1

LAPORAN PENDAHULUAN

NYAMAN NYERI

A. Konsep Kebutuhan Nyeri

1. Definisi Kebutuhan Nyeri
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan
bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang
dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang
dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya.

2. Fisiologi Nyeri
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya
rangsangan. Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor,
merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau
bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa,
khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati, dan kandung
empedu.
Reseptor nyeri dapat memberikan respons akibat adanya stimulasi
atau rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimiawi seperti
histamin, bradikinin, prostaglandin, dan macam-macam asam yang
dilepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan
oksigenasi. Stimulus yang lain dapat berupa termal, listrik, atau mekanis.
Selanjutnya, stimulus yang diterima oleh
reseptortersebut ditransmisikan berupa impuls–impuls nyeri ke sumsum
tulang belakang oleh dua jenis tersebut yang bermyelin rapat atau
serabut A (delta) dan serabut lamban (serabut C). Impuls-impuls yang
ditransmisikan ke serabut delta A mempunyai sifat inhibitor yang
ditransmisikan ke serabut C.
Serabut-serabut aferen masuk ke spinal melalui akar dorsal (dorsal
root) serta sinaps pada dorsal horn.Dorsal horn terjadi atas beberapa
lapisan atau laminae yang saling bertautan. Di antara lapisan dua dan tiga
terbentuk substantia gelatinosa yang merupakan saluran utama impuls.
Kemudian, impuls nyeri menyebrangi sumsum tulang belakang pada

2
 interneuron dan bersambung ke jalur spinal asenden yang paling utama,
yaitu jalur spinothalamic tract (STT) atau spinothalamus dan
spinoreticular tract (SRT) yang membawa informasi tentang sifat dan
lokasi nyeri.
Dari proses transimisi terdapat dua jalur mekanisme terjadinya
nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur nonopite. Jalur opiate desendens dari
thalamus yang melalui otak tengah dan medula ke tanduk dorsal dari
sumsum tulang belakang yang berkonduksi dengan nociceptor impuls
supersif. Serotinin merupakan neurotransmiter dalam implus supresif
sistem supresif lebih mengaktifkan stimulasi nociceptor yang
ditransmisikan oleh serabut A. Jalur nonopiate merupakan jalur
desendens yang tidak memberikan respons terhadap naloxone yang
kurang banyak di ketahui mekanismenya.

Tabel Respons Fisiologis Tubuh Terhadap Nyeri

Reaksi Efek
Simpatis
 Memungkinkan penyediaan
 Dilatasi lumen bronkus,
oksigen yang lebih banyak
peningkatan frekuensi
nafas  Memungkinkan transpor oksigen
lebih besar kedalam jaringan tubuh
 Denyut jantung
(sel).
meningkat
 Meningkatkan tekanan darah
 Vasokontriksi perifer
dengan memindahkan suplai darah
 Peningkatan glukosa
dari perifer ke organ viseral,otot
darah
dan otak.
 Diaforosis
 Memungkinkan penyediaan energi
 Tegangan otot meningkat
tambahan bagi tubuh
 Dilatasi pupil
 Mengendalikan suhu tubuh selama
 Penurunan motilitas usus
stress
 Menyiapkan otot untuk
mengadakan aksi

3
  Menghasilkan kemampuan melihat
yang lebih baik
 Menyalurkan energi untuk aktivitas
tubuh yang lebih penting

Parasimpatis
 disebabkan suplai darah yang
 Pucat
menjauhi perifer
 Kelelahan otot
 karena kelemahan
 Tekanan darah dan nadi
 pengaruh stimulasi nervus vagal
menurun
 karena mekanisme pertahanan
 Frekuensi nafas cepat,
yang gagal untuk memperpanjang
tak teratur
perlawanan tubuh terhadap stres
 Mual dan muntah
(nyeri)
 Kelemahan
 kembalinya fungsi gastrointestinal
 akibat pengeluaran energi yang
berlebihan

3. Pathway

4
4. Faktor - Faktor yang Mempengaruhi Nyeri
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal,
di antaranya adalah :
a. Arti Nyeri. Arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan
dan hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti
membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi
oleh berbgai faktor, seperti usia, jenis kelamin, latar belakang sosila
budaya, lingkungan, dan pengalaman.
b. Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat
subjektif tempatnya pada korteks (pada fungsi elevasi kognitif).
Persepsi ini dipengaruhi oleh faktor yang dapat memicu stimulus
nociceptor.
c. Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungan dengan intensitas nyeri
yang dapat memengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri.

