiva, que constituye un dato tpico de las hipoacusias neurales y consiste en la adaptacin patolgica a un sonido continuo, de forma que llega un momento que el paciente lo deja de or. La discriminacin verbal suele estar muy disminuida. Los sntomas vestibulares suelen aparecer despus que los sntomas auditivos). El tratamiento es quirrgico, aunque en los ltimos aos se han empezado a tratar los neurinomas con radioterapia estereotxica, tambin denominada radiociruga, con la que se consigue disminuir y frenar el crecimiento del tumor. En qu consiste la rehabilitacin acstica? Muchos pacientes con hipoacusia se benefician de procedimientos mdicos o quirrgicos, pero la amplia mayora tiene trastornos auditivos que no pueden corregirse con estos mtodos y para ellos est indicada la rehabilitacin mediante prtesis auditivas. En la mayora de los casos se trata de hipoacusias neurosensoriales. Las prtesis auditivas o audfonos son dispositivos electrnicos que permiten la amplificacin del sonido. Existen 4 tipos de audfonos de conduccin area: retroauricular, intraauricular (en la concha del pabelln auricular), intracanal (dentro del CAE) y CIC (completamente en el canal). La eleccin de uno u otro tipo depende de las necesidades de cada paciente, por tanto las indicaciones son individualizadas. En ancianos se utilizan ms los retroauriculares, ya que tienen menor destreza manual y van a realizar mejor el mantenimiento, mientras que en personas jvenes se utilizan ms los intracanales y los CIC. Los audfonos han sufrido importantes avances en los ltimos aos con sistemas programables digitalmente, as como circuitos que reducen el ruido ambiental y mantienen los sonidos sin llegar a estar sobreamplificados.

Adems, existen audfonos con conduccin sea, los cuales estn indicados en casos de hipoacusia conductiva que no puede corregirse con un tratamiento mdico o quirrgico, y en los que no se pueda adaptar un audfono de conduccin area, como aplasias del pabelln, agenesias de CAE, o bien, otorreas crnicas. En la actualidad tambin existen prtesis seas de implantacin mastoidea. El anclaje se realiza mediante una intervencin quirrgica, y permite un mejor rendimiento funcional (las prtesis de conduccin sea representan el 5% aproximadamente del total de las indicaciones de prtesis auditivas). En cuanto a la intensidad de la hipoacusia, la indicacin protsica se considera recomendable por encima de 50 dB, donde las limitaciones comienzan a notarse. Por debajo de 50 dB, se realizar amplificacin slo en aquellos casos en que por razones personales, profesionales o sociales, se necesite. En los casos de hipoacusia bilateral, es recomendable la amplificacin binaural. La indicacin del tratamiento protsico de la hipoacusia debe ser realizado siempre por el otorrinolaringlogo, que tras una exploracin clnica y audiolgica har el diagnstico de la hipoacusia y la conveniencia del tratamiento protsico, cuando ya han sido descartados otros tratamientos, mdico o quirrgico. Una vez realizada la indicacin protsica, el paciente ser enviado al audioprotesista que ser el encargado de indicar y adaptar el tipo de prtesis. En los pacientes con hipoacusia neurosensorial profunda coclear es posible estimular directamente el nervio auditivo mediante la utilizacin del implante coclear (se basan en la transformacin de la onda sonora en una seal elctrica que es conducida a la cclea o al tronco cerebral para su recepcin e interpretacin). Para que el implante coclear tenga xito, no slo es necesario una indicacin y una tcnica quirrgica adecuadas, sino que el proceso de rehabilitacin logopdica es fundamental. Estn indicados en hipoacusias profundas, especialmente las infantiles congnitas o posmeningticas. Criterios de derivacin El mdico de atencin primaria, tras comprobar la existencia de hipoacusia, debe derivar precozmente todos los casos de hipoacusia infantil para recibir el oportuno tratamiento, la estimulacin y la adecuacin al medio (de lo contrario, y si afecta a ambos odos, el lenguaje y el aprendizaje se vern resentidos). Tambin deben derivarse los casos de hipoacusia adulta que no se resuelven con tratamiento etiolgico inicial (tapn de cera, otitis media aguda, etc.). En el caso

de sospecha de hipoacusia sbita, est indicada la derivacin de forma urgente a un centro hospitalario. Aviso a pacientes o familiares: La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su mdico de cabecera. Bibliografa Courtat P, Peytral C, Elbaz P. Exploraciones funcionales en otorrinolaringologa. Barcelona: Editorial JIMS; 1997. Eekhof JA, Burgers JS. Summary of the guideline "Hearing impairement" from the Dutch College of General Practitioners. Yhe Dutch College of General Practitioners. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142 (32): 1813-6. [Medline] Gates GA, Murphy M, Rees TS, Fraher A. Screening for handicapping hearing loss in the elderly. J Fam Pract 2003; 52 (1): 56-62. [Medline] [Texto completo] Gonzlez de Aledo A, Morales C, Santiuste FJ, Mongil I, Barrasa J, GmezUllate J, Garca J. Programa de deteccin precoz de la hipoacusia infantil en Cantabria. Boletn de la Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, CastillaLen 2001; 41: 54-61. Lpez Amado M. Plaza Mayor G, Sanabria Brossart J. Patologa bsica de ORL para el mdico de atencin primaria. Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria 2002; Protocolo 2002 (4): 9-12. Ruckenstein MJ. Hearing loss. A plan for individualized management. Postgrad Med 1995; 98 (4): 197-200. [Medline] Shohet JA, Bent T. Hearing loss: the invisible disability. Postgrad Med 1998; 104 (3): 81-83. [Medline] Peck JE, Lee KJ. Audiology. En: Lee KJ. Essential Otolaryngology. Sptima edicion. Stamford: Editorial Appleton & Lange; 1999. Rivera Rodrguez T, Olarieta Soto J. El paciente con hipoacusia. Medicine 2001; 8: 2947-2954. Weber PC, Klein AJ. Hearing loss. Med Clin North AM 1999; 83: 125-137. [Medline] Zadeh MH, Selesnick SH. Evaluation of hearing impairment. Compr Ther 2001; 27: 302-10. [Medline]