PEMERINTAH PROVINSI BANTEN 'DINAS KESEHATAN «© Pemah diraway diopeast : 0) Ye, kapan... © Tidak ¢ Riwayat imimsasi Tidak, alasannya ..... z D. Riwayat Alerpi 1 ya Otidake aye ‘© Pemberian Susu Formula : ©) ya, alasan ... tidak © Jumlah pemberian ‘© Saat usia anak ot ‘» Pemberian PASI lainnyn F. Riwayat Kesehatan Keluarga ‘¢ Ponyakit ketununen °C] Hipertensi ODM. smerokok : ‘¢ Riwayat imunisesi TT: ya tidak © Hasil USG antenatal [Normal (]Abnoernal, pada use geste keberapaRM. RLISA 1 Riwayat Kesohalan’ ‘+ Abnonmaltas dint: 1 ya, sebutkan ‘+ Arter single pada umbical = 01 ya Status Nuts! Jenis intake cairan dan makanan JJumioh intake cairan dan rakanan Intake natium Diet yang disukai attic Diat yang tidak cisukai a Perubahan nafsu makan 4+ Menyukai makanan asin 1 ya. J Status Psikologis + Status omesi anak DTenang 9 Gelisah C1 Berontak Marah a Menangis K. Status Sosial + Yang mengasuh anak Hubungan anak dengan anggota keluarga ° Hubungan dengan teman sebaya i Pembawasn secara uum {ingkungan rumah ‘+ Ads perubahan pada anak saat ini: Ca, sobutkan D Tidak ‘+ Usia saat anak mengontrl BABY encing + Terlambat pubertas ; 0 Ya 0 Tidak ‘+ Onsot monstruasi Status Kuttural dan Spietuat ‘+ Kondisi sak mempengaruhi Kegiatan beribadah Ya 0 Tidak ‘+ Memeriukan bimbingan spiritual tau kerohanian aya 0 Tidak = Suku '» Penggunaan benda — benda yang dianggap Derpengarun, sebutkan ‘+ Keyakinan bahwa idak boleh melaiuikan kegiatan pada har-haritertent. sebutkan ‘+ Keyakinan edanya tindakan yang dianggap dapat membantu kesehalan, sebutkan Lain — fain, seburkan i. RWAVAT PERSALINAN A. Usia keharitan : © Atorm © Premature tak Dido tidak 1 Postterm BL Riwayat persalinan iby =: Spontan 1 SC, indikast 10. VCE, indikast FE, indikasi Komplikasi yang dialam leh ibu pada saat rmelahickan dan selelah melahickan Ya, sebutkan 0 Tidak D. Berat bada boy lair Gr Panjang badan bayitahir- on . Kondisi bay saat lair: 0 Astksia 0 Infoksi intarpatum 1 Tidak ED Rterus Dall, sebutkan TRAWAYAT TUMBUH KEMBANG (aitanyakan pada Orangiua) Pertumbuhan 'SKRINING GIZI STRONG KIDS (anak usia 0 bin — 4 tahan) ‘+ Apakch pasien tampak kurus 2 Ya(1) © Tidak (0) “+ Apakah terdapat penuunan borat badan selama 1 bin torakhir (untuk bayi <1 thn BB Rak natk 5uhan dalam seminggu tecakrir 2) Muntah >3efhar dalam seminggu terakbir 3) Asupan makan berkurang dalarn 1 mg terakhir Dat) Tidak (0) ‘+ Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien resiko mengalam ‘malinutis atau apakah ada pembedanan besar DYa(2)_ 0 Tidak (0) TOTAL SKORE 2... [Nilai skore =O fresiko rendah), 1-3 (resiko Mainutisi ‘Sedan, 45 (resiko Malnatii Tinggi) Jika BERESIKO MALNUTRISI maka dikonsultasikan dengan Nutrisionis untuk dlilakukan Asesmen Giai : POMTB:.....cm BBs... Kg IMT/BMI:.... Kolm? Status Gigi. LK: €m (untuk pasion 0-5 g lidak isa dtibeng) LILA =... om (untuk pasien > 5 tatwn yang tidak bisa dtimtsang) 1D Tidak Nafsu Makan 0 Sulit menelan. 