5
Faktor yang dapat memengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain
alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan atau garukan, pengalihan
perhatian, kepercayaan yang kuat, dan sebagainya. Sedangkan faktor
yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa marah, bosan,
cemas, nyeri yang tidak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain.
d. Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk
respons seseorang terhadap nyeri, seperti katakutan, gelisah, cemas,
menangis, dan menjerit. Semua ini merupakn bentuk respons nyeri,
pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik
dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain.
- Faktor-faktor yang mempengaruhi persepsi tentang nyeri pada
seorang individu meliputi:
a. Usia;
b. Jenis kelamin;
c. Budaya;
d. Pengetahuan tentang nyeri dan penyebabnya;
e. Makna nyeri;
f. Perhatian klien;
g. Tingkat kecemasan;
h. Tingkat stress;
i. Tingkat energy;
j. Pengalaman sebelumnya;
k. Pola koping; dan
l. Dukungan keluarga dan social.

Faktor-faktor yang meningkatkan toleransi terhadap nyeri

adalah sebagai berikut:
a. Alcohol;
b. Obat-obatan;
c. Hypnosis;
d. Panas;
e. Gesekan / garukan;

6
 f. Pengalihan perhatian; dan
g. Kepercayaan yang kuat.

- Faktor-faktor yang menurunkan toleransi terhadap nyeri antara

lain:
a. Kelelahan;
b. Marah;
c. Kebosanan, depresi;
d. Kecemasan;
e. Nyeri kronis; dan
f. Sakit / penderitaan.

5. Macam - Macam Gangguan yang Mungkin Terjadi

a. Fraktur pada muskuluskeletal;
b. Peradangan pada system pencernaan; dan
c. Luka post operasi.

B. Rencana Asuhan Klien Dengan Gangguan Kebutuhan Nyeri

1. Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
b. Kaji masalah kesehatan sekarang, riwayat penyakit dahulu, satus
kesehatan keluarga, dan status perkembangan.
2. Pemeriksaan Fisik : Data Fokus
a. Pendekatan klinis terhadap nyeri klien
 A: Ask (tanyakan nyeri secara teratur)
 A: Assess (kaji nyeri secara sistematis).
 B: Behavior (percaya apa yang dilaporkan klien dan keluarga
serta apa yang mereka lakukan untuk menghilangkan nyeri).
 C: Choose (pilih cara pengontrolan nyeri yang cocok untuk
klien).

7
- Nonfarmakologi
Penatalaksanaan nonfarmakologis terdiri dari berbagai
tindakan penanganan nyeri berdasarkan stimulasi fisik maupun
perilaku kognitif. Penanganan fisik meliputi stimulasi kulit,
stimulasi elekrik saraf kulit transkutan (TENS, Transcutaneous
Electric Nerve Stimulation), akupuntur, dan pemberian placebo.
Intervensi perilaku kognitif meliputi tindakan distraksi, teknik
relaksasi, imajinasi terbimbing, umpan-balik biologis, hypnosis,
dan sentuhan terapeutik.
Stimulasi kulit dapat member efek penurunan nyeri yang
efektif. Tindakan ini mengalihkan perhatian sehingga klien
berfokus pada stimulus taktil dan mengabaikan sensasi nyeri,
yang pada akhirnya dapat menurunkan persepsi nyeri. Yang
termasuk teknik stimulasi kulit meliputi :
 Masase;
 Kompres panas dan dingin;
 Akupuntur; dan
 Stimulasi kontralateral.

- Farmakologi
Pemberian obat analgesik, yang dilakukan guna
mengganggu atau memblok tranmisi stimulus agar terjadi
perubahan persepsi dengan cara mengurangi kortikal terhadap
nyeri. Jenis analgesiknya adalah narkotika. Jenis narkotika
digunakan untuk menurunkan tekanan darah dan menimbulkan
depresi pada fungsi vital, seperti respirasi. Jenis bukan
narokotika yang paling banyak dikenal di masyarakat adalah
aspirin, asetamenofen, dan bahan antiinflamasi nonsteroid.
Golongan aspirin (asetysalicylic acid) digunakan untuk
memblok rangsangan pada sentral dan perifer, kemungkinan
menghambat sintesis prostagladin yang memiliki khasiat setelah
15-20 menit dengan efek puncak obat sekitar 1-2 jam. Aspirin

8
 juga menghambat agregasi trombosit dan antagonis lemah
terhadap vitamin K, sehingga dapat meningkatkan waktu
perdarahan dan protombin bila diberikan dalam dosis yang
tinggi. Golongan asetaminofen sama seperti aspirin, akan tetapi
tidak menimbulkan perubahan kadar protombin dan jenis
nonsteroid anti inflamatory drug (NSAID), juga dapat
menghambat prostaglandin dan dosis rendah dapat berfungsi
sebagai analgesik. Kelompok obat ini meliputi ibupofren,
mefenamic acid, fenoprofen, naprofen, zomepirac, dan lain-lain.

Jenis Obat Analgesik Narkotika

Nama Generik Nama Dosis Cara Serangan Puncak Lama

Dagang Pemberia Khasiat
n
Morphin sulfat - 5-20 mg per Sc, im 5-10 60 menit 4-6 jam
3-4 jam menit
Codein sulfat - 15-60 mg per Sc, po 5-30 5-30 3-4 jam
3-4 jam menit menit
Hydromarphone Dilaudid 2-4 mg per 4- Iv, im, sc, 5-15 1 jam 4-6 jam
hydrocloride 6 jam po menit
Meperidine Demeral 50-150 mg Iv, im, sc, 10-15 30-60 2-4 jam
per 3-4 jam po menit menit
Methadone Dolophine 2,5-10 mg Im, sc, po 10 menit 1-2 jam 4-6 jam
per 3-4 jam
Pentazocine Talwin 50-100 mg po
per 3-4 jam

Keterangan:

SC = subcutan

Im = intramuskular

Iv = intravena

Po = per oral

9
b. Karakteristik
 P: Provokatif / paliatif (apa penyebab, apa yang
memunculkannya, apa yang menguraninya ? )
 Q: Qualitas (bagaimana rasanya ? )
- Remuk / sensasi pukul;
- Berdenyut;
- Tajam / tumpul;
- Terbakar; dan atau
- Tidak dapat dijelaskan.
 R: Regio / radiasi (dibagian mana nyeri terjadi?, apakah
menyebar?)
 S: Severiti (bagaimana intensitas nyeri dengan menggunakan
skala nyeri?,bagaimana pengaruh nyeri terhadap aktivitas?)
Skala Penilaian Numerik 0-10
- 0-3 tidak nyeri / nyeri ringan;
- 4-7 nyeri sedang; dan atau
- 8-10 sangat nyeri / nyeri berat.

Skala Penilaian Numerik 0-5

- 0: tidak ada nyeri;

- 1: nyeri ringan;
- 2: nyeri sedang;
- 3: nyeri berat;
- 4: nyeri sangat berat; dan atau
- 5: nyeri yang paling buruk.
 T: Time (kaoan mulai terjadi nyeri?, berapa lama nyeri terjadi?,
apakah awitanya tiba-tiba atau bertahap?,seberapa sering hal itu
terjadi?).
c. Ekspresi Nyeri Klien
Laporan klien tentang nyeri yang dirasakan merupakan indicator
tunggal yang paling dapat dipercaya tentang keberadaan dan

10
 intensitas nyeri dan apapun yang berhubungan dengan
ketidaknyamanan.

Skala wajah Wong-bakers untuk mengukur nyeri

3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila adanyeri tekan
abdomen;
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang
abnormal;
c. Pemeriksaaan LAB sebagai data penunjang pemeriksaan lainya;
dan
d. CT SCAN (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh
darah yang pecah di otak.

4. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa I : Nyeri akut
a. Definisi
Nyeri akut adalah keadaan ketika individu mengalami atau
melaporkan adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi
yang tidak menyenagkan selama enam bulan atau kurang.
b. Batasan Karakteristik
Subjektif :
 Komunikasi verbal atau nonverbal tentang nyeri.

Objektif :

11
  Perilaku sangat berhati-hati,melindungi organ yang sakit.
 Memusatkan diri.
 Posisi antalgic untuk menghindari nyeri.
 Muka topeng.
 Mempersempit fokus (perubahan persepsi, menarik diri
dari hubungan social, gangguan proses berpikir).
 Perilaku distraksi (mengerang, menangis, mondar-mandir,
mencari orang lain, gelisah).
 Raut wajah kesakitan (mata kuyu, terlihat lelah,
menangis).
 Perubahan tondus otot.
 Respon autonom: diaphoresis, peningkatan TD dan nadi,
dilatasi pupil, perubahan frekuensi pernafasan (biasanya
tidak terlihat pada nyeri kronis / stabil).
 Perubahan dalam nafsu makan dan minum.
c. Faktor yang berhubungan
 Yang berhubungan dengan kontraksi uterus selama
persalinan
 Yang berhubungan dengan trauma pada perineum selama
persalinan
 Yang berhubungan dengan involusi uterus dan
pembengkakan payudara
 Yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks
spasme otot skunder terhadap
 Gangguan muskuluskeletal :
- Fraktur
- Artritis
- Kontraktur
- Gangguan medulla spinalis
- Spasme

 Gangguan visceral :

12
 - Jantung
- Hepatik
- Paru
- Ginjal
- Usus
- Kanker
 Gangguan vascular
- Vasospasme
- Flebitis
- Oklusi
- Vasodilatasi
 Yang berhubungan inflamasi pada :
- Saraf
- Sendi
- Tendon
- Otot
- Bursae
- struktur yukstoartikuler
 Yang berhubungan dengan keletihan,malaise dan pruritus
skunder terhadap :
- Penyakit cacar,rubella
- Pankreatitis
- hepatitis
 Yang berhubungan dengan pengaruh kanker pada (sebutkan
organnya).
 Yang berhubungan dengan kram abdomen,diare dan muntah
skunder terhadap :
- Gastroenteritis
- Ulkus gastrium

 Yang berhubungan dengan inflamasi dan spasme otot

skunder terhadap

13
 - Batu ginjal
- Infeksi gastrointestinal

Diagnosan 2 : Nyeri Kronis

a. Definisi
Ketidaknyamaan fisik dan emosi yang berlangsung lebih dari
satu tahun
b. Batasan karakteristik
Subjektif :
 Individu melaporkan bahwa nyeri telah ada sejak lebih
dari satu tahun

Objektif :

 Mood cemas atau depresi.

 Perilaku mencari perhatian berkaitan dengan nyeri.
 Kebutuhan untuk pengurangan nyeri segera.
 Ketergantungan.
 Perbedaan antara kadar rasa tidak nyaman yang dilaporkan
dan kadar yang diharapkan berdasar pada temuan-temuan
fisik.
 Pengungkapan kehilangan harapan atau keputusasaan.
 Insomnia.
 Persepsi dan kesaran terhadap sekitar menyempit.
 Perilaku yang terkait dengan nyeri, seperti menangis,
merintih, atau ekspresi wajah nyeri.
 Disfungsi fisik.
 Berfokus pada diri.
 Laporan verbal tentang nyeri.

c. Faktor yang Berhubungan

14
 Yang berhubungan dengan kontraksi uterus selama
persalinan.
 Yang berhubungan dengan trauma pada perineum selama
persalinan.
 Yang berhubungan dengan involusi uterus dan
pembengkakan payudara.
 Yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks
spasme otot skunder terhadap.
 Gangguan muskuluskeletal:
- Fraktur
- Artritis
- Kontraktur
- Gangguan medulla spinalis
- Spasme
 Gangguan visceral:
- Jantung
- Hepatik
- Paru
- Ginjal
- Usus
- Kanker
 Gangguan vascular:
- Vasospasme
- Flebitis
- Oklusi
- Vasodilatasi
 Yang berhubungan inflamasi pada
- Saraf
- Sendi
- Tendon
- Otot
- Bursae

