BERITA ACARA

PEMANGGILAN DAN TEGURAN LISAN

No.: ------------------------------

Pada hari ini, Senin tanggal 12 Juni 2023 di Ruang Rapat Gedung A lantai 2, telah dilakukan
Pemanggilan dan Pemeriksaan terhadap Pegawai Universitas Sari Mulia sebagai berikut:
Nama :…..
NIK :…..
Jabatan :……

Pemanggilan dan Pemeriksaan Pegawai tersebut diatas dilakukan sehubungan dengan adanya
pengaduan dari pihak rektorat sehubungan karyawan yang bersangkutan telah melakukan
pelanggaran sebagai berikut:
Tidak masuk kerja tanpa izin pimpinan selama 3 hari, yaitu tanggal……

Mengacu kepada Peraturan Kepegawaian Universitas sari Mulia yang berlaku, termasuk namun
tidak terbatas pada ketentuan dan peraturan perundang-undangan tentang ketenagakerjaan,
karyawan telah melakukan pelanggaran ketentuan, yaitu pada Pasal 53 angka 3 Peraturan
Kepegawaian Universitas Sari Mulia
Yang berlaku terhitung sejak hari ----------, tanggal --- bulan --- tahun --- sampai dengan 3 (tiga)
bulan kemudian.

Adapun demi perubahan yang baik di masa mendatang bagi karyawan, kami selaku Plt. Kepala
Biro Administrasi dan Kepegawaian Universitas Sari Mulia telah menyampaikan hal-hal sebagai
berikut:
Untuk lain waktu apabila tidak masuk kerja wajib mendapatkan izin terlebih dahulu sebelum
meninggalkan kewajiban di Universitas Sari Mulia.

Demikian Berita Acara Teguran Lisan ini dibuat, serta disampaikan kepada yang bersangkutan
untuk diketahui dan dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab serta
diharapkan menunjukan perubahan yang baik di masa mendatang.

Banjarmasin, -- ------------ 2023

Universitas Sari Mulia

Plt. Kepala Biro Administrasi dan Kepegawaian

Diberikan oleh, Diterima