BPJS Kesehatan Cab.

PANGKAL PINANG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2105000030614

Provider : SIMPANG PESAK

Bulan Pelayanan : May 2021

Pelayanan : RJTP

Total Data : 9

Total Tagihan : Rp. 1.902.870

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

037900000521P000224 RANDI WIJAYA 28/05/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. TERNABA PRIANTA GINTING Rp. 211.430

037900000521P000225 AMRI ASSIDQY 17/05/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. TERNABA PRIANTA GINTING Rp. 211.430

037900000521P000226 RASID 20/05/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. RULLY SURYA DARMA Rp. 211.430

037900000521P000227 PREDI 31/05/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. TERNABA PRIANTA GINTING Rp. 211.430

037900000521P000228 ZUHENDRI 29/05/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. DELFA SAGITA Rp. 211.430

037900000521P000229 PUTRI WULANDARI 12/05/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. TERNABA PRIANTA GINTING Rp. 211.430

037900000521P000230 NUR HAFIZAH AL ZABILAH 05/05/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. DELFA SAGITA Rp. 211.430

037900000521P000231 DEVI 23/05/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. TERNABA PRIANTA GINTING Rp. 211.430

037900000521P000232 KARTIKA 23/05/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. TERNABA PRIANTA GINTING Rp. 211.430

Tanggal terima FPK, Tanggal, 17/06/2021

Verifikator Pengaju Klaim