15
 - Struktur yukstoartikuler
 Yang berhubungan dengan keletihan,malaise dan pruritus
skunder terhadap
- Penyakit cacar,rubella
- Pankreatitis
- hepatitis
 Yang berhubungan dengan pengaruh kanker pada
(sebutkan organnya)
 Yang berhubungan dengan kram abdomen,diare dan
muntah skunder terhadap
- Gastroenteritis
- Ulkus gastrium
 Yang berhubungan dengan inflamasi dan spasme otot
skunder terhadap
- Batu ginjal
- Infeksi gastrointestinal

5. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
tindakan keperawatan Observasi
selama 1x 24 jam □ Identifikasi lokasi,
diharapkan nyeri akut karakteristik, durasi,
Dapat teratasi. Dengan frekuensi kualitas,
kriteria hasil : intensitas nyeri
□ Identifikasi skala nyeri
Tingkat Nyeri
□ Identifikasi faktor yang
 Keluhan nyeri memperberat dan
menurun dari skala 1 mempringan nyeri
menjadi skala 5 □ Monitor efek samping
 Meringis menurun penggunaan analgetik
dari skala 1 menjadi Terapeutik

16
 5 □ Berikan teknik
 Sikap protektif nonfarmakologi untuk
menurun dari skala 1 mengurangi rasa nyeri
menjadi 5 □ Fasilitasi istirahat dan
 Gelisah menurun tidur
dari skala 1 menjadi Edukasi
5 □ Jelaskan penyebab,
 Kesulitan tidur periode, dan pemicu
menurun dari skala 1 nyeri
menjadi 5 □ Jelaskan strategi
 Ftekuensi nadi meredakan nyeri
membaik dari 1 □ Ajarkan teknik
menjadi 5 nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian
analgesik,jika perlu
2. Nyeri Kronik Setelah dilakukan Terapi Relaksasi
tindakan keperawatan Observasi
selama 3x 24 jam □ Identifikasi peurunan
diharapkan nyeri tingkat energi,
Kronik Dapat teratasi. ketidakmampuan
Dengan kriteria hasil : berkonsentrasi, atau
Kontrol Nyeri gejala lain yang
 Kemampuan mengganggu kemampun
mengenali nyeri kognitif
meningkat dari skala □ Identifikasi teknik
1 menjadi 5 relaksasi yang pernah
 Kemampuan efektif digunakan
menggunakan teknik □ Identifikasi kesediaan,
non-farmakologis kemampuan, dan
meningkat dari skala penggunaan teknik
sebelumnya

17
 1 menjadi 5 □ Monitor respon terhadap
 Keluhan nyeri terapi relaksasi
menurun dari skala1 Terapeutik
menjadi 5 □ Berikan infomasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
□ Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain, jik perlu
Edukasi
□ Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia
(mis. Musik, meditasi,
nafas dalam, relaksasi
otot progresif)
□ Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
□ Anjurkan mengambil
posisi yang nyaman
□ Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
rileksasi
□ Anjurkan sering
mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
□ Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi (mis.
Napas dalam, peregangan,
atau imajinasi terbimbing)
18
 DAFTAR PUSTAKA

Gloria M., Butcher Howard K., Dochterman Joanne M., Wagner Cheryl M.
(2016).Nursing Interventions Classification edisi 6. Terjemahan oleh
Intansari Nurjannah, Roxsana Devi Tumanggor. Indonesia: Elsevier

Hidayat, A. A. A.(2008). Pengantar kebutuhan dasar manusia- aplikasi konsep

dan proses keperawatan. Jakarta: Salemba medika.

Moorhead Sue, Jhonson Marion, Maas Meridean L., Swanson Elizabeth.(2016).

Nursing Outcomes Classification edisi 5. Terjemahan oleh Intansari
Nurjannah, Roxsana Devi Tumanggor. Indonesia: Elsevier

Nurarif,. A,. H. & Hardhi, K. (2015). Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan

diagnosa medis nanda nic-noc. Jogjakarta: Mediaction.

Syaifuddin Haji.(2017).Anatomi Fisiologi.Jakarta:EGC.

Taylor,. C,. M. (2010). Diagnosis keperawatan dengan rencana asuhan. Jakarta:

EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI.(2016).Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia.Jakarta Selatan: DPP

Tim Pokja SDKI DPP PPNI.(2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.

Jakarta Selatan: DPP

Tim Pokja SDKI DPP PPNI.(2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.

Jakarta Selatan: DPP

19