SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENERIMA HIBAH

xxxxxx

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ABDUL HARIS, SH
Jabatan : Bupati Kepulauan Anambas dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Pemerintah Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas
Alamat : Jalan Raja Haji Fisabilillah Pasir Peti, Kabupaten Kepulauan
Anambas
Menyatakan bersedia menerima hibah Barang dan sanggup melakukan
pemeliharaan terhadap Barang Milik Negara (BMN) berupa xxxxxx dari Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat yang didirikan di atas tanah milik
Pemerintah Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas dan dibangun sesuai dengan
Rencana Tata Ruang Wilayah setempat yang dimanfaatkan sebagai xxxxxxxx dengan
penjelasan sebagai berikut:
1. Dibangun oleh Satker :
2. Sumber Dana : Anggaran Pendapatan Belanja Negara
(APBN)
3. Nomor dan Tanggal DIPA :
4. Jumlah/Tipe :
5. Lokasi Tanah/Lahan :
6. Pemilik Lahan : Pemerintah Daerah Kab. Kep. Anambas

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam rangka proses Hibah BMN berupa xxxx
berikut lampiran dokumen pendukung yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
surat pernyataan ini.

Tarempa, 12 Mei 2022

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ABDUL HARIS, SH.