PEMERINTAH KAGUPATEN BANYUWANG! No. RM DINAS KESEHATAN Neti e a GUSKESMAS TULUNGREJO Tol. Labi Sanat hee a 39 ‘Enatpuskiusngconthgmat oe LENORE eatee Far rene (GENERAL CONSENT. PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MENBACA, NEMAHAI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT ‘Yang bertandatangan dibawah Int: Nana Hemy Aeuines Tn Aatet SAC en Zep. tp Bets Sxgow No Telp, 8 > 78 ote ELL 7 No Kentasarrrom : . 36 206g 3708") 5 368.8 Selaku Posir/Wallhukum dl Puskesmas Tulungejo dengan ini manyatakan persotuian: 43. Saya menyotjl untuk perawatan di Puskasmas Tukngreo sebagal pasion rat jalan. 2. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN, saya telah mendapatian Informa trtang hok- hak dan Kewajban saya sobape posion. PERSETWJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetjl dan mamberkan persetujuon Untuk mendapatian pelayanan Kesahatan di Puskesmas,Tukingr Gan dengan in saya ‘meminta dan memberkan kuaca kopaga piek Puskosmnes, door den porawal dan 'esehatan leinaya untuk memberkan Asuhan Koperawatan, pemerisaan fi yong dialer oleh dokter dan perawal, melakukan prosedur Gagnostk, atau Tora don talolekeana cual perimbangan doktor yang diperuten sau cearankan pas parewetah ayo. 4. PRIVAS!, saya membor asa kepada Puskesmas,Tulunrelo untuk monjoga prves! dan erahasiaan penyakt saya sola dalam perawetan RAHASIA KEDOKTERAN, saya solu Puskesmas Tukngrojo wali) manjamin rahasia edoktoran saya. balk uituk”kepentingan perawatan slau pangobatan, ocual”saye ‘mengungkapkan send tau orang lan yang saya bot Kausa Kepade panirin, 6. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya stu untuk membuka fehasa Kedokteran tarkalt ‘dengan kondis Kesehatan asuian dan pengobetan yang saye tera Kepade 2. Doktor dan tenaga ksschatan lin yang memberkan asuhan kopade saya » Perusahaan asurans!kesahatan atau BP2S atau phak lin yang menjamin pemblayeen saya 7. BARANG PRIBADI saya setuju barang-barang berharpa yang save buws soperuneye mesh tenggung Javad saya pribad|slama dalam poravatan tl PuskesmasTuungrele, Gove memahami dan menyetujul Puskesmas Tulungrejo tidak bertanggung jawab terhadap ketilangan Kerusakan, atau pencurian barang berherve PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang ddan mengatas! keluhan terkalt pelayanan yang diberkan terhadap dir saya, Saya setyu untuk mengiku tata cara mengajukan kelunan sesual prosedur yang ade 8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, saya menyatakan setuju baik sebagai wall au sebagel pasien, bbahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasion, maka saya wallb untuk ‘membayar totalmenyelesaikan biaya pelayanan, berdasarkan acuan biaya den toteutck PPoraturan Bupati Banyawangl Tahun 2018 yang tidak tertanggung BPS. Metall dokumen ‘nl. SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setep Pemyataan yang ‘erdapat pada formulr ini dan menandatangani tanga peksaan den denen kesadaran penuh. Tutungreo,...5.—9 — 209 bien ' pose aw rg Ye ) © Dipindai dengan CamScanner