MODEL B-PENGAJUAN-PARPOL SURAT PENGAJUAN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Dalam rangka penyelenggaraan Pemilu anggota DPRD Kabupaten/Kota Tahun 2024, bersama ini: (beri tanda centang (v) pada kotak yang disediakan) 1 ketua umum atau sebutan lain dan sekretaris jenderal atau sebutan lain Partai Partai Kebangkitan Nusantara yang sah berdasarkan Keputusan Dewan Pimpinan Pusat atau Keputusan Dewan Pimpinan Wilayah/nama lainnya Partai Partai Kebangkitan Nusantara Nomor 110/SK/PIMNAS-PKN/II/2022, ketua atau sebutan lain dan sekretaris atau sebutan lain Partai Partai Kebangkitan Nusantara pada kepengurusan tingkat provinsi yang sah berdasarkan Dewan Pimpinan Pusat atau Keputusan Dewan Pimpinan Wilayah/nama lainnya Partai Partai Kebangkitan Nusantara Nomor 110/SK/PIMNAS-PKN/II/2022; atau ketua atau sebutan lain dan sekretaris atau sebutan lain Partai Partai Kebangkitan Nusantara pada kepengurusan tingkat kabupaten/kota yang sah berdasarkan Dewan Pimpinan Pusat atau Keputusan Dewan Pimpinan Wilayah/nama lainnya Partai Partai Kebangkitan Nusantara Nomor 110/SK/PIMNAS-PKN/II/2022, dengan ini menyatakan: 1. telah melakukan proses seleksi Bakal Calon anggota DPRD Kabupaten/Kota secara demokratis dan terbuka sesuai AD dan ART dan/atau aturan internal Partai Politik Peserta Pemilu masing-masing; dan kebenaran data dan dokumen, termasuk foto diri terbaru Bakal Calon DPRD Kabupaten/Kota yang telah disampaikan pada _Silon berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. Bersamaan dengan surat pengajuan disampaikan: 1 daftar Bakal Calon menggunakan formulir. ~MODEL B- DAFTAR.BAKAL.CALON-PARPOL disertai foto diri terbaru dan dilampiri dengan dokumen persetujuan pengajuan Bakal Calon dari ketua umum atau nama lain dan sekretaris jenderal atau nama lain Partai Politik Peserta Perilu tingkat pusat; dan data dan dokumen persyaratan admi diunggah melalui Silon. Bakal Calon yang Adapun Bakal Calon anggota DPRD Kabupaten/Kota diajukan pada Dapil sejumlah 3 ( tiga ) Dapil, yaitu: NO NAMA DAERAH | ALOKASI | JUMLAH JML LAKI- % LAKI/PEREMP _ KETERWAKILANPEMILIHAN KURS| ALON un a PEREMPUAN 1 BURUL of of 6 3) 3% 2 BURU2 9 of sl 4 3/euRU3)—i=S os] 2 Jumlah Total : ie) 9 Fi Demikian surat pengajuan ini diajukan beserta lampirannya untuk memenuhi persyaratan pengajuan Bakal Calon sesuai ketentuan perundang-undangan dan dibuat dalam 1 (satu) rangkap asli untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. BURU, 14 Mei 2023 Yang Menyatakan, jKebangkitan Nusantara it Kabupaten/Kota Sekretaris \D.S.RBUPATEN BURU EU