SURAT KETERANGAN Tanggungan anak yang telah melebihi umur

21 tahun dan masih sekolah/kuliah, harap

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA dapat melampirkan surat keterangan
sekolah/kuliah

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ............................................. NIP : ...................................
2. Tempat / tanggal lahir : ............................................., .............................................
3. Jenis Kelamin : .............................................
4. A g a m a : .............................................
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat / Golongan : ............................................. (,,,,,,,,,,,,.. )
7. Jabatan struktural / fungsional : .............................................
8. Pada Instansi, Dep. / Lembaga : SMPN 12 Bandarlampung
9. Masa kerja golongan : …...... Tahun …....... Bulan Masa kerja tambahan : 7 Bulan Masa kerja
seluruhnya ......... Tahun ......... Bulan

10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok Rp. ....................
11. Alamat / tempat tinggal : .............................................
..............................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : ..........................................................................
...............................................................................................................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ....................................................................sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. .....................................................................sebulan
c. Kawin sah : ...........................................................................................................................................

No Nama Isteri / Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan
(umur)
1.

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 1 (Satu) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) , saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengambalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
 Mengetahui,
Kepala SMPN 12 Bandarlampung Bandar Lampung, .............................
Provinsi Lampung, Yang menerangkan

............................................... .....................................................
NIP. NIP.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan

No. Nama Status Tanggal Belum / Bersekolah Tidak mendapat :
Urut anak lahir pernah / Kuliah
(ak) / kawin pada 1. Bea Siswa Tanggal 1. Diangkat menurut
(at) / /Darma Siswa Nama Ayah Nama Ibu menikahn a. Putusan
(aa) 2. Ikatan dinas ya/diceraik Pengadilan Negeri
annya b. Hukum Adopsi
ayah/ibu bagi keturunan
Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

No. Nama Status Tanggal Belum / Bersekolah / Tidak Bekerja atau tidak Keterangan
Urut anak lahir pernah Kuliah pada mendapat : bekerja
(ak) / kawin 3. Bea
(at) / Siswa
(aa) /Darma
Siswa
4. Ikatan dinas
- - - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan

2. Hanya diisi jika akan dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan