Document Number : Revision :

SubCont Internal 002/HCA/SCI/X/2021 0/0

FORMULIR IZIN & SAKIT Berlaku : Page 1 of 1
1 Nopember 2021
Tanggal Pengajuan : _______________________
NIP NAMA KARYAWAN JABATAN DEPARTEMENT PERUSAHAAN

Jenis izin *)

Sakit Lama Sakit : ____________ Hari Surat Dokter : Ada Tidak Ada

Izin : Datang Terlambat / Pulang Cepat Jam : _____________________

Meninggalkan pekerjaan dari jam : _____________ s/d ________________

Tidak Masuk kerja : ______________ Hari dari tanggal ___________________ s/d _____________________

Alasan / Keterangan :

Diajukan Menyetujui Mengetahui

Karyawan Atasan Langsung HC SC Internal Security

*) Beri tanda checklist (V) pada kotak pilihan **) coret yang tidak perlu
Note : - untuk izin tidak masuk kerja pengajuan izin H-1 , untuk ijin sakit mengisi form H+1, ijin tidak masuk kerja dan sakit tanpa surat dokter akan dipotong cuti tahunan
‘- Untuk ijin meninggalkan pekerjaan, disertakan tandatangan sekurity