1. Mual — Muntsh 1 Asupan kurang > 3 hari © Asupan kurang >6 hari D tam Perkembangan © Kelainan tingkah laku : £3 Tempertantrum 7 Eneuresis © Hiperaktivitas 0 FE Kepsp ‘© Soktor Personal Sosial: bermasalah © Ya 1 Tidak, jka ya berapa jumlahnya Q = Seklor Motosk Halus : bermasalah Ya C Tike ka ya berapa jumiahaya # Soklor Bahasa bormasalah <] Ya © Tidak ska ya berapa jumiahnya .. + Soktor Motork Kasar: Dermasalan £2 Ya ©) Tidak ska ya berapa jumiahaya - Bera banyak Kejlon ys dapa dokukon orl ‘sesual tingkatan usianya : 13 Sadar pena Cs Apats 2 Koma 1 Somnolen_& Sopor2 Sistem inegumen ePucat :pya —_ptidak Kulit : Glembab Dkering ada pruritus ptekie Cbintik bipopigmentai Obictik- Basco ph Dlesifuke =O oye ice Oya Otidak ‘Clubbing finger: ya tidak Roam malar ==: ya tidak ‘¢Fotos Sensitivites : Cya tidak Ruan discoid: ya tidak F Olembab kering >. Mulut +: O stomatitis Oberak Purpura Oya atidak ¢Wama luk =: Okemerahan 0 putih g. Bemafas melalui mulut :Qya Otidak Osianosis ayia sce 1 O<3deik 0 >3 detik oo # Nafas : Oeepat Odalam teen 2: Oya tidal 1 lambat Olainnye, sebutkan ... ‘* Edema periorbital 2 Oya Otidale aire Tate “Ovesele Oren eTelinga letakrendah =: Oya tidak ree eee ene ee 1 Talings| cent * Beatuk dada Csimetris 0 asimetris *Gangguan menelan : Dye otidake pigeon chest cbarel chest fine! p-anaresietrgiaotanteaieuiaatetna Reraksi : Cintercostal Csuprasternal Osupractavicula tidak ada Fremitus : Onormal —Otidak, Jelaskan 1 TO : bila sudah dioperasi . (0 TI: ukuran yang normal ada G72 : pembesaran tonsil tidak sampai garis Fembes acces ‘0-73 : pembesaran mencapai gris tengah 16) Kardiovaser 074 :pombesuan melowel gars egah Aisa Changs adingin 4) Mata © Nadi Gcepat Glambat e Katarak 2 Oya Otidak peste itgreas © Gerakan bola mata: Gonmal Oi 7 sm # Buny|jantung : OS1-S2 reguler ee O munnur Sram: » Kelelahan saat menyusu/beraktivites :gye Soo O tidak sma « Paplpasi nadi precordial (ictus kordis) 8 tabun yet ings 7 Nyt Bet PENILAIAN NYERI | Nyeri: OTidak Ys, Lokasi... Intensitas (0- 10): nn Jeni: DAKut — OKronis‘Untuk anak usta 2 bulan - 7 tahun ‘Skala Perilakas PLAOC OSkorO =tidak ada nyeri —- Skor4-7_ = ayerisedang OSkor 1-3 = nyeriringan 1D Skor 8-10 = nyeri berat ‘VIIL Restko Cedera/Jatuh: =O) Tidak Ova ‘Dems! risiko : <10 = risike sangat ting! 15-18 = berestko >19- = resiko rendah / tidak berestko X. DATA PENUNJANG (Iaboratortam, radiotogl, dll)‘XL, KEBUTUHAN EDUKASI : (dikaji pada pasien dan atau keluarga) ‘Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia) DDiagnosis & mansjemen —(]Obat-obatan CPerawatan loka DRehabiltesi BManajemen nyeri Lain teinaya “ Tino Fe ae Semwatsonserr nt Berar teamc Sonne est Eparertomniocen Breccia captimtents | Sroscaoes Bionemarsnaoe Shere Smcnpne Srnapear ee Sorte rere Shao Serene Smese Boone Soren Sracicae Sheree Sane ‘reas v 4 S peiioce eas! seer ht ene pena Oy Ovwst (6 Pasnconan ogres trp Oye Ghee 5 ran den prgpnncoetoeoapaan pitt NSA Ce ek 8. Fermenpans pribeaanwebanona pe ouatan Sys Onset © Teipm pragan stlgssanys cea} nerk De Cet A univer peencason vare Sate maa aa onan eres preven pe. Song 6 c (ii i i en aaa Ta] see be Pa eau Ja a HRI OOnIDN , “ooh i ines a meglio Sp ro